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Etablissement de soins infirmiers qualifiés

(Centres de long séjour)

Par

Debra Bakerjian

, PhD, APRN, Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
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Les établissements de soins infirmiers qualifiés (également appelés maisons de soins infirmiers) sont autorisés et certifiés par chaque État selon les critères fédéraux Medicare. Les établissements de soins infirmiers fournissent généralement une large gamme de services de santé aux sujets de 65 ans (et aux jeunes handicapés, Revue synthétique des centres de long séjour). Les services comprennent

  • Soins infirmiers spécialisés (c'est-à-dire, soins prescrits par un médecin et qui ne peuvent être administrés que par une infirmière diplômée)

  • Services de rééducation (p. ex., kinésithérapie, orthophonie et ergothérapie)

  • Soins de la personne (c'est-à-dire, repas, assistance pour les soins personnels)

  • Services sociaux médicaux

  • Services pharmaceutiques

  • Services alimentaires appropriés aux besoins de chaque personne

Les centres de long séjour de soins infirmiers peuvent différer quant aux types de soins qu'ils fournissent. Plusieurs d'entre eux fournissent des soins post-aigu à court terme (y compris kinésithérapie, ergothérapie, kinésithérapie respiratoire et orthophonie intensives) après une blessure ou maladie (p. ex., fracture de hanche, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Les hôpitaux (y compris les hôpitaux ruraux avec lits médicaux) ou des établissements autonomes qui peuvent ou non être affiliés à un hôpital peuvent fonctionner en tant que maison de retraite. Presque tous les centres de soins infirmiers fournissent des services de soins de longue durée et nombre d'entre elles offrent également des services supplémentaires de ville (p. ex., soins de jour, soins de répit).

Le placement dans un centre de long séjour peut être inutile si les services de soins de longue durée en ville (p. ex., un logement indépendant pour les personnes âgées, conseil d'administration et les établissements de soins, de vie assistée, la vie des communautés de soins) sont disponibles, accessibles et abordables. Le placement dépend entièrement des soins infirmiers ou de soutien dont le patient a besoin et de la capacité de l'établissement spécifique, qui est très variable.

Le pourcentage de personnes en maison de retraite a diminué en partie parce que des établissements d'aide à la vie et les soins à domicile, qui dépendent fortement des soins informels, sont de plus en plus utilisés.

Environ 45% des individus de 65 ans passent un certain temps en maison retraite; parmi ceux-ci, 50% y restent 1 an, et une minorité y meurt. La probabilité de placement en centre de long séjour au cours de la vie d'une personne est étroitement liée à l'âge; pour les personnes âgées de 65 à 74 ans, la probabilité est de 17%, mais pour celles de > 85 ans, elle est de 60%.

Cependant, 2 fois plus de personnes âgées fonctionnellement dépendantes vivent chez elles que dans des centres longs séjour. Environ 25% de toutes les personnes âgées vivant à domicile n'ont pas de famille pour les prendre en charge. Une attention particulière portée à la santé et aux besoins en soins des personnes âgées vivant chez elles pourrait améliorer leur qualité de vie et leur longévité, tout en limitant les coûts en évitant l'institutionnalisation.

Tableau
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Revue synthétique des centres de long séjour

Facteur

Détails

Statistiques

Nombre de maisons certifiées

Environ 15 640 en 2014

Nombre de lits

Environ 1,66 millions en 2014

Taux d'occupation

82,4% en 2014

Nombre de résidents

Environ 1,4 millions en 2014

Frais mensuels moyens (varient de manière significative d'un État à l'autre)

7698 $ pour une chambre privée et 6844 $ pour une chambre semi-privée en 2016

Résidents (patients)

Conditions de la couverture Medicare

Doit avoir un besoin quotidien en soins infirmiers spécialisés ou d'une rééducation quotidienne

Doit être admis au centre de long séjour ou services de réadaptation dans les 30 jours après un séjour en hôpital d'une durée minimale de 3 jours

Facteurs de risque pour le placement en maison de retraite

Grand âge

Vit seul

Accès à l'eau difficile ou impossible

Immobilité

Déficience de l'état mental (p. ex., démence)

Incontinence

Manque de soutien informel ou social

Pauvreté

Sexe féminin

Bénéfices potentiels pour les résidents

Structure accrue

Opportunités de socialisation

Encouragement nutritionnel

Exercice et activités

Accès aux soins infirmiers

Aide à l'observance du protocole médicamenteux

Problèmes potentiels pour les résidents

Incapacité de quitter l'établissement

Visites rares

Plaintes qui peuvent ne pas être crues ou prises au sérieux parce que les résidents sont malades ou âgés

Abus, qui peuvent être subtils (p. ex., utiliser des médicaments et des moyens de contention physique inappropriés pour gérer les comportements perturbateurs) ou non subtils (p. ex., pincer, gifler, malmener)

Déclin des aptitudes fonctionnelles*

Dénutrition et perte de poids*

Ulcères de pression*

Incontinence*

Constipation*

Infections*

Dépression*

Polymédication*

Établissement

Caractéristiques nécessaires pour obtenir le remboursement de Medicare

Une infirmière diplômée sur le site 24 h/jour

Une infirmière auxiliaire diplômée

Un assistant social à temps plein si l'établissement a > 120 lits

Un directeur médical et administrateur diplômé de la maison de retraite

Un thérapeute qualifié pour les programmes de loisirs

Un thérapeute de réadaptation

Un diététicien

Des médecins, pharmaciens, dentistes et services pastoraux doivent être disponibles autant que de besoin, mais non requis sur site

Services complémentaires possibles

Services médicaux spécialisés (p. ex., ophtalmologique, otolaryngologique, neurologique psychiatrique psychologique), ce qui peut nécessiter le transport des patients vers d'autres établissements

Thérapie IV

Nutrition entérale par tube d'alimentation

Traitement à long terme par O2 ou ventilateur

Unité spéciale de soins (p. ex., chez les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer)

Événements récréatifs programmés pour des groupes

Choix d'activités de loisirs pour les patients, en particulier ceux ayant une déficience cognitive ou alités

Services personnels (p. ex., coiffure, maquillage), habituellement payés par le patient sur ses fonds personnels

*Ces problèmes, qui souvent apparaissent ou s'aggravent parmi les résidents de maison de retraite, peuvent parfois être évités grâce à des soins attentifs.

Les unités de soins spéciaux doivent préciser les programmes et les critères d'admission, former le personnel spécifiquement pour l'unité, répondre aux normes réglementaires et aux exigences de remboursement, et avoir un espace pour les exercices physiques qui soit identifiable ou discret.

D'après des données de Centers for Medicare and Medicaid Services: Nursing Home Data Compendium 2015 and Administration on Aging: Costs of Care. US Department of Health and Human Services, 2017. Consulté 2/5/18.

Supervision des soins

Les médecins doivent remplir le formulaire de première admission d'un résident en centre de long séjour. Ensuite, ils peuvent déléguer le suivi de routine des résidents à une infirmière ou à l'assistant du médecin, qui alternent les visites des résidents avec le médecin. Les visites doivent être effectuées aussi souvent que médicalement nécessaire, mais pas moins de tous les 30 jours pendant les premiers 90 jours et au moins 1 fois tous les 60 jours par la suite. Dans le cas des patients en soins de longue durée, les infirmières peuvent fournir des soins aux résidents (patients) si l'Etat permet une pratique indépendante.

Au cours des consultations de routine, les patients doivent être examinés, le statut médicamenteux évalué, et les examens de laboratoire ordonnés au besoin. Les résultats doivent être documentés dans le dossier du malade afin de maintenir informés les autres membres du personnel. Certains médecins, infirmières et assistantes des médecins limitent leur activité aux centres de long séjour. Ils sont disponibles pour participer aux activités de l'équipe et pour consultation par d'autres membres du personnel, ainsi que pour promouvoir de meilleurs soins que ceux administrés lors de visites hâtives tous les deux mois. Certaines infirmières praticiennes et médecins collaborent pour gérer les troubles des patients. En administrant des antibiotiques, en assurant une surveillance des perfusions IV, des équipements d'aspiration, et parfois des ventilateurs, les infirmières permettent d'éviter aux patients d'être hospitalisés. Certains médecins travaillent en étroite collaboration avec un assistant médical pour fournir des soins similaires.

Détecter et prévenir la violence est aussi une fonction des médecins, infirmières et autres professionnels de santé. Tous les praticiens impliqués dans les soins des personnes âgées doivent être familiers des signes d'abus ou de négligence et être prêt à intervenir si une maltraitance est suspectée. Un système de contrôle public existe et les centres de long séjour peuvent être audités par les agences réglementaires.

Les gouvernements des états et fédéraux des États-Unis sont légalement responsables de s'assurer que l'établissement fournit de bonnes prestations de soins; les inspecteurs évaluent la performance d'un établissement et doivent détecter les lacunes par des mesures de surveillance des résultats, en observant les soins, en interrogeant les patients et les membres du personnel et en examinant les dossiers cliniques.

Hospitalisation

Lorsque l'hospitalisation devient nécessaire et si cela est possible, le médecin qui s'occupe du patient dans le centre de long séjour doit contacter le médecin traitant pour que le patient soit hospitalisé. Cependant, l'hospitalisation est évitée autant que possible du fait de ses risques.

Lorsque les patients sont hospitalisés leurs dossiers médicaux, ainsi que leurs directives anticipées et leurs Medical (or Physician) Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST ou POLST) forms), doivent les accompagner. Un appel téléphonique de la maison de retraite vers un hôpital est utile afin d'expliquer le diagnostic et la raison du transfert et d'expliquer l'état fonctionnel et mental, les médicaments et directives anticipées. De même, lorsque les patients retournent à la maison de retraite après l'hôpital, une infirmière de l'hôpital doit appeler une infirmière de la maison de retraite. De nombreuses maisons de retraite utilisent un formulaire SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation [Situation, Contexte, Évaluation, Recommandation]) lors de tous les transferts afin de s'assurer que les informations pertinentes sont fournies à l'hôpital (voir la boîte à outils SBAR à Institute for Healthcare Improvement).

Coûts

Les soins en maison de retraite médicalisée sont coûteux, en moyenne plus de $ 100 000 par an en 2016. Aux États-Unis, les soins en maison de retraite médicalisée ont coûté 21 milliards de dollars en 1980 et 70 milliards en 2000, 121,9 milliards en 2005 et > 157 milliards en 2015. Les gouvernements fédéral et d'Etat paient presque 75% du coût par l'intermédiaire de Medicare, de Medicaid, et de l'U.S. Department of Veterans Affairs (VA).

Problèmes liés au remboursement

Les critiques suggèrent ce qui suit:

  • Le taux de remboursement peut être trop faible, limitant l'accès des patients à la réadaptation et aux services qui améliorent la qualité de vie, en particulier chez les patients qui présentent une démence.

  • Les incitations financières pour prodiguer des soins curatifs et de réhabilitation chez des patients dont les fonctions sont limitées peuvent être insuffisantes.

  • Les centres de long séjour peuvent être incités à encourager la dépendance ou à maintenir la nécessité de soins de haut niveau afin que le remboursement soit maximisé.

Le placement en centre de long séjour

Les préférences du patient et les besoins peuvent être déterminés plus efficacement grâce à une évaluation gériatrique globale, y compris l'identification et l'évaluation de tous les troubles et l'évaluation de la capacité fonctionnelle du patient. Les troubles invalidants ou pénibles, le plus souvent une démence, une incontinence et une immobilité, peuvent déclencher un placement en centre de long séjour. Cependant, une amélioration même modeste d'un trouble peut éviter le placement en centre de long séjour ( Les stratégies visant à éviter le placement en centre de long séjour). Les sujets âgés sont les principaux utilisateurs des services de soins de longue durée et comprennent (1):

  • 85% des résidents des centres de long séjour

  • 95% des patients en soins palliatifs

  • 93% des soins en établissement de soins

  • 82% des patients hospitalisation à domicile

  • 64% des patients en service de jour pour adultes

Tableau
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Les stratégies visant à éviter le placement en centre de long séjour

Problème

Solutions possibles

Incontinence urinaire

Traiter la cause peut permettre aux patients de rester à la maison. La miction temporisée peut également être utile.

Démence

Les membres de la famille ou autres personnels soignants peuvent être formés aux stratégies visant à gérer les comportements de frustration ou d'agressivité. Par exemple, l'utilisation de dispositifs de surveillance, achetés ou loués, peut faciliter la prise en charge de comportements tels que les errances nocturnes.

Déficience fonctionnelle

Les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes et les infirmières à domicile peuvent

  • Évaluer les patients à domicile

  • Déterminer si le placement en centre de long séjour ou dans un autre établissement d'aide à la vie est nécessaire

  • Suggérer des activités qui peuvent aider les patients à mieux se porter

  • Apprendre aux patients à utiliser des dispositifs adaptatifs

  • Encourager l'exercice

Des équipements médicaux durables, si nécessaires, peuvent être fournis.

Besoin de soins spécifiques et détaillés

Les services de soutien et de répit peuvent éviter aux membres de la famille ou au personnel soignant de s'aigrir ou de s'épuiser.

Les médecins peuvent aider par l'écoute lorsque le personnel soignant discute de leurs fardeaux et en leur fournissant des informations sur les groupes de soutien communautaire et la prestation de soins sur les options de soins de répit payés.

Sélection

Les services proposés et la qualité des maisons de retraite sont variables. Certains États des États-Unis fixent des ratios minimum infirmière-patients qui sont plus rigoureux que les exigences fédérales; le ratio pour les autres membres du personnel par patient varie considérablement.

Les médecins, les infirmières et les assistants médicaux doivent aider les familles à choisir une maison de retraite qui associe les besoins du patient aux services du centre de long séjour. Les médecins doivent envisager ce qui suit:

  • Quel modèle de pratique clinique le centre de long séjour utilise (p. ex., un médecin privé, un grand réseau de praticiens de médecine générale qui visitent systématiquement un ensemble de maisons de retraite)

  • Quels hôpitaux ont des accords de transfert avec la maison de retraite

  • Quels services thérapeutiques spéciaux, soins palliatifs et autres services sont disponibles

  • Les membres du personnel sont-ils employés à temps plein ou à temps partiel

  • En quoi consiste la couverture médicale du patient, en particulier s'agit-il d'un programme de capitation de Medicare, qui couvre certains soins médicaux continus mais ne couvre pas les soins de garde de longue durée

  • Quels services sont disponibles dans l'institution (p. ex., physiothérapie, ergothérapie et orthophonie)?

Référence

  • 1. Center for Disease Control and Prevention: Long-term care providers and services users in the United States: Data from the National Study of Long-Term Care Providers, 2013–2014. Vital and Health Statistics, 2017.

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