La syncope est une perte de connaissance brutale et brève avec disparition du tonus postural suivie d'une récupération spontanée. Le patient est immobile et hypotonique et a habituellement des extrémités froides, un pouls faible et une respiration superficielle. Parfois de brèves secousses musculaires involontaires se produisent, ressemblant à une convulsion.
La quasi-syncope est une lipothymie et un sentiment d'imminence d'un évanouissement sans perte de connaissance. Elle est habituellement classée et décrite avec la syncope car les causes sont les mêmes.
Les convulsions peuvent provoquer une soudaine perte de connaissance mais ne sont pas considérées comme étant des syncopes. Cependant, les convulsions doivent être envisagées chez les patients se présentant pour une syncope apparente car l'anamnèse peut être peu claire ou non disponible, et certaines crises convulsives ne provoquent pas de convulsions tonico-cloniques. En outre, une crise brève (< 5 s) survient parfois en même temps qu'une vraie syncope.
Le diagnostic repose sur une anamnèse attentive, le récit d'un témoin oculaire ou sur un examen fortuit effectué au cours de l'événement.
Physiopathologie de la syncope
La plupart des syncopes résultent d'une insuffisance du flux sanguin cérébral. Dans certains cas le débit sanguin est adéquat, mais avec un apport de substrat cérébral insuffisant (oxygène, et/ou glucose).
Insuffisance du flux sanguin cérébral
La plupart des déficits de flux sanguin cérébral proviennent d'une diminution du débit cardiaque.
Une diminution du débit cardiaque peut être provoquée par
Des troubles cardiaques obstructifs
Des troubles cardiaques avec dysfonctionnement systolique
Des troubles cardiaques avec dysfonctionnement diastolique
Des troubles du rythme (trop rapides ou trop lents)
Des pathologies qui réduisent le retour veineux
L'obstruction peut être aggravée par l'effort, la vasodilatation et l'hypovolémie (en particulier en cas de rétrécissement aortique et de cardiomyopathie hypertrophique), qui peuvent déclencher une syncope.
Les troubles du rythme provoquent une syncope si la fréquence cardiaque est trop rapide et ne permet pas un remplissage ventriculaire adéquat (p. ex., > 150 à 180 battements/minute) ou trop lente pour permettre un débit efficace (p. ex., < 30 à 35 battements/minute).
Le retour veineux peut être diminué par des hémorragies, une augmentation de la pression intrathoracique, une augmentation du tonus vagal (qui peut également diminuer la fréquence cardiaque) et par la perte du tonus sympathique (p. ex., par effet de médicaments, du fait d'un massage/pression sinocarotidien ou d'un dysfonctionnement neurovégétatif). Les syncopes impliquant ces mécanismes (sauf dans le cas des hémorragies) sont souvent appelées vasovagales ou neurocardiogéniques et sont fréquentes et bénignes.
L'hypotension orthostatique, une cause fréquente et bénigne de syncope, résulte de l'incapacité des mécanismes normaux (p. ex., tachycardie sinusale et/ou vasoconstriction) à compenser la diminution temporaire du retour veineux qui se produit lors du passage en position debout.
Les troubles cérébrovasculaires (p. ex., accidents vasculaires cérébraux, accidents ischémiques transitoires) provoquent rarement des syncopes parce que la plupart n'ont pas d'effet sur les structures centrencéphaliques qui doivent être impliquées pour qu'une perte de connaissance se produise. Cependant, l'ischémie du territoire de l'artère basilaire, due à un accident ischémique transitoire, à un accident vasculaire cérébral ou à une migraine, peut provoquer une syncope. Rarement, les patients qui présentent une arthrose ou une spondylose cervicale sévère peuvent développer une insuffisance vertébrobasilaire à l'origine de syncopes lorsque la tête est déplacée dans certaines positions.
Apports insuffisants de substrats cérébraux
Le système nerveux central (SNC) a besoin d'oxygène et de glucose pour fonctionner. Même avec un flux sanguin cérébral normal, un déficit important de l'un ou l'autre provoquera une perte de connaissance. En pratique, l'hypoglycémie est la cause principale parce qu'il est rare qu'une hypoxie se développe de manière à provoquer une perte de connaissance brutale (en dehors des accidents de plongée sous-marine ou de vol aérien). La perte de connaissance due à l'hypoglycémie est rarement aussi brutale que la syncope ou les convulsions parce qu'il y a des prodromes (sauf chez les patients qui prennent des bêta-bloqueurs); cependant, son déroulement peut être peu évident pour l'examinateur sauf si un témoin de l'épisode est présent.
Étiologie de la syncope
Les causes sont habituellement classées par mécanisme (voir tableau ).
Les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Vasovagales (neurocardiogéniques)
Idiopathiques
De nombreux cas de syncope ne sont pas diagnostiqués de manière certaine mais n'ont pas de conséquence négative évidente. Un plus petit nombre de cas ont une cause grave, habituellement cardiaque.
Certaines causes de syncope
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Obstruction au remplissage ou à l'éjection cardiaque | ||
Valvulopathies cardiaques: sténose aortique, sténose mitrale, tétralogie de Fallot, lâchage ou thrombose de prothèse valvulaire | Patient jeune ou âgé Syncope souvent à l'effort, récupération rapide Souffle cardiaque | |
Patient jeune ou âgé Syncope souvent à l'effort, récupération rapide Souffle cardiaque (dans la cardiomyopathie hypertrophique) B4 (dans la cardiomyopathie restrictive) | Échocardiographie | |
Tumeurs cardiaques ou thrombi | La syncope peut être positionnelle Habituellement, un souffle (peut être variable) Phénomènes emboliques périphériques | Échocardiographie |
Embolie pulmonaire, embolie amniotique ou rarement embolie gazeuse | Habituellement dû à un gros embole, accompagné d'une dyspnée, d'une tachycardie ou d'une tachypnée Souvent facteurs de risque d'embolie pulmonaire | Parfois dosage du D-dimère Parfois, échographie au lit du malade ou échocardiographie Angio-TDM ou scintigraphie |
Troubles du rythme cardiaque | ||
Bradyarythmies (p. ex., dues à une maladie du nœud sinusal, à un bloc auriculoventriculaire de haut grade, à des médicaments†) | La syncope survient sans prodrome, récupération immédiate au réveil Peut survenir dans n'importe quelle position Bradyarythmies plus fréquentes chez les personnes âgées Patient prenant des médicaments, en particulier des antiarythmiques ou d'autres médicaments qui bloquent la conduction nodale auriculoventriculaire chez les patients sensibles Maladie cardiaque structurale | Si l'ECG n'est pas évident, envisager un Holter, un enregistreur d'événements ou parfois un enregistreur en boucle implantable (la durée de la surveillance est déterminée par la fréquence des symptômes) Examens électrophysiologiques si des anomalies sont détectées ou en cas de forte suspicion Ionogramme sanguin s'il existe une cause clinique d'anomalie (p. ex., prise de diurétiques, vomissements, diarrhée) |
Tachyarythmies, supraventriculaires ou ventriculaires (p. ex., dues à une ischémie, à une insuffisance cardiaque, à une maladie myocardique, à des médicaments†, à des anomalies électrolytiques, à une cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, à un syndrome du QT long, à un syndrome de Brugada, à une préexcitation) | La syncope survient sans prodrome, récupération immédiate au réveil Peut survenir dans n'importe quelle position Patient prenant des médicaments, en particulier des antiarythmiques ou d'autres médicaments qui prolongent l'intervalle QT Maladie cardiaque structurale | Si l'ECG n'est pas clair, envisager un holter ou un enregistreur d'événements, ou parfois un enregistreur en boucle implantable (la durée de la surveillance est déterminée par la fréquence des symptômes) Examens électrophysiologiques si des anomalies sont détectées ou en cas de forte suspicion Ionogramme sanguin s'il existe une cause clinique d'anomalie (p. ex., prise de diurétiques, vomissements, diarrhée) |
Dysfonction ventriculaire | ||
Infarctus aigu du myocarde, myocardite, dysfonction systolique ou diastolique, cardiomyopathie | La syncope est rarement un symptôme initial d'infarctus du myocarde (le plus souvent il s'agit de personnes âgées), avec des troubles du rythme ou un choc | Troponine sérique ECG Échocardiographie (traditionnelle, échographie au lit du malade, ou les deux) Parfois, IRM cardiaque |
Tamponnade ou constriction péricardique | Turgescence des jugulaires; pouls paradoxal > 10 | Échocardiographie (traditionnelle, échographie au lit du malade, ou les deux) Parfois, TDM |
Vasovagal (neurocardiogénique) | ||
Augmentation de la pression intrathoracique (p. ex., pneumothorax compressif, toux, efforts pour uriner ou déféquer, manœuvre de Valsalva) | Signes d'alarme (p. ex., vertige, nausées, sueurs); récupération habituellement rapide mais non immédiate (5 à 15 min) bien qu'elle puisse être prolongée dans de rares cas Déclencheurs habituellement évidents | Bilan clinique |
Une forte émotion (p. ex., une douleur, une peur, la vue du sang) | Prodromes (p. ex., vertige, nausées, sueurs); récupération rapide mais non immédiate (5 à 15 min, mais parfois jusqu'à plusieurs heures) Déclencheurs habituellement évidents | Bilan clinique |
Massage/pression sinocarotidien | Prodromes (p. ex., vertige, nausées, sueurs); récupération rapide mais non immédiate (5 à 15 min, mais parfois jusqu'à plusieurs heures) Déclencheur habituellement apparent (p. ex., tourner la tête, boutonner son col, rasage) | Bilan clinique |
Déglutition (rare) | Prodromes (p. ex., vertige, nausées, sueurs); récupération rapide mais non immédiate (5 à 15 min, mais parfois jusqu'à plusieurs heures) Déclencheurs habituellement évidents | Bilan clinique |
Administration de médicaments, piqûre d'insecte, antécédents d'allergie, autres signes d'anaphylaxie (p. ex., éruption cutanée, wheezing, hypotension) | Tests allergologiques | |
Médicaments† | Symptômes se développant dans les minutes suivant le passage en position debout Chute de la pression artérielle lors du passage en position debout à l'examen | Bilan clinique Parfois, test de la table basculante |
Dysfonctionnement neurovégétatif | Les symptômes se développent dans les quelques minutes du passage en position verticale Chute de la pression artérielle lors du passage en position debout à l'examen | Bilan clinique Parfois, test de la table basculante |
Déconditionnement causé par un alitement prolongé | Les symptômes se développent dans les quelques minutes du passage en position verticale Chute de la pression artérielle lors du passage en position debout à l'examen | Bilan clinique Parfois, test de la table basculante |
Anémie | Fatigue chronique, parfois selles sombres, menstruations abondantes | Numération formule sanguine complète ou hématocrite |
Troubles endocriniens (p. ex., insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie) | Les symptômes se développent dans les quelques minutes du passage en position verticale Souvent symptômes associés d'un trouble endocrinien sous-jacent | Panel métabolique de base Mesure matinale du cortisol TSH (Thyroid stimulating hormone) |
Cérébrovasculaire | ||
Accident ischémique transitoire de l'artère basilaire ou AVC | Parfois, déficits des nerfs crâniens et ataxie | IRM ou TDM |
Aura avec symptômes visuels, photophobie; souvent unilatérale, mais peut être bilatérale | Bilan clinique | |
Autres | ||
Position debout prolongée | Apparente par l'anamnèse, aucun autre symptôme | Bilan clinique |
Grossesse | Femme en bonne santé en âge de procréer; pas d'autres symptômes Habituellement, grossesse initiale ou non diagnostiquée | Test urinaire de grossesse |
Hyperventilation | Souvent fourmillements autour de la bouche ou des doigts avant une syncope Habituellement dans un contexte émotionnel | Bilan clinique |
Altération de l'état mental jusqu'au traitement, début rarement brutal, sueurs, piloérection Habituellement, antécédents de diabète ou d'insulinome | Glycémie au doigt Réponse à la perfusion de glucose | |
Troubles psychiatriques | Pas une vraie syncope (le patient peut répondre partiellement ou de manière inconstante pendant les événements) Examen normal Souvent antécédent de troubles psychiatriques | Bilan clinique |
*L'ECG et l'oxymétrie de pouls sont effectués dans tous les cas. | ||
†Voir tableau . | ||
AV = atrioventriculaire; PA = pression artérielle; POCUS = échographie clinique; S4 = quatrième bruit du cœur. | ||
Certains médicaments causes de syncopes
Mécanisme | Exemple |
|---|---|
Bradyarythmie | Amiodarone, autres médicaments bradycardisants Bêta-Bloqueurs Inhibiteurs calciques (non dihydropyridines) La digoxine |
Tachyarythmie | Tout médicament qui prolonge la repolarisation* (p. ex., certains antiarythmiques, certains antipsychotiques, certains antidépresseurs, certains antihistaminiques et certaines fluoroquinolones) |
La plupart des antihypertenseurs (rarement les bêta-bloquants) Antipsychotiques (principalement phénothiazines) Doxorubicine Lévodopa Diurétiques (p. ex., diurétiques de l'anse, tels que le furosémide, diurétiques thiazidiques tels que l'hydrochlorothiazide) Dérivés nitrés (avec ou sans inhibiteur de la phosphodiestérase pour des troubles de l'érection) Quinidine Antidépresseurs tricycliques Vincristine | |
For more information, see Porta L, Lee MG, Hsu WT, Hsu TC, Tsai TY, Lee CC: Fluoroquinolone use and serious arrhythmias: A nationwide case-crossover study. Resuscitation 139:262–268, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.04.030 | |
Évaluation d'une syncope
Le bilan doit être effectué aussitôt que possible après l'événement. Plus l'événement syncopal est lointain, plus le diagnostic est difficile. Les informations obtenues auprès des témoins sont particulièrement utiles et il est préférable de les recueillir dès que possible. Des lignes directrices pour l'évaluation et la prise en charge sont disponibles auprès de la Canadian Cardiovascular Society (1) et de l'American College of Cardiology (2).
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher les événements ayant mené à la syncope, y compris l'activité du patient (p. ex., faire de l'exercice, se disputer, se trouver dans une situation potentiellement émotionnelle), sa position (p. ex., couchée ou debout) et, s'il était debout, depuis combien de temps. Les symptômes associés importants survenus immédiatement avant ou après l'événement comprennent une sensation de perte de connaissance imminente, des nausées, des sueurs, une vision floue ou tubulaire, des fourmillements des lèvres ou du bout des doigts, une douleur thoracique ou des palpitations. La durée de la récupération doit également être établie. Les témoins, s'ils existent, doivent être recherchés et interrogés pour décrire les événements, en particulier la présence et la durée de toute activité convulsive.
La revue des systèmes doit comprendre des questions sur d'éventuelles zones douloureuses ou de blessure, sur des épisodes de vertige ou de quasi-syncope lors du passage en position debout et sur des épisodes de palpitations ou de douleur thoracique à l'effort. Il faut interroger les patients sur les symptômes évoquant des causes possibles, dont des selles sanglantes ou goudronneuses, des menstruations importantes (anémie); des vomissements, une diarrhée ou un excès de miction (déshydratation ou troubles hydro-électrolytiques); et des facteurs de risque d'embolie pulmonaire (chirurgie ou immobilisation récente, cancer connu, antécédents de thrombose ou d'état d'hypercoagulabilité).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de syncope, de maladies cardiovasculaires et de troubles convulsifs connus. On doit faire l'inventaire des médicaments utilisés (en particulier les antihypertenseurs, les diurétiques, les vasodilatateurs et les antiarythmiques, voir tableau ). L'anamnèse familiale doit rechercher la présence, à un jeune âge, d'une cardiopathie ou d'une mort subite chez tout membre de la famille.
Examen clinique
Les signes vitaux sont essentiels. La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont mesurées en position couchée et après 3 min de station debout. Le pouls est palpé à la recherche d'une irrégularité.
L'examen général note l'état mental du patient, dont toute confusion ou difficulté évoquant une phase post-critique, et tout signe de blessure (p. ex., ecchymoses, tuméfaction, sensibilité, morsure de la langue).
Le cœur est ausculté à la recherche de souffles; si un souffle est présent, toute modification de ce souffle lors d'une manœuvre de Valsalva, en position debout ou accroupie, est notée.
Une évaluation minutieuse des ondes veineuses jugulaires (voir figure ) tout en palpant la carotide ou en auscultant le cœur peut permettre le diagnostic d'un trouble du rythme si un ECG n'est pas disponible. Par exemple, les ondes canon "a" se produisent lorsque la contraction des oreillettes a lieu contre une valvule tricuspide fermée et elles indiquent une dissociation auriculoventriculaire.
L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité et un toucher rectal est effectué pour s'assurer de l'absence de sang macroscopique ou occulte.
Un examen neurologique est effectué pour identifier toute anomalie focale qui évoquerait une cause du système nerveux central (p. ex., des crises convulsives).
Signes d'alarme
Certains signes font évoquer une étiologie plus grave:
Syncope à l'effort
Récidives multiples en peu de temps
Souffle cardiaque ou autres signes en faveur d'une cardiopathie structurelle (p. ex., une douleur thoracique)
Grand âge
Blessures importantes au cours des syncopes
Antécédents familiaux de mort subite inattendue, de syncope à l'effort, de syncope récurrente inexpliquée ou de convulsions
Interprétation des signes
Bien que la cause soit souvent bénigne, il est important d'identifier une cause potentiellement mortelle occasionnelle (p. ex., tachyarythmie, bloc cardiaque) car il existe un risque de mort subite. Les signes cliniques (voir tableau ) permettent d'évoquer une cause dans de nombreux cas. Quelques généralisations sont utiles.
Des causes bénignes induisent souvent une syncope.
La syncope déclenchée par des stimuli physiques ou émotionnels désagréables (p. ex., douleur, frayeur), survenant habituellement en position debout et souvent précédée de prodromes à médiation vagale (p. ex., nausées, faiblesse, bâillement, appréhension, vision trouble, transpiration), évoque une syncope vasovagale.
La syncope qui se produit le plus souvent lors du passage en position debout (en particulier chez le patient âgé après un alitement prolongé ou chez le patient qui prend certaines catégories de médicaments) évoque une syncope orthostatique.
La syncope qui se produit après une station debout prolongée sans bouger est habituellement due à une stase veineuse.
Des causes dangereuses sont indiquées par des signes d'alarme.
La syncope à l'effort évoque un obstacle à l'éjection ventriculaire ou un trouble du rythme cardiaque induit par l'effort. Parfois, ces patients ont également une douleur thoracique et/ou des palpitations. Les signes cardiaques peuvent être utiles pour identifier une cause. Un souffle rude, à maximum tardif, basal, irradiant vers les carotides suggère un rétrécissement aortique; un souffle systolique qui augmente à la manœuvre de Valsalva et disparaît en position accroupie suggère une cardiomyopathie hypertrophique.
La syncope à début et fin spontanés brusques est habituellement d'origine cardiaque, et le plus souvent le fait d'un trouble du rythme.
Une syncope survenant en position couchée évoque également une arythmie car les mécanismes vasovagaux et orthostatiques ne provoquent pas de syncope en position couchée.
Une syncope accompagnée d'une blessure lors de l'épisode augmente la probabilité d'une cause cardiaque ou de convulsions, et l'événement est donc plus inquiétant. Les signes d'alarme et la perte de connaissance plus lente qui accompagne la syncope vasovagale bénigne réduisent quelque peu la probabilité de blessure.
Une perte de connaissance pendant une crise ou une confusion post-critique peut parfois être confondue avec une syncope, mais des secousses musculaires ou des convulsions qui durent plus de quelques secondes, une incontinence, un écoulement de salive ou une morsure de la langue, s'ils sont présents, indiquent généralement une crise.
Examens complémentaires
Des examens sont généralement effectués:
ECG
Oxymétrie de pouls
Parfois, échocardiographie
Parfois, test de la table basculante
Analyses de sang uniquement si cliniquement indiquées
Imagerie du système nerveux central rarement indiquée
En général, si la syncope provoque une blessure ou est récidivante (en particulier sur une brève période), un bilan plus approfondi est nécessaire. L'imagerie cardiaque et cérébrale n'est pas effectuée à moins d'indications cliniques (suspicion d'étiologie cardiaque ou de déficit neurologique).
En cas de suspicion de troubles du rythme, de myocardite ou d'ischémie, le bilan doit être effectué en milieu hospitalier. Dans les autres cas, le bilan peut être effectué en ambulatoire.
Un ECG est effectué chez tous les patients. L'ECG peut mettre en évidence un trouble du rythme, un trouble de la conduction, une hypertrophie ventriculaire, une pré-excitation, un allongement du QT, un syndrome de Brugada, le dysfonctionnement d'un pacemaker, une ischémie ou un infarctus du myocarde (3). Si le diagnostic est discutable après cette évaluation de base, le dosage des biomarqueurs cardiaques et les ECG en série pour éliminer un infarctus du myocarde chez les patients âgés, plus une surveillance ECG pendant au moins 24 heures, sont une mesure prudente.
Tout trouble du rythme décelé, pour être considéré comme une cause, doit être en rapport temporel avec le trouble de la conscience, mais la plupart des patients ne font pas de syncope pendant la période de surveillance. D'autre part, la survenue de symptômes en l'absence de troubles du rythme permet d'exclure une cause cardiaque. Un enregistreur d'événements (qui peut enregistrer le rythme cardiaque sur des périodes plus longues) peut être utile si des prodromes précèdent la syncope. Un ECG moyenné peut identifier une prédisposition aux troubles du rythme ventriculaires en cas de cardiopathie ischémique, de suspicion de cardiomyopathie arythmogène ventriculaire droite, ou pendant la période post-infarctus du myocarde. Si les épisodes de syncope sont rares (p. ex., < 1/mois), un enregistreur en boucle implantable peut être utilisé pour un enregistrement à plus long terme. Cet appareil enregistre en permanence le rythme et peut être interrogé par une machine externe qui permet d'imprimer le tracé du rythme cardiaque.
Une oxymétrie de pouls doit être effectuée pendant ou immédiatement après un épisode pour identifier une hypoxémie (qui peut indiquer une embolie pulmonaire). En cas d'hypoxémie, une angio-TDM est indiquée pour éliminer une embolie pulmonaire.
Les examens de laboratoire sont effectués en fonction des suspicions cliniques; les bilans de laboratoire systématiques sont peu utiles. Cependant, toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse. L'hématocrite est mesuré si on suspecte une anémie. L'ionogramme n'est vérifié que si une anomalie est cliniquement suspectée (p. ex., du fait de symptômes ou d'un traitement médicamenteux). La troponine sérique est mesurée lorsqu'un infarctus aigu du myocarde est suspecté.
L'échocardiographie (échographie au lit du malade [POCUS] ou échocardiogramme traditionnel) est indiquée en cas de syncope cliniquement inexpliquée, de syncope à l'effort, de souffles cardiaques ou de suspicion de tumeurs intracardiaques (p. ex., en cas de syncope positionnelle).
Un test d'effort (physique ou pharmacologique) est effectué en cas de suspicion d'ischémie myocardique intermittente. Il est souvent effectué en cas de symptômes induits par l'effort. Les tests d'effort sont moins utiles sauf si l'activité physique a déclenché la syncope.
Le test de la table basculante peut être effectué si l'anamnèse et l'examen clinique indiquent une syncope vasodépressive ou d'autres syncopes réflexes. Il est également utilisé pour évaluer la syncope d'effort si l'échocardiographie ou le test d'effort sont négatifs.
L'examen électrophysiologique invasif est envisagé si les tests non invasifs ne permettent pas d'identifier un trouble du rythme chez les patients présentant l'un des éléments suivants:
Syncope récurrente inexpliquée
Signes d'alarme inexpliqués
Cardiomyopathie ischémique, cardiomyopathie non ischémique et cardiopathie congénitale de l'adulte, ou syncope inexpliquée qui ne répond pas par ailleurs aux critères d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) utilisé en prévention primaire
Une étude électrophysiologique négative pour un rythme anormal inductible définit un sous-groupe à faible risque avec un taux élevé de rémission de la syncope. L'intérêt des tests électrophysiologiques est controversé chez d'autres patients.
Un EEG est recommandé si on suspecte une crise épileptique.
La TDM et l'IRM cérébrales ne sont indiquées qu'en cas de symptomatologie évoquant un processus focal du système nerveux central.
Références pour l'évaluation
1. Primary Writing Committee, Sandhu RK, Raj SR, et al: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can J Cardiol 36(8):1167–1177, 2020. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.023
2. Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 14(8):e155–e217, 2017. doi:10.1016/j.hrthm.2017.03.004
3. Dovgalyuk J, Holstege C, Mattu A, Brady WJ: The electrocardiogram in the patient with syncope. Am J Emerg Med 25(6):688–701, 2007. doi:10.1016/j.ajem.2006.12.016
Traitement de la syncope
En cas de syncope survenant devant un témoin, les pouls sont immédiatement vérifiés. En l'absence de pouls, une réanimation cardiorespiratoire est commencée. Si les pouls sont présents, une bradycardie sévère est traitée par l'atropine ou une électrostimulation externe transthoracique. De l'isoprotérénol peut être administré pour maintenir une fréquence cardiaque adéquate pendant la pose d'un pacemaker temporaire.
Les tachyarythmies sont traitées; un choc en courant continu synchronisé est plus rapide et plus sûr que les médicaments chez les patients instables. Un retour veineux insuffisant est traité en laissant le patient en position couchée, en surélevant les jambes et en administrant du sérum physiologique IV. Une tamponnade est soulagée par une péricardiocentèse. Le pneumothorax compressif nécessite la pose d'une canule et un drainage pleural.
L'anaphylaxie est traitée par l'adrénaline parentérale.
Placer le patient en position horizontale, les jambes élevées, arrête classiquement l'épisode syncopal si les troubles engageant le pronostic vital sont exclus. Si le patient se redresse trop rapidement, la syncope peut récidiver; maintenir le patient en position verticale ou le transporter dans cette position peut prolonger l'hypoperfusion cérébrale et empêcher la récupération.
Le traitement spécifique dépend de la cause et de sa physiopathologie. La conduite et l'utilisation de machines doivent être interdites jusqu'à ce que la cause soit déterminée et traitée.
Bases de gériatrie: syncope
La cause la plus fréquente de syncope chez les personnes âgées est l'hypotension posturale due à une association de facteurs. Ces facteurs comprennent des artères rigides et non compliantes, une réduction du pompage du retour veineux par les muscles squelettiques due à l'inactivité physique, et la dégénérescence du nœud sino-auriculaire et du système de conduction du fait de cardiopathies structurelles évolutives.
Chez les personnes âgées, la syncope a souvent plus d'une seule cause. Par exemple, l'association de la prise de plusieurs médicaments cardiaques et antihypertenseurs et du fait de se tenir debout dans une église chaude pendant une cérémonie longue ou émotionnellement éprouvante peut provoquer une syncope même si aucun de ces facteurs pris isolément ne provoquerait de syncope.
Points clés
La syncope résulte d'un dysfonctionnement global du système nerveux central, habituellement lié à une insuffisance du flux sanguin cérébral.
La plupart des syncopes ont des causes bénignes.
Certaines causes moins fréquentes impliquent des troubles du rythme cardiaque ou une obstruction à l'éjection et sont graves ou potentiellement mortelles.
La syncope vasovagale a généralement un déclencheur évident, des symptômes avant-coureurs, et quelques minutes ou plus de symptômes post-récupération.
La syncope liée à des troubles du rythme cardiaque est typiquement brutale et de récupération rapide.
Le traitement est celui du trouble sous-jacent.
En cas d'incertitude sur la bénignité de l'étiologie, la conduite de véhicules et l'utilisation de machines doivent être interdites jusqu'à ce que la cause soit déterminée et traitée — la manifestation suivante d'une cause cardiaque méconnue peut être fatale.
