Le virilisme surrénalien est un syndrome dans lequel l'excès d'androgènes surrénaliens entraîne une virilisation. Le diagnostic est clinique et est confirmé par les taux élevés d'androgènes; le diagnostic étiologique est aidé par l'imagerie. Le traitement est celui de la cause.
(Voir aussi Revue générale de la fonction surrénalienne.)
Le virilisme surrénalien est provoqué par:
Des tumeurs surrénaliennes sécrétant des androgènes
Une hyperplasie des surrénales
Les tumeurs malignes des surrénales peuvent sécréter un excès d'androgènes, d'œstrogènes, de cortisol, de minéralocorticoïdes, ou des combinaisons de ces quatre hormones. En cas d'hypersécrétion de cortisol, le syndrome de Cushing en résulte, avec suppression de la sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et atrophie des surrénales controlatérales ainsi qu'une hypertension. Les tumeurs surrénaliennes qui sécrètent des androgènes provoquent une virilisation.
L'hyperplasie surrénale est habituellement congénitale; l'hyperplasie congénitale virilisante des surrénales à révélation tardive est une variante de l'hyperplasie congénitale des surrénales. Toutes deux sont provoquées par un défaut de l'hydroxylation des précurseurs du cortisol, le plus souvent du fait d'un déficit en 21-hydroxylase, ou par le beaucoup plus bénin déficit en 11bêta-hydroxylase. Dans l'hyperplasie surrénalienne, les précurseurs du cortisol s'accumulent et sont déviés vers la production d'androgènes. Dans l'hyperplasie des surrénales à révélation tardive, le déficit est seulement partiel, aussi la maladie clinique peut-elle rester latente jusqu'à l'âge adulte.
Symptomatologie du virilisme surrénalien
La symptomatologie dépend du sexe et de l'âge du patient au début de la maladie et est plus marquée chez la femme que chez l'homme.
Les nourrissons de sexe féminin atteints d'hyperplasie congénitale des surrénales peuvent présenter une fusion des plis labioscrotaux et une hypertrophie clitoridienne ressemblant aux organes génitaux externes masculins, se présentant ainsi comme un trouble de la différenciation sexuelle.
Chez l'enfant prépubertaire, la croissance peut être accélérée. En l'absence de traitement, la soudure des épiphyses peut survenir prématurément, conduisant à une petite taille à l'âge adulte. Les garçons prépubères atteints peuvent présenter une puberté précoce.
Les femmes adultes peuvent présenter une aménorrhée, une atrophie utérine, une infertilité, une hypertrophie clitoridienne, une diminution du volume des seins, de l'acné, un hirsutisme, une modification de la voix qui devient plus grave, une calvitie, une augmentation de la libido et une augmentation de la musculature.
Cette photo montre une pilosité faciale excessive chez une femme.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chez l'homme adulte, l'excès d'androgènes surrénaliens peut freiner la fonction gonadique et occasionner une infertilité. Le tissu surrénalien ectopique dans les testicules peut s'hypertrophier et simuler des tumeurs.
Diagnostic du virilisme surrénalien
Taux urinaires de déhydroépiandrostérone (DHEA) et de son sulfate (DHEAS), prégnanetriol et cortisol
Les taux d'hormones plasmatiques, incluant: la testostérone, la DHEA, le SDHEA, l'androstènedione et la 17-hydroxyprogestérone
Test de freination à la dexaméthasone
Parfois, un test de stimulation par l'ACTH
Imagerie surrénalienne
Le virilisme surrénalien est suspecté sur la base de signes physiques de virilisation, bien que le diagnostic différentiel comprenne le syndrome des ovaires polykystiques (ou sa forme clinique la plus grave, le syndrome de Stein-Leventhal), qui peut se manifester par un hirsutisme léger et une virilisation avec hypoménorrhée et une élévation de la testostérone plasmatique. Les patients doivent également être interrogés sur l'utilisation de compléments alimentaires ou de produits topiques, car certains d'entre eux peuvent être androgéniques.
Un virilisme surrénalien est confirmé par l'élévation des taux d'androgènes surrénaliens dans les urines et le sérum.
Dans l'hyperplasie congénitale des surrénales, la déhydroépiandrostérone urinaire (DHEA) et son sulfate (DHEAS) sont élevés, l'excrétion de prégnanetriol (un métabolite de la 17-hydroxyprogestérone) est souvent augmentée et celle du cortisol urinaire libre est normale ou diminuée.
La déhydroépiandrostérone (DHEA), le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA), la 17-hydroxyprogestérone, la testostérone, et l'androstènedione plasmatique peuvent être élevées.
Les tests de provocation peuvent comprendre un test de freinage à la dexaméthasone et/ou un test de stimulation à l'ACTH.
Une tumeur virilisante peut être exclue si la production excessive d'androgènes est freinée par la dexaméthasone 0,5 mg par voie orale toutes les 6 heures pendant 48 heures. Si la production excessive d'androgènes n'est pas freinée, une TDM ou une IRM des surrénales et une échographie des ovaires sont réalisées pour rechercher une tumeur.
Un taux de 17-hydroxyprogestérone> 30 nmol/L (> 1000 ng/dL) 30 minutes après l'administration de cosyntropine (ACTH synthétique) 250 mcg IM suggère fortement un déficit en 21-hydroxylase.
Les hommes insuffisamment traités peuvent développer des tumeurs "à résidus surrénaliens " (ou "tumeurs surrénaliennes ectopiques du testicule") au niveau du testicule, qui ne nécessitent généralement pas de chirurgie et doivent régresser avec un traitement de substitution adéquat.
Traitement du virilisme surrénalien
Glucocorticoïdes par voie orale pour l'hyperplasie congénitale des surrénales
Résection des tumeurs surrénaliennes, le cas échéant
Les glucocorticoïdes sont utilisés pour l'hyperplasie des surrénales, généralement l'hydrocortisone par voie orale 10 mg au lever, 5 mg à midi et 5 mg l'après-midi. Comme alternative, on peut administrer de la dexaméthasone 0,5 à 1 mg par voie orale au coucher, mais même des doses aussi faibles peuvent entraîner des signes de syndrome de Cushing; par conséquent, la dexaméthasone n'est généralement pas recommandée. Administrer la dose au coucher est plus approprié en termes de suppression de la sécrétion d'ACTH, mais cela peut provoquer une insomnie. L'acétate de cortisone 25 mg par voie orale 1 fois/jour ou la prednisone 5 mg ou parfois jusqu'à 10 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être utilisés à la place. Des formes d'hydrocortisone à libération plus lente peuvent permettre un meilleur contrôle biochimique. Des antagonistes de l'ACTH visant à réduire la production d'androgènes surrénaliens sont en cours d'étude (1), mais les patients auront toujours besoin d'un traitement substitutif par hydrocortisone.
Bien que la plupart des symptômes et signes de virilisation disparaissent avec le traitement, l'hirsutisme et la calvitie disparaissent lentement, la voix peut rester grave et la fertilité peut rester altérée.
Les tumeurs nécessitent une surrénalectomie. Chez les patients présentant des tumeurs sécrétant du cortisol coexistantes, l'hydrocortisone doit être administrée en pré- et postopératoire car le cortex surrénalien non tumoral sera atrophique et freiné.
Référence pour le traitement
1. Sarafoglou K, Auchus RJ. Future Directions in the Management of Classic Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(Supplement_1):S74-S87. doi:10.1210/clinem/dgae759
Points clés
Le virilisme surrénalien peut être secondaire à une tumeur surrénalienne sécrétant des androgènes ou par une hyperplasie des surrénales.
La virilisation est plus perceptible chez les femmes; les hommes et les femmes peuvent être infertiles en raison de la suppression de la fonction gonadique.
La déhydroépiandrostérone urinaire et plasmatique (DHEA) et son sulfate (DHEAS) et souvent la testostérone plasmatique, sont élevées.
Effectuer un test de suppression à la dexaméthasone et une imagerie des surrénales pour rechercher des tumeurs surrénaliennes productrices d'androgènes.
Mesurer les métabolites intermédiaires de l'hormone surrénalienne et effectuer des tests de stimulation par l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) pour rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales.
L'hyperplasie surrénalienne congénitale est traitée par une thérapie glucocorticoïde; les tumeurs nécessitent une surrénalectomie.
