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Examen médical d'une victime d'un viol

Par

Erin G. Clifton

, PhD, Department of Psychiatry, University of Michigan

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Bien que les définitions légales et médicales varient, le viol est généralement défini comme une forme de pénétration orale, anale ou vaginale pratiquée sous la menace ou de force, sur une personne non consentante ou qui est incapable (en raison d'un handicap cognitif ou physique ou d'une intoxication). Une telle pénétration, qu'elle soit voulue ou non, est considérée comme un viol si les victimes ont un âge inférieur à celui du consentement.

Typiquement, le viol est une expression de sentiments agressifs, de colère ou d'un besoin de puissance; psychologiquement, il est plus violent que sexuel. On observe des lésions génitales dans environ 50% des viols sur des femmes.

Une agression sexuelle ou tout autre contact sexuel sous la contrainte est un viol, y compris dans le cas de séduction d'enfants auxquels on propose de l'affection ou des cadeaux en contrepartie; sont également compris dans la définition les attouchements, baisers, embrassades, ou exposition des organes génitaux.

Le viol et l'agression sexuelle, dont ceux sur les enfants, sont fréquents; on estime la prévalence sur une vie pour les adultes et les enfants de 2 à 30% mais est plutôt d'environ 15 à 20%. Cependant, la prévalence réelle pourrait être supérieure parce que les viols et les agressions sexuelles, souvent, ne sont si rapportés ni dénoncés.

Les femmes sont violées et sexuellement agressées plus souvent que les hommes. Le viol sur les hommes est souvent commis par un autre homme et se produit souvent en prison. L'homme victime de viol est plus susceptible de subir des lésions physiques que la femme et de ne pas dénoncer les faits; il est fréquent que plusieurs agresseurs soient impliqués.

Symptomatologie

Le viol peut provoquer les lésions suivantes:

La plupart des lésions physiques sont relativement mineures, mais certaines lacérations de la partie supérieure du vagin sont graves. Des lésions supplémentaires peuvent être observées lorsque la victime est frappée, poussée, poignardée ou victime d'un tir d'arme à feu. Des données récentes indiquent qu'une expérience de vie de viol est également en cause dans des problèmes de santé physique à long terme; par exemple, le risque de développer un asthme, un syndrome du côlon irritable, des céphalées fréquentes ou une douleur chronique est plus élevé chez les victimes de viol que chez les personnes qui ne sont pas victimes de viol [2]).

Les symptômes psychologiques du viol sont potentiellement les plus importants. À court terme, la plupart des victimes souffrent de peurs, de cauchemars, de troubles du sommeil, de colère, de honte, de culpabilité ou d'une association de ces troubles. Elles peuvent être incapables de se souvenir de parties importantes de l'événement (amnésie dissociative, un symptôme de trouble de stress aigu ou de trouble de stress post-traumatique.

Immédiatement après un viol, la victime peut être atteinte de logorrhée, de tension, de pleurs et de tremblements suite à l'état de choc et d'incrédulité sur ce qu'elle vient de subir; elle peut être impassible, immobile et souriante. Ces dernières réactions indiquent rarement l'absence de traumatisme; elles reflètent plutôt des réactions d'évitement, d'épuisement physique ou un mécanisme d'adaptation des émotions. La colère peut être reportée sur le personnel hospitalier ou les membres de la famille.

Pour que le trouble de stress aigu soit diagnostiqué, les symptômes doivent être présents pendant 3 jours à 1 mois après le viol.

Les amis, les membres de la famille et les responsables peuvent réagir souvent en jugeant, en tournant les faits en dérision ou d'autre façon négative. De telles réactions peuvent retarder le rétablissement.

Finalement, la plupart des patientes guérissent; cependant, les effets à long terme du viol peuvent comprendre un trouble de stress post-traumatique, en particulier chez la femme. Le trouble de stress post-traumatique est un trouble lié au traumatisme; les symptômes du trouble de stress post-traumatique comprennent

  • Le fait de ré-éprouver le traumatisme (p. ex., flashbacks, pensées ou images dérangeantes et intrusives)

  • Évitement (p. ex., de situations, de pensées et de sentiments liés à un traumatisme)

  • Effets négatifs sur la cognition et l'humeur (p. ex., reproche persistant et déformé de soi ou des autres, incapacité à éprouver des émotions positives)

  • Éveil et réactivité altérés (p. ex., troubles du sommeil, irritabilité, problèmes de concentration)

Pour que le trouble de stress post-traumatique soit diagnostiqué, les symptômes doivent durer > 1 mois, il ne doit pas être attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou d'un trouble médical, et il doit perturber considérablement le fonctionnement social et professionnel. Les patients qui ont un trouble de stress post-traumatique ont souvent également une dépression et/ou d'autres troubles psychologiques (p. ex., trouble d'utilisation de substances).

Références pour la symptomatologie

  • 1. Holmes MM, Resnick HS, Kilpatrick DG, et al: Rape-related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. Am J Obstet Gynecol 175 (2):320–324; discussion 324–325, 1996.

  • 2. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 23:886260519900335, 2020. doi: 10.1177/0886260519900335. [Epub ahead of print].

Bilan

Les objectifs du bilan après un viol sont les suivants

  • Le bilan et le traitement médical des blessures, le traitement et la prévention de la grossesse et des maladies sexuellement transmissibles

  • La collecte des preuves médico-légales

  • L'évaluation psychologique

  • Recommandation d'intervention de crise et de soutien psychologique

Lorsque la victime consulte avant le bilan médical, il lui est demandé de ne pas jeter ses vêtements ou de ne pas se changer, de ne pas se laver, de ne pas faire d'irrigation vaginale, de ne pas se brosser les dents, se couper les ongles ou de ne pas faire de bain de bouche car cela pourrait détruire des preuves.

Chaque fois que cela est possible, toutes les victimes de viols sont adressées à des centres spécialisés, souvent situés dans des services d'urgence hospitaliers; ces centres ont des praticiens spécialement formés (p. ex., des infirmières examinatrices spécialisées en violences sexuelles [SANE]). Certaines régions des États-Unis disposent d'une équipe d'intervention en cas d'agression sexuelle (sexual assault response team, SART), qui comprend des membres des services de santé, de médecine légale, du centre local d'aide aux victimes de viol, de l'application de la loi et du bureau du procureur. Les bénéfices d'un bilan après un viol sont expliqués à la victime, mais celle-ci est libre d'accepter ou de refuser cet examen. La police est informée si la victime l'accepte. La plupart des victimes sont très traumatisées et leur prise en charge exige de la sensibilité, de l'empathie et de la compassion. Les patientes peuvent se sentir plus à l'aise avec un médecin du même sexe; toutes les patientes doivent être interrogées sur leur préférence avant l'examen. Un membre du personnel de sexe féminin doit accompagner tous les hommes examinant des femmes. On fournit à la victime un endroit tranquille et privatif.

Un formulaire (parfois intégré dans un kit pour viols) est rempli afin de consigner les preuves médicolégales et les résultats médicaux (éléments caractéristiques d'un formulaire, voir tableau Examen type en cas de présomption de viol); il doit être adapté aux besoins locaux. Il est possible que le dossier médical soit utilisé lors du jugement. Les résultats doivent donc être écrits de manière lisible et dans un vocabulaire non technique qui puisse être compris par les magistrats.

Tableau
icon

Examen type en cas de présomption de viol

Catégorie

Détails

Informations générales

Données démographiques de la victime

Nom, adresse et numéro de téléphone du tuteur, si la victime est mineure

Nom de l'officier de police, numéro d'insigne et de service

Date, heure et lieu de l'examen

Anamnèse

Circonstances de l'agression, y compris

  • Date, heure et lieu (connus de la victime?)

  • Informations sur les agresseurs (le numéro, nom s'il est connu, description)

  • Utilisation de contentions physiques ou d'une arme

  • Type de contact sexuel (vaginal, oral, rectal; utilisation du préservatif?)

  • Types de blessures extragénitales observées

  • Survenue d'une hémorragie (victime ou agresseur)

  • Survenue et emplacement de l'éjaculation par l'agresseur

Activités de la patiente après l'agression, telles que

  • Irrigations vaginales ou bain

  • Utilisation d'un tampon ou une serviette hygiénique

  • Miction ou défécation

  • Changement des vêtements

  • Manger ou boire

  • Utilisation du dentifrice, de lavements de bouche, lavements ou de médicaments

Dernière période menstruelle

Date et heure du dernier rapport sexuel éventuel, si récent

Antécédents contraceptifs (p. ex., contraceptifs oraux, dispositif intra-utérin)

Examen clinique

Traumatisme général (extragénital) de toute région du corps

Traumatisme génital périnéal, de l'hymen, de la vulve, du vagin, du col utérin et de l'anus

Présence de matières étrangères sur le corps (p. ex., tâches, poils, poussière, brindilles)

Examen à la lampe de Wood ou colposcopie si disponible

Recueil des données

État des vêtements (p. ex., lésés, tachés, matériel étranger adhérant)

Petits prélèvements de vêtements, dont un prélèvement non taché, donnés à la police ou au laboratoire

Échantillons de poils, y compris collés sur la victime ou ses vêtements, poils pubiens porteurs de sperme et prélèvement de poils pubiens et de poils de la victime (au moins 10 de chaque pour comparaison)

Prélèvement de sperme sur le col de l'utérus, le vagin, le rectum, la bouche et les cuisses

Échantillon de sang de la victime

Échantillons de sang séché de l'agresseur prélevés sur le corps et les vêtements de la victime

Urine

Salive

Frottis de muqueuse buccale

Rognures et fragments d'ongles

Autres prélèvements, selon les données de l'anamnèse ou de l'examen clinique

Examens complémentaires

Phosphatase acide pour détecter la présence de spermatozoïdes*

Suspension dans du sérum physiologique dans le vagin† (pour la motilité des spermatozoïdes)

Analyse du sperme et de la morphologie des spermatozoïdes et présence de substances des groupes sanguins A B, H‡

Dépistage sérologique de la syphilis chez la victime§

Dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles chez la victime§

Détermination du groupe sanguin (en utilisant le sang de la victime et des prélèvements de sang séché de l'agresseur)

Analyses d'urine, avec dépistage des drogues || et tests de grossesse

Autres tests, comme indiqué par l'anamnèse ou l'examen clinique

Traitement, adressage, commentaires cliniques du médecin

Spécifier

Témoin de l'examen

Signature

Destruction des éléments de preuves

Nom de la personne qui a délivré l'élément de preuve et la personne qui l'a reçu

Date et heure de la livraison et du reçu

*Ce test est particulièrement utile si l'agresseur a subi une vasectomie, est oligospermique ou a utilisé un préservatif, qui peut entraîner l'absence de spermatozoïdes. Si le test ne peut être effectué immédiatement, un prélèvement doit être placé dans un congélateur.

†Ce test doit être réalisé par le médecin qui effectue l'examen si l'examen est effectué dans les temps permettant de détecter des spermatozoïdes mobiles.

‡Dans 80% des cas, les déterminants du groupe sanguin sont retrouvés dans le sperme.

§Ce test n'est pas recommandé par les autorités parce que des preuves de maladies sexuellement transmissibles préexistantes peuvent être utilisées pour discréditer la victime au tribunal.

||De nombreux experts recommandent de ne pas inclure de commentaire ou de tests concernant la présence d'alcool ou de drogue car cela peut décrédibiliser la victime devant un tribunal.

Anamnèse et examen clinique

Avant le début de l'examen, il est souhaitable de demander l'autorisation de la victime. Relater les événements effraie ou embarrasse souvent la victime. L'examinateur doit donc se montrer rassurant, empathique et sans a priori, sans presser la victime. L'intimité doit être respectée. L'examinateur recherche des détails spécifiques, dont

  • Le type de douleurs ressenties (en particulier dans la bouche, les seins, le vagin et le rectum)

  • Tout saignement ou écorchures de la victime ou de l'agresseur (pour évaluer le risque de transmission du VIH et de l'hépatite)

  • La description de l'agression (p. ex., quels orifices ont été pénétrés, l'éjaculation a-t-elle eu lieu ou un préservatif a-t-il été utilisé)

  • Le recours de l'agresseur, à des menaces, à des armes et à des comportements violents

  • La description de l'agresseur

De nombreux formulaires de viol comprennent la totalité ou la plupart de ces questions (voir tableau Examen type en cas de présomption de viol). La victime doit être informée de la finalité de ces questions (p. ex., les informations sur l'utilisation de contraceptifs permettent de déterminer le risque de grossesse après un viol; les informations sur le rapport sexuel précédent permettent de déterminer la validité de la recherche de spermatozoïdes).

L'examen doit être expliqué étape par étape durant son déroulement. Les résultats doivent être inventoriés avec la victime. Lorsque cela est possible, des photos des blessures éventuelles sont prises. La bouche, les seins, les organes génitaux et le rectum sont examinés minutieusement. Les petites lèvres et la partie postérieure du vagin sont les régions les plus fréquemment atteintes. Un examen à la lampe de Wood peut détecter du sperme ou des corps étranges sur la peau. La colposcopie est particulièrement utile pour les blessures discrètes des organes génitaux. Certains colposcopes sont équipés d'une caméra, permettant la détection et la photographie des blessures possibles simultanément. L'utilisation du bleu de toluidine pour mettre en évidence les blessures est accepté ou non comme preuve selon les juridictions.

Examens complémentaires et recueil des preuves

Les tests standards comprennent un test de grossesse et des tests sérologiques de la syphilis, de l'hépatite B et du VIH; s'ils sont effectués à quelques heures du viol, ces tests peuvent apporter des informations sur les grossesses ou les infections existant avant le viol mais pas sur celles résultant du viol. Tout écoulement vaginal est examiné pour exclure une vaginite trichomonale et bactérienne; des prélèvements au niveau de chaque orifice pénétré (vaginal, oral ou rectal) sont prélevés pour des examens de recherche des gonocoques et des Chlamydiae. Si la victime ne se souvient plus des événements ayant suivi ou précédé le viol, un dépistage du flunitrazépam (drogue du viol) et du gammahydroxybutyrate doit être évoqué. Le test de recherche de drogues et d'alcool est controversé parce que la preuve de l'intoxication peut être utilisée pour discréditer la victime.

Les tests de suivi pour les éléments suivants sont effectués:

  • À 6 semaines: gonorrhée, chlamydiose, infection à papillomavirus humain (initialement en utilisant un prélèvement cervical d'un test de Papanicolaou), syphilis et hépatite

  • À 90 jours: infection par le VIH

  • A 6 mois: syphilis, hépatite et infection par le VIH

Cependant, les tests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles sont controversés parce que des preuves de maladies sexuellement transmissibles préexistantes peuvent être utilisées pour discréditer la victime au tribunal.

Si le vagin a été pénétré et que le test de grossesse est négatif à la première consultation, le test est répété au cours des 2 semaines qui suivent.

Une victime avec des lésions de la partie supérieure du vagin, en particulier chez la petite fille, peut nécessiter une laparoscopie pour établir la profondeur des blessures.

Des éléments pouvant fournir une preuve de viol sont recueillies (voir tableau Examen type en cas de présomption de viol); ils comprennent généralement les suivants

  • Vêtements

  • Frottis de la muqueuse buccale, vaginale et rectale

  • Prélèvements peignés de cuir chevelu et de poils pubiens ainsi que des prélèvements de contrôle (de la patiente)

  • Rognures et fragments d'ongles

  • Prélèvements de sang et de salive

  • Si disponible, de sperme

De nombreux kits de prélèvement de preuves sont disponibles sur le marché, certains États des États-Unis recommandent des tests spécifiques. Les preuves sont souvent absentes ou peu concluantes après une douche, un changement de vêtements, ou des activités qui impliquent les sites de pénétration, telles que les irrigations vaginales. Les preuves s'affaiblissent ou disparaissent au fil du temps, en particulier après > 36 h; cependant, suivant la juridiction, les preuves peuvent être recueillies jusqu'à 7 jours après le viol.

Une chaîne de protection des scellés, les preuves étant en possession de personnes identifiées à tout moment, doit être établie. Ainsi, les preuves sont placées dans des emballages individuels, qui sont marqués, datés, scellés et conservés jusqu'à ce qu'ils soient transférés à d'autres personnes (en général autorités judiciaires ou personnels de laboratoire), qui signent un reçu. Dans certaines juridictions, des prélèvements pour des tests ADN pour identifier l'agresseur sont recueillis.

Les médecins doivent encourager les patients à demander de l'aide pour gérer les effets de leur traumatisme et restaurer leur capacité de fonctionnement (intervention de crise) et rechercher un soutien psychologique.

Traitement

  • Soutien et/ou intervention psychologique de crise

  • Prophylaxie des maladies sexuellement transmissibles

  • Tests pour l'hépatite B, l'hépatite C et l'infection par le VIH

  • Si indiqué, prophylaxie de l'hépatite B et de l'infection par le VIH

  • Éventuellement contraception d'urgence

Après l'évaluation, on fournit à la victime le moyen de se laver, de changer de vêtements, de se rincer la bouche, et d'uriner ou de déféquer si nécessaire. Une équipe locale spécialiste du viol peut adresser à des services de soutien médical, psychologique et juridique.

La plupart des blessures physiques sont mineures et sont traitées de manière conservatrice. Les déchirures vaginales peuvent nécessiter une réparation chirurgicale.

Aide psychologique

Parfois, les examinateurs adoptent des mesures relevant du bon sens (p. ex., soutien psychologique, soutien général, attitude non critique) afin de soulager les forts sentiments de culpabilité ou d'anxiété. Les effets psychologiques et sociaux éventuels du viol sont expliqués à la victime, qui est dirigée vers un spécialiste des situations de viols. Le retentissement psychologique ne peut pas toujours être mesuré dans son intégralité au premier examen clinique, des consultations de suivi doivent être programmées toutes les 2 semaines. Les effets psychologiques graves (p. ex., flash-backs persistants, troubles importants du sommeil, peur entraînant un repliement sur soi important) ou les effets psychologiques toujours présents aux consultations de suivi justifient un suivi psychiatrique ou psychologique.

Les membres de la famille et les amis peuvent fournir un soutien vital (p. ex., des encouragements doux, des rappels que le viol n'était pas de leur faute), mais ils peuvent avoir besoin de l'aide de spécialistes afin de maîtriser leurs propres réactions négatives.

Le trouble de stress post-traumatique peut être traité efficacement psychosociologiquement et pharmacologiquement ([XRef]).

Prévention des infections

La prophylaxie empirique de routine des MST comprend les traitements suivants

  • Ceftriaxone 125 mg IM en dose unique (pour la gonorrhée)

  • Métronidazole 2 g par voie orale en une dose unique (pour la trichomonase et la vaginose bactérienne)

  • Soit de la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours ou de l'azithromycine 1 g par voie orale une fois (pour infection à chlamydia)

  • Comme alternative, l'azithromycine 2 g par voie orale (couvrant la gonococcie et les infections chlamydiennes) avec du métronidazole 2 g par voie orale, tous deux en dose unique.

Dans le cas de l'hépatite B, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande une vaccination à moins que la victime ait déjà été vaccinée et puisse documenter son immunité. Le vaccin est répété 1 et 6 mois après l'injection de la 1ère dose. Les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) ne sont pas administrées.

La prophylaxie post-exposition empirique contre l'infection par le VIH est controversée. La plupart des experts recommandent une prophylaxie; cependant, il faut informer la patiente qu'en moyenne, le risque d'infection par le VIH après un viol par un agresseur inconnu n'est que d'environ 0,2%. Le risque peut être plus élevé en présence de l'un des éléments suivants:

  • Pénétration anale

  • Saignements (agresseur ou victime)

  • Viol d'un homme par un homme

  • Viol commis par plusieurs assaillants (p. ex., victimes de sexe masculin dans les prisons)

  • Viol dans les régions à grande prévalence de l'infection par le VIH

La prophylaxie de l'infection par le VIH est au maximum de son efficacité lorsqu'il est initié < 4 h après la pénétration et ne doit pas être administré après > 72 h. Habituellement, une association à dose fixe de zidovudine (ZDV) 300 mg et lamivudine (3TC) 150 mg est administrée 2 fois/jour pendant 4 semaines si l'exposition est à faible risque. Si le risque est plus élevé, un inhibiteur protéasique est ajouté.

Prévention de la grossesse

Une contraception d'urgence doit être proposée à toutes les femmes qui ont un test de grossesse négatif. Habituellement, les contraceptifs oraux sont utilisés; > 72 h après le viol, ceux-ci ont beaucoup moins de chances d'être efficaces. Un anti-émétique peut être administré en cas de nausées. Un dispositif intra-utérin peut être efficace lorsqu'utilisé jusqu'à 10 jours après le viol.

Si la grossesse résulte d'un viol, l'attitude de la patiente vis-à-vis de la grossesse et de l'avortement doit être déterminée et, le cas échéant, l'éventualité d'une interruption volontaire de grossesse doit être discutée.

Points clés

  • Typiquement, le viol est une expression de sentiments agressifs, de colère ou d'un besoin de puissance; psychologiquement, il est plus violent que sexuel.

  • On observe des lésions génitales dans environ 50% des viols sur des femmes; les hommes violés sont plus susceptibles que les femmes d'être blessés physiquement.

  • À court terme, la plupart des victimes souffrent de peurs, de cauchemars, de troubles du sommeil, de colère, de honte, et d'autres symptômes psychologiques; bien que la plupart des patients finissent par guérir; certains développent un état de stress post-traumatique.

  • Expliquer l'intérêt d'une évaluation du viol, à laquelle la patiente peut consentir ou qu'elle peut refuser; demander l'autorisation à la patiente avant de commencer l'examen et expliquer ce que chaque étape implique et pourquoi elle est effectuée.

  • Rechercher des blessures, faire un test de grossesse et pour les maladies sexuellement transmissibles, rassembler des éléments qui peuvent fournir une preuve de viol (p. ex., frottis de la muqueuse buccale, vaginale et rectale) et maintenir la chaîne de confidentialité et de sécurité des données.

  • Apporter un soutien psychologique à la patiente et à la famille de la patiente, effectuer une prophylaxie contre les maladies sexuellement transmissibles et prescrire une contraception d'urgence.

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