Le phéochromocytome est une tumeur surrénalienne développée aux dépens des cellules chromaffines et qui sécrète des catécholamines. Il provoque une HTA persistante ou paroxystique. Le diagnostic repose sur le dosage plasmatique ou urinaire des dérivés méthoxylés des catécholamines. Les examens d'imagerie, notamment la TDM ou l'IRM, permettent de localiser les tumeurs. Le traitement repose sur la chirurgie, lorsque la tumeur est résécable. L'alpha-blocage, habituellement associé au bêta-blocage, est utilisé pour contrôler la pression artérielle.
(Voir aussi Revue générale de la fonction surrénalienne.)
Les catécholamines sécrétées comportent la noradrénaline, l'adrénaline, la dopamine, et la dopa en proportions variables.
La plupart des phéochromocytomes sont situés dans la:
Médullosurrénale (environ 90%)
Les phéochromocytomes peuvent également être localisés dans d'autres tissus dérivés des cellules de la crête neurale. Les autres localisations sont:
Les paraganglions de la chaîne sympathique
Le long de l'aorte dans le rétropéritoine
Dans le glomus carotidien
Au niveau de l'organe de Zuckerkandl (à la bifurcation aortique)
Système génito-urinaire
Le cerveau
Le sac péricardique
Des kystes dermoïdes
Les phéochromocytomes médullosurrénaliens surviennent à fréquence égale dans les deux sexes, sont bilatéraux dans 10% des cas (20% chez l'enfant) et sont malins dans environ 10% des cas (1). Parmi les tumeurs extra-surrénaliennes, connues sous le nom de paragangliomes, 30% sont malignes. Bien que les phéochromocytomes soient observés à tout âge, le pic d'incidence se situe entre 20 et 40 ans. Près de 50% des cas sont supposés provoqués par des mutations génétiques germinales. Les phéochromocytomes extra-surrénaliens sont plus susceptibles d'être malins et de métastaser.
Les phéochromocytomes sont de taille variable, ils mesurent en moyenne 5 à 6 cm de diamètre. Leur poids varie de 50 à 200 g, mais des tumeurs pesant plusieurs kilos ont été décrites. Ils sont rarement suffisamment volumineux pour pouvoir être palpé ou occasionner une compression ou une obstruction. Quel que soit l'aspect histologique, la tumeur est considérée bénigne si elle n'a pas envahi la capsule et qu'aucune métastase n'a été trouvée, mais il existe des exceptions. En général, les grosses tumeurs sont plus susceptibles d'être récurrentes ou métastatiques.
Les phéochromocytomes peuvent s'inscrire dans le cadre d'un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple familial (NEM), de type 2A ou 2B; dans ce cas, d'autres tumeurs endocrines (adénomes parathyroïdiens ou cancer médullaire thyroïdien) peuvent coexister ou apparaître secondairement. Un phéochromocytome se développe chez 1% des patients atteints de neurofibromatose et peut survenir avec des hémangioblastomes et un carcinome à cellules rénales, comme dans la maladie de von Hippel-Lindau, et ils ont été rapportés dans le syndrome de Li-Fraumeni avec des mutations associées du gène codant pour p53. Les phéochromocytomes familiaux et les tumeurs du glomus carotidien peuvent être dus à des mutations des gènes codant pour l'enzyme succinate déshydrogénase ou d'autres molécules de signalisation.
Les paragangliomes de la tête ou du cou proviennent des cellules chromaffines des ganglions parasympathiques, peuvent (rarement) sécréter des catécholamines et sont appelés paragangliomes de la tête et du cou.
Référence générale
1. Vitturi G, Crisafulli S, Alessi Y, et al. Global epidemiology of pheochromocytoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Endocrinol Invest. 2025;48(12):2813-2825. doi:10.1007/s40618-025-02639-9
Symptomatologie du phéochromocytome
L'HTA, qui est paroxystique chez 45% des patients, survient chez la plupart des patients porteurs de phéochromocytomes et, représente le signe principal. Inversement, environ 0,2% à 0,6% des patients atteints d'hypertension ont un phéochromocytome (1). La symptomatologie fréquente consiste en:
Tachycardie
Transpiration
Hypotension orthostatique
Tachypnée
Peau froide et moite
Céphalées sévères
Angor
Palpitations
Nausées et vomissements
Douleurs épigastriques
Troubles visuels
Dyspnée
Paresthésies
Constipation
Un sentiment de catastrophe imminente
Des crises paroxystiques peuvent être déclenchées par la palpation de la tumeur, par les changements de position, une compression ou un massage abdominal, l'induction d'une anesthésie, un choc émotionnel, une prescription de bêta-bloqueur (qui paradoxalement augmente la pression artérielle en bloquant la vasodilatation médiée par les récepteurs bêta) et rarement, une miction (si la tumeur est dans la vessie). Chez le patient âgé, une perte de poids sévère avec HTA persistante est évocatrice d'un phéochromocytome.
À l'exception d'une HTA, l'examen clinique est habituellement normal, à moins d'être réalisé au cours d'une crise paroxystique. Une rétinopathie et une cardiomégalie sont moins souvent observées que ce qu'on pourrait attendre compte tenu de l'HTA, mais une cardiomyopathie adrénergique est possible. Cependant, les événements cardiaques et cérébrovasculaires sont plus fréquents chez les patients qui ont des phéochromocytomes que chez les patients qui ont des pressions artérielles similaires.
Référence pour la symptomatologie
1. Wang X, Zhao Q, Sang H, Dong J, Bai M. Research on the Damage of Adrenal Pheochromocytoma to Patients' Cardiovascular Vessels and Its Correlation with Hypertension. J Oncol. 2022;2022:3644212. doi:10.1155/2022/3644212
Diagnostic du phéochromocytome
Métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques ou urinaires
Imagerie du thorax et de l'abdomen (TDM ou IRM) en cas d'élévation des dérivés méthoxylés des catécholamines
Imagerie nucléaire par PET scan au gallium-68 dotatate
Un phéochromocytome est suspecté devant des symptômes typiques ou en cas d'HTA soudaine, sévère ou intermittente et inexpliquée, en particulier chez les patients jeunes et ceux qui ont une hypertension résistante. Le diagnostic est confirmé par l'élévation des dérivés méthoxylés des catécholamines dans le sérum ou dans les urines.
Analyses de sang
Les métanéphrines plasmatiques libres ont une sensibilité allant jusqu'à 99%, la métanéphrine ou plus fréquemment la normétanéphrine étant élevée. Ce dosage a une sensibilité supérieure aux dosages d'adrénaline et de noradrénaline circulantes parce que les métanéphrines plasmatiques sont élevées en permanence contrairement à l'adrénaline et la noradrénaline, qui sont sécrétées par intermittence. Cependant, un taux plasmatique de noradrénaline très élevé rend le diagnostic très probable lorsque les métanéphrines ne sont pas disponibles. La 3-méthoxytyramine plasmatique est un métabolite de la dopamine et indique une tumeur plus agressive (1).
Analyses d'urine
Les taux urinaires de métanéphrine et de normétanéphrine sont légèrement moins spécifiques du phéochromocytome que la métanéphrine plasmatique libre, mais l'élévation de l'un ou l'autre des métabolites a une sensibilité d'environ 95%. Deux ou 3 résultats normaux alors que la tension artérielle du patient est élevée rendent le diagnostic extrêmement peu probable. Les dosages de la noradrénaline et de l'adrénaline urinaires sont moins précis.
Les principaux produits métaboliques urinaires de l'adrénaline, de la noradrénaline et de la dopamine sont:
Les métanéphrines (métanéphrine et normétanéphrine)
L'acide vanillylmandélique (VMA), un autre métabolite de l'adrénaline et de la noradrénaline
L'acide homovanillique (HVA), un métabolite de la dopamine
La 3-méthoxytyramine, qui est un autre métabolite de la dopamine
Les personnes saines n'excrètent que de très faibles quantités de ces produits. Les valeurs normales pour 24 heures sont les suivantes:
Adrénaline et noradrénaline libres < 100 mcg (< 582 nmol)
Métanéphrine totale < 1,3 mg (< 7,1 micromoles), mais la métanéphrine et la normétanéphrine fractionnées sont préférables
VMA < 10 mg (< 50 micromoles), qui est à présent rarement utilisé
HVA < 15 mg (< 82,4 micromoles), qui est principalement utilisé pour détecter le neuroblastome chez l'enfant
Dans le phéochromocytome, l'excrétion urinaire d'adrénaline, de noradrénaline et de leurs métabolites est augmentée par intermittence. Une excrétion élevée de ces composés peut également se produire dans les cas suivants:
Autres troubles (p. ex., neuroblastome, coma, déshydratation, apnée du sommeil)
Stress extrême
Les patients traités par des alcaloïdes de la rauwolfia, la méthyldopa, les inhibiteurs de la monoamine oxydase, ou dans une certaine mesure, par différentes classes d'antidépresseurs tels que les tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa)
Patients qui utilisent des drogues illicites ou récréatives
Ingestion d'aliments contenant de grandes quantités d'acide vanilmandélique (VMA) (p. ex., chocolat, café, thé, bananes, aliments contenant de la vanille)
Étant donné la faible quantité de ces métabolites excrétés et les éventuels effets confondants de nombreuses pathologies coexistantes, leur dosage présente une utilité diagnostique infra-optimale lorsque les métanéphrines plasmatiques ou urinaires sont disponibles.
Autres examens
La diminution du volume sanguin peut faussement augmenter l'hémoglobine et l'hématocrite. L'hyperglycémie, la glycosurie ou un diabète sucré manifeste peut être présent en raison d'un effet direct des catécholamines sur la libération d'insuline, avec des niveaux élevés à jeun d'acides gras libres plasmatiques et de glycérol. L'insulinémie est anormalement basse en regard de la glycémie. En post-opératoire d'un phéochromocytome, une hypoglycémie peut survenir, en particulier chez les patients traités par des hypoglycémiants oraux.
Les tests de provocation par l'histamine ou la tyramine sont dangereux et ne doivent pas être utilisés. Une injection IV rapide de glucagon 0,5 à 1 mg occasionne une élévation de la pression artérielle de > 35/25 mmHg en 2 min chez des patients normotendus porteurs d'un phéochromocytome, mais ce test n'est en général pas nécessaire. La phentolamine permet de traiter une crise hypertensive.
Pièges à éviter
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Un test de suppression qui utilise la clonidine orale ou le pentolinium IV peut être effectué en cas d'élévation des catécholamines plasmatiques, mais est rarement nécessaire.
Une imagerie pour localiser les tumeurs est généralement effectuée en cas de résultats sanguins et urinaires anormaux. Ces examens doivent comprendre une TDM et une IRM du thorax et de l'abdomen avec et sans injection de produit de contraste. L'utilisation d'un produit de contraste isotonique ne nécessite pas l'utilisation d'un blocage adrénergique. Le PET scan au fluorodésoxyglucose (FDG) a également été utilisé avec succès, en particulier chez les patients présentant des mutations de l'enzyme succinate déshydrogénase, mais le PET scan au Gallium-68-dotatate est plus sensible.
Au cours du cathétérisme de la veine cave, des mesures répétées des concentrations plasmatiques des catécholamines par cathétérisme de la veine cave avec prélèvements à différents niveaux, dont les veines surrénales, peut permettre de localiser la tumeur: on observera une augmentation du taux de noradrénaline dans une veine drainant la tumeur. Le rapport noradrénaline:adrénaline dans la veine surrénale permet de dépister de petites lésions surrénaliennes, mais la détermination de ce rapport est désormais rarement nécessaire.
Les techniques d'imagerie fonctionnelle utilisant des radiopharmaceutiques permettent également de localiser les phéochromocytomes. L'imagerie par radionucléides à la métaiodobenzylguanidine (MIBG I-123) est progressivement remplacée par le PET scan au gallium-68 dotatate.
Des signes d'un trouble génétique associé (p. ex., taches café-au-lait dans la neurofibromatose, neuromes muqueux dans la NEM 2B) doivent être recherchés. Une NEM est recherchée par le dosage de la calcitonine sérique et d'autres examens orientés par l'examen clinique. La plupart des centres effectuent systématiquement des tests génétiques, en particulier quand le phéochromocytome touche les paraganglions sympathiques et chez les patients jeunes, mais tous les patients qui ont un phéochromocytome doivent subir des tests génétiques sur un panel de gènes. Chaque mutation génétique entraîne un profil clinique et biochimique différent, et la corrélation entre le génotype et le phénotype est utile pour planifier l'évaluation diagnostique, le traitement et la surveillance continue.
Référence pour le diagnostic
1. Eisenhofer G, Pamporaki C, Lenders JWM. Biochemical Assessment of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocr Rev. 2023;44(5):862-909. doi:10.1210/endrev/bnad011
Traitement du phéochromocytome
Le contrôle de l'HTA repose sur l'association d'alpha- puis de bêta-bloqueurs
L'ablation chirurgicale de la tumeur avec un contrôle périopératoire étroit de la pression artérielle et de l'état du volume
Le traitement de choix est la chirurgie. La chirurgie est habituellement faite une fois l'HTA contrôlée par une association d'alpha- et de bêta-bloqueurs (habituellement phénoxybenzamine 20 à 40 mg par voie orale 3 fois/jour ou doxazosine 1 à 32 mg par voie orale 1 fois/jour, et propranolol 20 à 40 mg par voie orale 3 fois/jour).
L'objectif de pression artérielle est < 130/80 mmHg; certains cliniciens suggèrent que l'objectif doit également inclure l'obtention d'une certaine chute posturale de la pression artérielle, mais cela n'est pas essentiel. Le rééquilibrage du système cardiovasculaire nécessite environ 10 à 14 jours, après quoi le blocage est supposé être efficace. Les bêta-bloqueurs ne doivent pas être utilisés avant un blocage des récepteurs alpha. Certains alpha-bloqueurs, comme la doxazosine, sont tout aussi efficaces et mieux tolérés.
Le nitroprussiate peut être administré en perfusion pour les crises hypertensives en préopératoire ou en peropératoire.
Pièges à éviter
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Lorsqu'il existe des lésions surrénaliennes bilatérales (chez un patient présentant un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple [NEM]), de l'hydrocortisone (100 mg IV 2 fois/jour) doit être administrée avant et pendant la chirurgie afin d'éviter une insuffisance surrénalienne aiguë secondaire à la surrénalectomie bilatérale. Une chirurgie avec conservation du cortex est parfois une alternative, mais pas chez les patients porteurs de mutations germinales du gène SDH-B, car celles-ci présentent une forte tendance à la récidive et aux métastases.
La plupart des phéochromocytomes peuvent être enlevés par laparoscopie ou à l'aide de techniques robotiques. La pression artérielle doit être continuellement surveillée par un cathéter intra-artériel, de même que la volémie. L'anesthésie doit être induite par un agent non arythmogène et poursuivie avec un médicament inhalé (p. ex., enflurane, isoflurane). Au cours de l'intervention, les crises aiguës hypertensives peuvent être contrôlées par l'administration de phentolamine IV de 1 à 5 mg IV ou par des perfusions de nitroprussiate (2 à 4 mcg/kg/min), et les tachyarythmies par du propranolol ou esmolol. Si un myorelaxant est nécessaire, on préférera l'utilisation d'un produit ne libérant pas d'histamine. Il ne faut pas utiliser l'atropine en pré-opératoire.
En pré-opératoire, une transfusion sanguine (1 à 2 unités) permet de prévenir les pertes sanguines. De plus, si la pression artérielle a bien été contrôlée avant l'intervention, un régime alimentaire salé est recommandé afin d'augmenter le volume sanguin. Une perfusion de noradrénaline 4 à 12 mg/L dans une solution contenant du dextrose en commençant avec 0,05 mcg/kg/minute et titrée jusqu'à l'effet désiré peut être envisagée si une hypotension se développe. L'état de certains patients dont l'hypotension ne répond pas bien à la noradrénaline peut être amélioré par l'hydrocortisone 100 mg IV, mais habituellement une compensation liquidienne adéquate est suffisante.
Le phéochromocytome métastatique doit être traité par des alpha- et des bêta-bloqueurs. La tumeur peut être d'évolution indolente et la survie prolongée. Cependant, même en cas de croissance rapide de la tumeur, la pression artérielle peut être contrôlée. L'I-131 MIBG ou le lutétium-177 dotatate peuvent soulager les symptômes en cas de maladie résiduelle. La métyrosine, un inhibiteur de la tyrosine hydroxylase, peut être utilisée pour diminuer la production de catécholamines si la pression artérielle est difficile à contrôler, mais elle n'est pas facilement disponible. La radiothérapie peut atténuer les douleurs osseuses dues à des métastases. La chimiothérapie est rarement efficace, mais le protocole le plus couramment essayé est l'association de cyclophosphamide, vincristine et dacarbazine. L'agent de chimiothérapie témozolomide et un traitement ciblé par le sunitinib ou éventuellement le cabozantinib peuvent également être efficaces. Le belzutifan, un inhibiteur du facteur inductible par l'hypoxie utilisé dans le traitement des cancers associés chez les patients atteints de la maladie de von Hippel-Lindau, a récemment été approuvé chez les patients atteints de phéochromocytome métastatique (1).
Référence pour le traitement
1. Alkaissi H, Talvacchio S, Derkyi A, et al. Belzutifan for HIF2A-Related Pheochromocytoma and Paraganglioma: A Retrospective Study of Real-World Data. Endocr Pract. Published online October 1, 2025. doi:10.1016/j.eprac.2025.09.204
Points clés
L'hypertension peut être constante ou intermittente.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de taux élevés de catécholamines (généralement de métanéphrines plasmatiques libres dans le sérum ou de métanéphrines dans l'urine de 24 heures).
Les tumeurs doivent être localisées par des examens d'imagerie, en utilisant parfois des composés radiomarqués.
Une association d'alpha- et de bêta-bloqueurs est administrée en attendant l'ablation de la tumeur.
Un test génétique doit être effectué pour planifier un suivi optimal du patient et identifier les membres de la famille à risque, et aussi pour pronostiquer le risque de métastases ou de tumeurs bilatérales, ainsi que la présence d'autres tumeurs.
