Une luxation est une séparation complète des 2 os qui forment une articulation. La subluxation est une séparation partielle. Souvent, une articulation luxée reste luxée jusqu'à ce qu'elle soit réduite (réalignée) par un clinicien, mais parfois elle se réduit spontanément.
Les luxations peuvent être ouvertes (en communication avec l'environnement via une plaie cutanée) ou fermées.
Un traumatisme rachidien peut causer des luxations ou des subluxations; une subluxation spinale non traumatique peut également se produire. Une luxation mandibulaire peut également se produire spontanément.
Le pronostic et le traitement varient fortement selon l'emplacement et la gravité de la luxation.
En plus des luxations, les lésions musculo-squelettiques sont les:
Les lésions musculo-squelettiques sont fréquentes et leur mécanisme, leur gravité et leur traitement varient de façon importante. Les extrémités, le rachis et le bassin peuvent tous être touchés.
Des lésions musculo-squelettiques peuvent se produire isolément ou comme partie du polytraumatisme (voir Prise en charge du patient traumatisé). La plupart des lésions musculosquelettiques résultent d'un choc; mais les traumas pénétrants peuvent également altérer les structures musculosquelettiques.
Complications
Les complications graves des luxations sont inhabituelles mais peuvent menacer la viabilité du membre, causer un dysfonctionnement permanent du membre, ou, rarement, mettre la vie en danger. Le risque de complications est élevé avec les luxations ouvertes (qui prédisposent à l'infection) et avec les luxations associées à une lésion vasculaire, une perfusion tissulaire compromise et/ou une lésion nerveuse. Les luxations, surtout si elles ne sont pas rapidement réduites, ont un risque plus élevé de lésions vasculaires et nerveuses que les fractures. Les luxations fermées qui n'affectent pas les vaisseaux sanguins ou les nerfs, en particulier celles qui sont rapidement réduites, sont moins susceptibles d'induire des complications graves.
Les lésions associées et autres complications aiguës des luxations peuvent inclure ce qui suit:
Des fractures peuvent accompagner une luxation (p. ex., luxation de l'épaule associée à une fracture de la grande tubérosité).
Des saignements accompagnent toutes les blessures significatives des tissus mous.
Lésions vasculaires: certaines luxations fermées, en particulier du genou ou de la hanche, bloquent la vascularisation suffisamment pour provoquer une ischémie distale des membres; cette lésion vasculaire peut être cliniquement occulte pendant des heures après la blessure.
Les lésions nerveuses associées aux luxations articulaires varient selon la cause de la luxation et l'articulation impliquée, et incluent les lésions d'étirement, les lésions par compression et les lacérations. Il existe plusieurs systèmes de classification pour décrire la gravité de la lésion des nerfs périphériques. Dans la classification de Seddon (1), la néurapraxie est une lésion bénigne caractérisée par une démyélinisation focale ou une ischémie sans lésions structurales de l'axone. Après une néurapraxie, on observe une perte temporaire de la fonction motrice et sensorielle qui se résout généralement en jours ou en semaines. L'axonotmésis correspond à une lésion d'un nerf périphérique plus grave, qui comprend à la fois une démyélinisation et une lésion axonale, avec dégénérescence du segment de nerf distal (dégénérescence wallérienne); cependant, les tissus conjonctifs entourant le nerf (épinèvre, périnèvre et endonèvre) restent intacts. Selon l'ampleur des dégâts, après axonotmesis, le nerf peut se régénérer en quelques semaines à plusieurs années. La neurotmésis, qui peut être associée aux luxations ouvertes, est la lésion du nerf périphérique la plus grave, avec transection complète du nerf. Ce type de lésion peut nécessiter une réparation chirurgicale.
Une infection peut survenir avec toute blessure, mais le risque d'infection en tant que complication est plus élevé avec les luxations ouvertes ou traitées chirurgicalement. Des infections aiguës peuvent aboutir à une ostéomyélite.
Les complications à long terme des luxations peuvent comprendre les éléments suivants:
Instabilité: diverses luxations peuvent entraîner une instabilité articulaire. L'instabilité peut être invalidante et augmente le risque d'arthrose.
Rigidité et amplitude des mouvements réduite: la raideur s'installera plus volontiers si une articulation doit être immobilisée de façon prolongée. Le genou, le coude et l'épaule sont particulièrement sujets à la raideur post-traumatique, en particulier chez le sujet âgé.
Ostéonécrose: l'ostéonécrose est principalement observée lorsque l'apport vasculaire est lésé. Les luxations de hanche native (pas prothétique) sont sujettes à l'ostéonécrose. L'incidence de l'ostéonécrose après une luxation de la hanche est liée à la gravité de la blessure initiale et est plus élevée si la luxation n'est pas réduite rapidement.
Arthrose: les luxations qui destructurent les surfaces portantes des articulations ou qui entraînent un mauvais alignement et une instabilité des articulations prédisposent à la dégénérescence du cartilage articulaire et à l'arthrose.
Référence générale
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Bilan des luxations
Anamnèse et examen clinique
Radiographies
Parfois, IRM ou TDM
Aux urgences, si le mécanisme de la lésion suggère des lésions potentiellement graves ou multiples (comme en cas d'accident de la voie publique ou de chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et, si nécessaire, relèvent d'une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé). Les patients, en particulier si une luxation de la hanche est suspectée, sont évalués à la recherche d'un choc hémorragique dû à une perte de sang occulte. Si un membre est blessé, il est immédiatement évalué pour détecter des lacérations et des contusions, des symptômes ou signes de blessures neurovasculaires (engourdissement, parésie, mauvaise perfusion) et de syndrome des loges (p. ex., douleur disproportionnée par rapport aux blessures, pâleur, paresthésie, froideur, absence de pouls).
Les patients doivent être évalués pour des fractures et d'autres lésions musculo-squelettiques ainsi que des luxations; parfois, certaines phases de cette évaluation sont reportées jusqu'à ce qu'une fracture soit exclue.
Les articulations au-dessus et en-dessous de l’articulation blessée doivent également être examinées.
Certaines luxations peuvent être diagnostiquées par l'examen clinique seul, mais des radiographies sont généralement obtenues pour confirmer la luxation et évaluer les fractures associées.
Anamnèse
Le mécanisme (p. ex., la direction et l'importance de la force) peut suggérer si la lésion est probablement une luxation ou un autre type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact.
Si un patient fait état d'une déformation qui s'est résolue avant que le patient ne soit médicalement évalué, la déformation doit être considérée comme ayant été une luxation qui s'est spontanément réduite.
Examen clinique
L'examen comprend:
Bilan vasculaire et neurologique, spécifiquement distal à la blessure
Inspection à la recherche de plaies ouvertes, de déformation, de gonflements, d'ecchymoses et de mobilité réduite ou anormale
Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons
Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée
Parfois, pour les subluxations, les tests de stress des articulations affectées pour l'instabilité sont nécessaires
Si le spasme musculaire et la douleur limitent l'examen physique (en particulier pour les tests de stress) permettant de déterminer la stabilité d'une articulation, il peut être approprié d'administrer un anesthésique local ou un analgésique systémique. Ou bien la lésion peut être immobilisée, généralement pendant quelques jours, jusqu'à ce que le spasme musculaire disparaisse, puis le patient peut être réexaminé.
Certains signes peuvent indiquer une luxation plutôt qu'un autre type de lésion musculo-squelettique.
Si une plaie se trouve en regard d'une luxation, la luxation est considérée comme ouverte.
Une déformation peut évoquer une luxation ou une subluxation (luxation incomplète) mais peu aussi indiquer une fracture.
Une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'un œdème qui peut n'apparaître qu'après plusieurs heures.
Une douleur accompagne quasiment toutes les lésions musculosquelettiques et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne.
Une instabilité articulaire importante correspond à une luxation ou à une entorse grave.
La stabilité d'une articulation blessée est évaluée par des tests de stress; cependant, en cas de suspicion de fracture, les tests de stress sont reportés jusqu'à ce que les radiographies excluent une fracture. Les tests d'effort (de stress) au lit du malade consistent en l'extension passive de l'articulation dans une direction généralement perpendiculaire au mouvement normal de l'articulation. Le spasme musculaire en cas de lésions très douloureuses pouvant masquer la laxité articulaire, on essaie de relâcher le plus possible les muscles environnants, et les tests cliniques seront commencés avec douceur puis répétés avec de plus en plus de force à chaque fois. Les résultats sont comparés à ceux du côté controlatéral non lésé, mais peuvent être limités par leur nature subjective. Dans toutes les luxations de l'articulation inter-phalangienne proximale, un test de stress est effectué après réduction de la luxation.
Si le spasme musculaire est sévère malgré l'utilisation d'analgésiques ou d'injection anesthésique pour déterminer la stabilité articulaire, l'examen doit être répété quelques jours plus tard, lorsque le spasme s'est résorbé, et l'immobilisation de la blessure doit être envisagée pour prévenir d'éventuelles lésions supplémentaires.
L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment non détectées(voir tableau Examen de certaines luxations et lésions musculo-squelettiques des membres supérieurs souvent non diagnostiquées).
Examen de certaines luxations et lésions musculo-squelettiques des membres supérieurs souvent non diagnostiquées
Symptôme | Anamnèse caractéristique | Signe clinique | Blessures |
|---|---|---|---|
Douleur de l'épaule | Convulsions Choc électrique | Limitation de la rotation externe passive coude fléchi | Luxation de l'épaule postérieure (glénohumérale), éventuellement bilatérale |
Antécédents de luxation, de traumatisme ou de surutilisation de l'épaule chez les patients de > 40 ans | Incapacité à maintenir une position d'abduction à 90° quand une force d'abaissement est appliquée (test de Jobe) | Lésion aiguë et complète de la coiffe des rotateurs | |
Divers mécanismes (p. ex., blessures à répétition au football, coup direct porté à l'articulation) | Douleur au niveau de l'articulation sternoclaviculaire | Lésion de l'articulation sternoclaviculaire | |
Le plus souvent, chute sur la pointe de l'épaule | Douleur au dessus de l'articulation acromioclaviculaire | Entorse ou disjonction acromioclaviculaire (luxation omoclaviculaire) | |
Douleurs ou gonflement du poignet | Chute sur une main tendue | Sensibilité au niveau de la tabatière anatomique (située juste en distal du radius, entre les tendons du long extenseur du pouce, du court extenseur du pouce et du long abducteur du pouce) ou sensibilité de la tabatière anatomique lors de la mise en charge axiale du pouce | Fracture du scaphoïde carpien |
Divers mécanismes | Douleur de la fosse du semi-lunaire (dans le poignet à la base du 3e métacarpien) et douleur à la compression axiale du 3e métacarpien | Fracture de l'os semi-lunaire | |
Pour les autres blessures fréquemment oubliées, voir les tableaux Examen clinique de certaines lésions des tissus mous souvent non détectées et Examen clinique de certaines lésions des tissus mous souvent non vues. | |||
Si l'examen physique est normal dans une articulation que les patients identifient comme douloureuse, la cause peut être une douleur référée (p. ex., douleur à l'épaule chez les patients ayant des lésions sternoclaviculaires).
Imagerie
Toutes les lésions des membres ne relèvent pas d'une imagerie. Si l'imagerie est nécessaire, les radiographies sont généralement effectuées en premier.
Les radiographies sont généralement suffisantes pour diagnostiquer les luxations articulaires et exclure les fractures. Elles doivent comprendre au moins 2 incidences effectuées dans des plans différents (généralement une incidence antéropostérieure et une de profil).
Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque:
L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives.
Elles sont systématiques pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied).
Certaines anomalies sont suspectées (p. ex., vue de l'épaule en Y en cas de suspicion de luxation postérieure).
Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres.
Une IRM ou une TDM peut être effectuée pour mettre en évidence des fractures subtiles, qui peuvent accompagner une luxation.
D'autres examens sont effectués pour vérifier des blessures connexes:
Artériographie ou angio-TDM pour rechercher les lésions artérielles suspectées (p. ex., possible lésion de l'artère poplitée en cas de luxation du genou)
Électromyographie et/ou étude des conductions nerveuses pour rechercher des lésions nerveuses (habituellement effectuées en ambulatoire et non en milieu aigu)
Traitement des luxations
Traitement des blessures associées
Réduction selon les indications, contention, et analgésie
RICE (rest, ice, compression, and elevation [repos, glace, compression et surélévation]) ou PRICE (protection, repos, glace, compression et surélévation) selon les indications
Immobilisation classique
Parfois, intervention chirurgicale
La plupart des luxations des articulations peuvent être réduites (retour en position anatomique normale) sans chirurgie. Parfois, les luxations ne peuvent être réduites par des techniques de manipulation fermées, et la chirurgie ouverte est nécessaire. Une fois une articulation réduite, aucune intervention chirurgicale supplémentaire n'est souvent nécessaire; cependant, la chirurgie est parfois nécessaire pour traiter les fractures associées, les débris intra-articulaires ou l'instabilité résiduelle.
Traitement initial
Les blessures ou complications graves associées, si présentes, sont traitées en premier.
On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale.
Si un syndrome des loges est suspecté (p. ex., douleur disproportionnée par rapport aux lésions, pâleur, paresthésies, refroidissement et/ou absence de pouls), les pressions des loges doivent être mesurées. Si la pression de la loge est élevée, le traitement radical (fasciotomie) doit être débuté.
Les nerfs sectionnés (neurotmésis) sont réparés chirurgicalement dans la plupart des cas; en cas de neuropraxie et d'axonotmésis, le traitement initial consiste habituellement en une surveillance, des mesures de support et parfois une kinésithérapie.
Pour prévenir l'infection, les luxations ouvertes suspectes nécessitent des pansements stériles, une prophylaxie antitétanique, des antibiotiques à large spectre (p. ex., céfazoline, ou clindamycine si le patient présente une allergie à la pénicilline [1]), et une intervention chirurgicale pour irrigation et débridement.
La plupart des luxations modérées à sévères, en particulier celles qui sont très instables, sont immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles.
La douleur est traitée dès que possible, généralement par opioïdes et/ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Après le traitement initial, les luxations sont réduites, immobilisées, et traitées symptomatiquement comme indiqué.
Les luxations peuvent nécessiter une réparation chirurgicale si:
Les structures soutenant l'articulation sont endommagées.
Une articulation reste instable après une réduction.
Réduction
La réduction fermée (par manipulation, sans nécessité d'incision cutanée) est pratiquée lorsque cela est possible; une sédation et/ou une analgésie peut être nécessaire. Si la réduction fermée n'est pas possible ou échoue, une réduction ouverte (intervention chirurgicale avec incision cutanée pour manipuler l'articulation, nécessitant généralement une anesthésie) est requise.
Les luxations doivent généralement être plâtrées, ou une attelle, une écharpe ou un autre dispositif doivent être posés (p. ex., un fixateur externe pour le genou) pour maintenir la réduction.
PRICE
Les patients qui ont une luxation articulaire peuvent tirer profit du traitement PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, c'est-à-dire, Protection, Repos, Glace, Compression, Élévation), bien que cette pratique ne soit pas étayée par des preuves solides.
La protection permet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre la limitation de l'utilisation de la partie lésée, la mise en place d'une attelle ou d'un plâtre, ou l'utilisation de béquilles.
Le repos peut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation.
La glace et la compression peuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques.
La surélévation du membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 48 premières heures dans une position qui fournit une voie descendante ininterrompue permet à la pesanteur d'aider au drainage du liquide œdémateux et de minimiser le gonflement.
Après 48 heures, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 minutes peut soulager la douleur.
L'immobilisation
L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions. Les articulations sus- et sous-jacentes à la lésion doivent être immobilisées.
Après une réduction réussie, l'articulation affectée est généralement immobilisée pendant quelques jours ou semaines jusqu'à ce que la douleur et l'œdème se résorbent et que l'articulation puisse être réexaminée. Ceci peut être réalisé avec une attelle en plâtre ou en fibre de verre ou d'autres appareils d'immobilisation (p. ex., écharpe et bandage, immobilisateur d'épaule).
Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées
Une attelle (voir figure Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées) peut être utilisée pour immobiliser certaines luxations stables. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement. De plus, elle permet un certain gonflement, réduisant le risque de syndrome des loges. Certaines luxations qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse.
Une écharpe fournit un certain soutien et limite la mobilité; il peut être utile pour des luxations qui sont négativement affectées par l'immobilisation complète (p. ex., pour les luxations de l'épaule, qui, si complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]).
Une bande (un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec une écharpe pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée.
Les luxations ne nécessitent généralement pas de plâtre après une réduction réussie. Un plâtre peut être nécessaire en cas de fracture concomitante ou d'une autre lésion nécessitant plusieurs semaines d'immobilisation, mais ceci est généralement envisagé après la diminution de l'œdème initial et que le patient a été immobilisé avec une attelle. Rarement, un gonflement sous un plâtre est suffisamment grave pour contribuer à un syndrome de loge, ce dont les patients doivent être informés par le clinicien.
La mobilisation précoce doit être encouragée. L'immobilisation prolongée d'une articulation (> 3 à 4 semaines pour les adultes jeunes) peut entraîner une raideur, des rétractions et une hypotrophie musculaire. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. La reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou dès les premières semaines peut réduire les rétractions et la fonte musculaire et donc accélérer la récupération fonctionnelle. Les kinésithérapeutes peuvent conseiller aux patients ce qu'ils peuvent faire pendant l'immobilisation pour maintenir autant de fonctions que possible (p. ex., les exercices du coude, du poignet et d'amplitude des mouvements de la main si l'épaule est immobilisée). Après l'immobilisation, les kinésithérapeutes peuvent expliquer aux patients des exercices permettant d'améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire, de renforcer et de stabiliser l'articulation blessée, et ainsi prévenir la récidive et le déficit à long terme.
Référence pour le traitement
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
Bases de gériatrie: luxations
Les patients âgés sont prédisposés aux luxations (et aux autres lésions musculo-squelettiques) pour les raisons suivantes:
Une tendance à tomber fréquemment (p. ex., en raison de la perte de la proprioception liée à l'âge, d'effets indésirables des médicaments sur la proprioception ou les réflexes posturaux, ou une hypotension orthostatique)
Des réflexes protecteurs anormaux lors des chutes
Pour toute lésion musculosquelettique chez le sujet âgé, l'objectif du traitement est un retour rapide aux activités de la vie quotidienne.
L'immobilisation (p. ex., articulaire) est davantage susceptible de provoquer des effets indésirables chez le sujet âgé. Une mobilisation précoce et la kinésithérapie sont essentielles au rétablissement de la fonction.
L'association de pathologies (p. ex., arthrose) peut compliquer cette réhabilitation fonctionnelle.
Points clés
Les luxations qui perturbent l'approvisionnement artériel menacent la viabilité d'un membre et peuvent à terme menacer la vie. Un syndrome des loges peut également se développer, ce qui menace également le membre.
Chercher des fractures et des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires, ainsi que des luxations (parfois une partie de cette évaluation est reportée jusqu'à ce que les fractures soient exclues).
Examiner les articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée.
Évoquer une douleur projetée, en particulier si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients l'identifient comme douloureuse (p. ex., une douleur de l'épaule ou une blessure sternoclaviculaire).
Prendre des radiographies pour diagnostiquer les fractures ainsi que les luxations associées. L'imagerie avancée telle que la TDM ou l'IRM peut fournir des informations supplémentaires sur la lésion.
Traiter immédiatement toutes les blessures graves associées, placer une attelle sur les luxations instables et, dès que possible, traiter la douleur et réduire les luxations.
Immobiliser toutes les luxations dès qu'elles sont réduites par un plâtre, une attelle, une écharpe ou un autre appareillage.
Fournir aux patients des instructions écrites et explicites, concernant les soins du dispositif d'immobilisation/plâtre.
Choisir des traitements qui rendent possible une mobilisation précoce et encourager les patients, en particulier les sujets âgés, à faire les exercices recommandés pour améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire et prévenir les luxations futures.
