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Revue générale des soins gériatriques

Par

Debra Bakerjian

, PhD, APRN,

  • Clinical Professor
  • Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Dernière révision totale juil. 2020| Dernière modification du contenu juil. 2020
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Tous les 4 ans, l'US Department of Health and Human Services (HHS) met à jour son plan stratégique et définit sa mission et ses objectifs. Le plan stratégique HHS actuel (2018-2022) comprend les 5 objectifs stratégiques suivants (1):

  • Objectif stratégique 1: réformer, renforcer et moderniser le système de santé national

  • Objectif stratégique 2: protéger la santé des Américains où ils vivent, apprennent, travaillent et jouent

  • Objectif stratégique 3: renforcer le bien-être économique et social des Américains tout au long de la vie

  • Objectif stratégique 4: favoriser des progrès solides et durables des sciences

  • Objectif stratégique 5: promouvoir une gestion et une intendance efficaces

Le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) établit ensuite leurs objectifs stratégiques qui fixent leur programme de qualité pour les 5 à 10 années à venir. La stratégie de qualité actuelle du Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) comprend 3 objectifs (améliorer les soins, des personnes et des communautés en bonne santé et des dépenses plus intelligentes). Le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) a établi les 6 priorités suivantes pour améliorer la qualité des soins délivrés dans le système de santé américain (2):

  • Rendre les soins plus sûrs

  • Renforcer l'engagement de la personne et de la famille

  • Promouvoir une communication et une coordination efficaces des soins

  • Promouvoir une prévention et un traitement efficaces

  • Travailler avec les communautés pour promouvoir les meilleures pratiques de vie saine

  • Rendre les soins abordables

Les praticiens qui prodiguent des soins aux sujets âgés doivent être conscients de ces objectifs et les intégrer dans leur approche des soins gériatriques. L'objectif principal est d'améliorer le ressenti du patient et de fournir des soins de haute qualité et sûrs à moindre coût. S'engager avec les patients et les familles pour devenir des partenaires dans les soins conduit à des soins centrés sur la personne plus significatifs et à des plans de prévention et de traitement plus efficaces avec de meilleurs résultats. Les praticiens doivent coordonner les soins entre les différents établissements de soins qui traitent les patients et communiquer efficacement avec les autres praticiens, ainsi qu'avec les patients et leurs familles. En outre, les gériatres doivent travailler avec les communautés pour créer et mettre en œuvre les meilleures pratiques qui intègrent des stratégies de prévention permettant de maintenir les patients et les populations en meilleure santé. Enfin, les professionnels de santé, les universitaires et les chercheurs doivent travailler avec les responsables politiques pour rendre les soins de santé plus abordables.

En raison des polypathologies chroniques et des difficultés sociales, cognitives ou fonctionnelles que présentent les personnes âgées, ces dernières sont de très grosses consommatrices de ressources dans le système de soins.

  • Les ≥ 65 ans ont le taux le plus élevé de séjours à l'hôpital parmi les patients hospitalisés, plus de 2,5 fois plus que ceux de 45 à 64 ans (3).

  • L'assurance-maladie a progressivement augmenté sa part de prise en charge du coût des séjours en hospitalisation hors maternité et en néonatologie à 25,1% chez les sujets de 45 à 64 ans et à 97% chez les sujets de 65 ans et plus (3).

  • Les sujets de 65 ans et plus sont ceux qui ont le plus recours par habitant aux services d'urgence (538,3 consultations pour 1000 habitants) (4).

  • La moitié des bénéficiaires traditionnels de Medicare âgés de 65 ans ou plus consacraient 14% ou plus de leur revenu total aux soins de santé directs, et plus encore pour les sujets de plus de 85 ans (5).

  • 88% des sujets âgés prennent au moins un médicament d'ordonnance et 36% prennent au moins 5 médicaments d'ordonnance (6).

En raison de leurs multiples maladies chroniques, les adultes âgés sont susceptibles de voir plusieurs praticiens et de se déplacer d'un établissement de soins à un autre. Délivrer des soins cohérents et intégrés dans les établissements de soins spécifiques, parfois appelés continuité de soins, est ainsi particulièrement important chez les patients âgés. La communication entre les médecins généralistes, les spécialistes, les autres professionnels de santé et les patients et les membres de leur famille, en particulier lorsque le patient est transféré d'un endroit à un autre, est essentielle pour s'assurer que les soins seront appropriés dans tous les contextes. Les dossiers de santé électroniques peuvent faciliter la communication.

Références

En milieu médicalisé

Avant qu'un diagnostic de glaucome à pression normale puisse être établi, les facteurs suivants doivent être exclus:

  • Au cabinet du médecin: les causes les plus fréquentes de consultation sont pour des diagnostics banals et la prise en charge de problèmes chroniques et aigus, pour la promotion de la santé et la prévention des maladies et des bilans pré- ou post-opératoires. Medicare paie pour une visite annuelle de bien-être pour les personnes âgées inscrites à Medicare Partie B pendant plus de 12 mois (voir Medicare Coverage pour les limites et exceptions). La visite annuelle se concentre sur l'identification des domaines à risque, la prévention de la maladie et du handicap, le dépistage des troubles cognitifs et la création d'un plan de prévention.

  • Au domicile du patient: l'aide à domicile est le plus souvent utilisée à la sortie de l'hôpital. Cependant, l'hospitalisation n'est pas un préalable obligatoire. En outre, un nombre restreint mais croissant de soignants dispense des soins pour des problèmes aigus et chroniques et parfois de fin de vie au domicile du patient. Un modèle appelé Independence at Home (Indépendance à la maison) fournit des soins aux personnes qui ont des limitations fonctionnelles importantes et de multiples maladies chroniques. Les soins sont prodigués par des équipes composées de médecins, d'infirmières, de pharmaciens et de travailleurs sociaux. Ce modèle a permis des économies significatives dans le programme Medicare et une grande satisfaction des patients et des soignants.

  • En établissements de soins de long séjour: ces établissements comprennent les établissements médicalisés, les établissements de vie assistée, les maisons de retraite, et les maisons de retraite médicalisées. Si les patients ont besoin de soins dans un établissement de soins de longue durée, cela dépend en partie des souhaits et des besoins du patient et de la capacité de la famille à répondre aux besoins du patient. En raison de la tendance à la réduction de la longueur des séjours à l'hôpital, certains établissements de soins de longue durée offrent maintenant des soins de courte durée (p. ex., services de réadaptation et de soins infirmiers spécialisés de haut niveau) qui étaient précédemment fournis pendant l'hospitalisation.

  • En établissements de jour: ces établissements offrent des services médicaux, de réadaptation, cognitifs et sociaux plusieurs heures par jour pendant plusieurs jours par semaine.

  • Hôpitaux: seuls les patients âgés gravement malades doivent être hospitalisés. L'hospitalisation en elle-même expose le sujet âgé à des risques liés à l'isolement, à l'immobilité, aux examens diagnostiques et aux traitements administrés. Certains hôpitaux ont développé des programmes qui fournissent des services de niveau hospitalier à domicile. Ceci est particulièrement utile chez les patients qui ont besoin de traitements à long terme qui doivent être administrés par des infirmières professionnelles ce qui peut réduire le risque de maladies nosocomiales, telles qu'un syndrome confusionnel et certaines infections.

  • Hôpitaux de soins de longue durée: ces établissements offrent des soins de réadaptation évolués et hospitaliers aux patients souffrant de lésions graves et de conditions cliniques complexes (p. ex., un AVC grave, un traumatisme grave, de multiples problèmes aigus et chroniques). Ces établissements sont destinés aux patients que l'on suppose pouvoir s'améliorer et rentrer chez eux mais qui ont besoin d'une période de temps plus longue.

  • Palliatifs: les centres de soins palliatifs procurent des soins aux mourants. Le but est de soulager les symptômes et de maintenir le confort des sujets plutôt que de traiter la maladie. Les soins palliatifs peuvent être assurés à domicile, dans un centre de long séjour ou dans un hôpital.

Il faut en général mettre en œuvre le niveau minimal nécessaire et le moins contraignant possible de soins adaptés aux besoins de la personne. Cette approche préserve les ressources financières ainsi que l'indépendance et l'autonomie fonctionnelle du patient.

Équipes gériatriques interdisciplinaires

Ce sont des équipes gériatriques interdisciplinaires composées de praticiens de différentes disciplines qui fournissent des coordonnées, des soins intégrés avec des objectifs collectivement établis et des ressources et de responsabilités partagées.

Tous les patients âgés n'ont pas besoin d'une équipe interdisciplinaire de gériatrie. Cependant, si les patients ont des besoins médicaux, psychologiques et sociaux complexes, de telles équipes sont plus efficaces pour évaluer les besoins des patients et pour créer un planning de soins efficaces que ne le sont les praticiens qui travaillent seuls. Si des soins interdisciplinaires ne sont pas disponibles, une alternative est la gestion par un gériatre ou un médecin généraliste ou une infirmière ou un assistant du médecin qui a l'expérience et un intérêt pour la médecine gériatrique.

Les équipes interdisciplinaires ont pour objectif de s'assurer des éléments suivants:

  • Que les patients peuvent aller facilement et sans risque d'une structure de soins ou d'un professionnel de santé à l'autre

  • Que les professionnels de la santé les plus qualifiés fournissent des soins adaptés à chaque problème

  • Que les soins ne sont pas redondants

  • Que les soins soient complets

Pour créer, suivre ou réviser le plan de soins, les équipes interdisciplinaires doivent communiquer ouvertement, librement et régulièrement. Les membres permanents de l'équipe doivent collaborer, avec confiance et respect pour la contribution des autres, et doivent coordonner le plan de soins (p. ex., en déléguant, en partageant les responsabilités, et l'exécutant conjointement). Les membres de l'équipe peuvent travailler ensemble sur le même site, rendant la communication informelle et rapide. Cependant, grâce à l'utilisation accrue des technologies (téléphones cellulaires, ordinateurs, Internet, télémédecine), il n'est pas inhabituel que les membres de l'équipe travaillent sur des sites différents et utilisent diverses technologies pour améliorer la communication.

Une équipe comprend généralement des médecins, des infirmières, des pharmaciens, des assistants sociaux, des psychologues et parfois un dentiste, une diététicienne, un ergothérapeute et un kinésithérapeute, un éthicien ou un médecin de soins palliatifs. Les membres de l'équipe doivent avoir une connaissance de la médecine gériatrique, se familiariser avec le patient, se consacrer au travail d'équipe et avoir de bonnes compétences en communication.

Pour fonctionner efficacement, les équipes ont besoin d'une structure formelle. Les équipes doivent développer une vision commune des soins, identifier les objectifs centrés sur le patient et fixer des dates limites pour atteindre leurs objectifs, tenir des réunions régulières (pour discuter de la structure d'équipe, des processus et de la communication), et surveiller en permanence leur progrès (en utilisant des mesures de l'amélioration de la qualité). En général, il doit y avoir une rotation de l'encadrement de l'équipe, selon les besoins du patient; le principal professionnel de santé doit rapporter les progrès du patient. Par exemple, si la principale préoccupation est la pathologie médicale du patient, un médecin, une infirmière ou une assistante médicale dirige la réunion et présente les membres de l'équipe au patient et sa famille. Le médecin, l'infirmière ou l'assistant du médecin travaillent souvent ensemble et déterminent quelles sont les pathologies médicales du patient, informe les équipes (y compris sur diagnostics différentiels), et explique comment les pathologies affectent les soins.

Les commentaires de l'équipe sont inclus dans les décisions médicales. Le médecin ou l'un des membres de l'équipe soignante doit rédiger des ordonnances médicales convenues dans le cadre du travail d'équipe et discute les décisions d'équipe avec le patient, les membres de la famille et le personnel soignant. Comme alternative, si la principale préoccupation est liée aux soins infirmiers, tels que les soins des plaies, alors l'infirmière doit diriger la discussion de l'équipe.

Si aucune équipe interdisciplinaire formellement structurée n'est disponible ou pratique, une équipe virtuelle peut être utilisée. Ces équipes sont habituellement dirigées par le médecin de médecine générale mais peuvent être organisées et gérées par une infirmière ayant une pratique avancée ou un assistant médical, un coordonnateur de soins ou un généraliste. L'équipe virtuelle utilise les technologies de l'information (p. ex., appareils de poche, email, visioconférence, téléconférence) pour communiquer et collaborer avec les membres de l'équipe en ville ou au sein d'un système de soins.

Participation du patient et du personnel soignant

Des données récentes ont souligné l'importance des soins focalisés sur le sujet, ce qui signifie que les soignants doivent tenir le plus grand compte des préférences, des besoins et des valeurs des patients. Les principes clés des soins focalisés sur le patient comprennent le respect des préférences des patients; la coordination des soins, le fait de fournir de l'information et une formation aux patients et aux familles, en faisant participer la famille et les amis, et le fait de fournir un soutien physique et un soutien affectif. Les praticiens de l'équipe doivent traiter les patients et le personnel soignant comme des membres actifs de l'équipe, p. ex., de la manière suivante:

  • Les patients et le personnel soignant doivent participer aux réunions d'équipe, le cas échéant.

  • Il faut interroger les patients sur leurs préférences et leurs objectifs de soins et de prendre les devants afin d'aider l'équipe à fixer des objectifs (p. ex., directives anticipées, soins de fin de vie, niveau de douleur).

  • Les patients et le personnel soignant doivent être impliqués dans les discussions concernant le traitement médicamenteux, la réhabilitation, les régimes alimentaires et autres traitements et ces traitements et plans doivent être adaptés aux préférences des patients.

  • Les équipes de praticiens doivent respecter les idées et les préférences des patients et des soignants; (p. ex., si les patients ne prennent pas un médicament particulier ou ne changent pas certaines habitudes alimentaires, les soins peuvent être modifiés en conséquence).

Les patients et les praticiens doivent communiquer honnêtement afin d'éviter que les patients répriment une opinion et acquiescent à toutes les suggestions. Les patients cognitivement atteints doivent faire partie du processus de prise de décision à condition que les praticiens adaptent leur communication à un niveau que les patients puissent comprendre. La capacité à prendre des décisions de soins est spécifique à chaque décision particulière; les patients qui ne sont pas capables de prendre des décisions complexes peuvent encore être en mesure de décider des questions moins compliquées.

Le personnel soignant, y compris les membres de la famille, peuvent aider en identifiant les attentes réalistes et irréalistes du patient en fonction de ses habitudes et de son style de vie. Le personnel soignant doit également indiquer quel type de soutien il peut apporter.

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