Des entorses des ligaments externes (collatéraux médial et latéral) ou internes (croisés antérieur et postérieur) ou des lésions des ménisques peuvent résulter d'un traumatisme du genou. Les symptômes comprennent la douleur, un épanchement articulaire, l'instabilité (en cas d'entorses graves) et le blocage (pour certaines lésions méniscales). Le diagnostic repose sur l'examen clinique et parfois l'IRM. Le traitement consiste en l'application du protocole PRICE (protection, repos, glace, compression, élévation) et, pour les lésions graves, en une immobilisation par un plâtre ou une réparation chirurgicale.
(Voir aussi Revue générale des entorses et autres lésions des tissus mous.)
De nombreuses structures qui aident à stabiliser le genou sont situées principalement à l'extérieur de l'articulation; elles comprennent les muscles (p. ex., quadriceps, ischio-jambiers), leurs insertions (p. ex., patte d'oie) et les ligaments extracapsulaires. Le ligament collatéral latéral est extracapsulaire; le ligament collatéral médial (tibial) comporte une partie superficielle extracapsulaire et une partie profonde qui fait partie de la capsule articulaire.
À l'intérieur du genou, la capsule articulaire et les ligaments croisés postérieur et antérieur, très vascularisé, aident à stabiliser l'articulation. Les ménisques médial et latéral sont des structures cartilagineuses intra-articulaires qui agissent principalement comme des amortisseurs mais procurent une certaine stabilisation (voir figure ).
Ligaments du genou
Les structures du genou le plus souvent lésées sont
Ligament collatéral médial
Ligament croisé antérieur
Le mécanisme de la lésion permet de prédire la ou les localisations anatomiques de la lésion:
Choc vers l'intérieur (en valgus): habituellement, le ligament collatéral médial (interne), suivi par le ligament croisé antérieur, puis le ménisque médial (interne) (ce mécanisme est le plus courant et est généralement accompagné d'une rotation externe et d'une flexion, comme en cas de tacle au football)
Choc vers l'extérieur (en varus): souvent, le ligament collatéral latéral, le ligament croisé antérieur ou les deux (il s'agit du 2e mécanisme le plus courant)
Chocs antérieurs ou postérieurs et hyperextension: typiquement, les ligaments croisés
La mise en charge par le poids du corps associée à une rotation au moment de la blessure: habituellement les ménisques
Symptomatologie des entorses du genou et des lésions méniscales
L'œdème et les contractures musculaires progressent pendant les premières heures. Dans les entorses du 2e degré (déchirures partielles du ligament), la douleur est généralement modérée ou sévère. Dans les entorses du 3e degré (déchirure complète du ligament), la douleur peut être légère, et, étonnamment, certains patients peuvent marcher sans aide extérieure.
Certains patients entendent ou ressentent un claquement lorsque la blessure se produit. Cette découverte peut suggérer une déchirure ligamentaire ou tendineuse mais n'est pas un indicateur fiable.
La localisation de la sensibilité et de la douleur dépend de la blessure:
Entorse des ligaments internes ou latéraux: douleur au niveau du ligament lésé
Lésions méniscales médiales: douleur dans le plan de l'articulation (douleur au niveau de l'interligne articulaire) médialement
Lésions méniscales latérales: douleur dans le plan de l'articulation latéralement
Lésions méniscales médiales et latérales: douleur aggravée par la flexion ou l'extension extrêmes et limitation des mouvements passifs du genou (blocage)
Les lésions de l'un des ligaments ou des ménisques du genou provoquent un épanchement articulaire visible et palpable.
Diagnostic des entorses du genou et des lésions méniscales
Principalement l'anamnèse et l'examen clinique
Radiographies pour exclure des fractures
Parfois, IRM
Le diagnostic des entorses du genou et des lésions méniscales est principalement clinique. Les tests sous contrainte sont généralement retardés parce que la douleur est trop intense au début.
Une luxation du genou spontanément réduite doit être suspectée en cas de grosse hémarthrose et/ou d'importante instabilité; une évaluation vasculaire détaillée, comprenant un index de pression artérielle cheville-bras et une angio-TDM doit être immédiatement effectuée parce qu'une lésion de l'artère poplitée est possible. Puis, on effectue un examen complet du genou. L'extension active du genou est évaluée chez tous les patients présentant une douleur du genou et un épanchement, pour vérifier la lésion de l'appareil extenseur du genou (p. ex., déchirures du quadriceps ou du tendon rotulien, fracture de la rotule ou du tubercule tibial).
Le test de ballottement peut être utilisé pour rechercher un épanchement articulaire. Il est préférable de le faire lorsque le patient est en décubitus dorsal. L'examinateur utilise une main pour repousser fermement les muscles quadriceps vers le genou et s'arrête à plusieurs centimètres au-dessus de l'articulation du genou. Avec l'autre main, l'examinateur tapote sur la rotule. Si la rotule rebondit (ballotte), c'est que la rotule flotte dans du liquide, ce qui indique un épanchement important dans l'articulation du genou.
Conseils et pièges à éviter
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Tests de stress
Un test de stress visant à évaluer l'intégrité du ligament permet de distinguer une déchirure partielle d'une déchirure complète. Cependant, en cas de douleurs, de gonflement ou de spasme musculaire importants, le test est généralement retardé jusqu'à ce que les radiographies permettent d'exclure une fracture. En outre, un œdème et des spasmes importants peuvent rendre la stabilité des articulations difficile à évaluer. Ces patients doivent être examinés 2 à 3 jours plus tard (après que le gonflement et les spasmes ont disparu). Un examen clinique différé du genou est plus sensible que l'IRM du genou (86% versus 76% [1]) pour le diagnostic des lésions des ménisques et des ligaments croisés antérieurs.
Un test de stress au lit du malade est effectué pour rechercher des lésions spécifiques, bien que la plupart de ces tests ne soient ni très précis ni très fiables. Pour les tests de stress au lit du malade, les médecins bougent l'articulation dans une direction dans laquelle normalement le ligament testé empêche un mouvement excessif des articulations.
Le test d'Apley est effectué avec le patient en décubitus ventral (2). L'examinateur stabilise la cuisse du patient. L'examinateur fléchit le genou du patient à 90° et tourne la jambe tout en la poussant vers le bas en direction du genou (compression), puis il tourne la jambe tout en l'éloignant du genou (distraction). Une douleur lors de la rotation en compression du genou suggère une lésion méniscale; tandis qu'une douleur apparaissant à l'étirement et à la rotation du genou évoque plutôt une lésion du ligament ou de la capsule articulaire.
Le test de McMurray est effectué avec le patient en décubitus dorsal et est utilisé pour évaluer les lésions méniscales (2). L'examinateur place sa main sur le genou du patient en palpant la ligne articulaire et place son autre main sur la plante du pied du patient. Le genou du patient est alors placé en flexion complète. L'examinateur tente d'étendre complètement le genou tout en appliquant une rotation interne avec un stress en varus pour évaluer le ménisque latéral et une rotation externe et un stress en valgus pour évaluer le ménisque médial. La flexion et l'extension sont effectuées plusieurs fois tout en appliquant une rotation interne/externe et un stress en varus/valgus. Le test est positif en faveur d'une lésion méniscale si le patient présente un claquement douloureux ou un verrouillage du genou lors du test.
L'évaluation des ligaments collatéraux médiaux et latéraux est effectuée le patient en décubitus dorsal, le genou fléchi à environ 20° et les muscles ischio-jambiers relâchés. L'examinateur met une main du côté du genou opposé au ligament testé. De l'autre main, l'examinateur enserre le talon et applique une contrainte en valgus pour tester le ligament collatéral médial ou une contrainte en varus pour tester le ligament collatéral latéral. Une laxité modérée après un traumatisme aigu évoque une lésion du ménisque ou du ligament croisé aussi bien que du ligament collatéral.
Le test de Lachman est l'examen clinique le plus sensible pour les déchirures aiguës du ligament croisé antérieur (3). Le patient étant en décubitus dorsal, l'examinateur soutient la cuisse du patient d'une main et le mollet de l'autre main tandis que le genou du patient est fléchi à 20°. En utilisant la main sur le mollet, la jambe est déplacée vers l'avant. Un mouvement antérieur passif exagéré de la jambe par rapport au fémur fait évoquer une lésion importante. Un mouvement excessif peut être évalué en effectuant le test sur la jambe non blessée.
Le test du tiroir antérieur, qui est moins sensible et spécifique pour l'évaluation d'une lésion du ligament croisé antérieur par rapport au test de Lachman (4), est effectué avec le patient en décubitus dorsal. Le genou du patient est ensuite fléchi à 90° avec les pieds à plat. L'examinateur stabilise la partie distale de la cuisse d'une main et place son autre main sur la jambe proximale. L'examinateur déplace ensuite la jambe vers l'avant. Le test est positif s'il y a un mouvement supplémentaire de la jambe par rapport à la jambe controlatérale.
Le test du tiroir postérieur est effectué avec le patient en décubitus dorsal et est utilisé pour évaluer une lésion du ligament croisé postérieur. Le genou du patient est ensuite fléchi à 90° avec les pieds à plat. L'examinateur stabilise la partie distale de la cuisse d'une main et place son autre main sur la jambe proximale. L'examinateur déplace ensuite la partie inférieure de la jambe en arrière. Le test est positif s'il existe un mouvement excessif de la partie inférieure de la jambe.
Imagerie
Tous les patients ne nécessitent pas de radiographies. Cependant, des radiographies de face, de profil et obliques sont souvent effectuées pour exclure une fracture. Les règles d'Ottawa pour le genou sont utilisées pour limiter les radiographies aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture qui nécessitera un traitement spécifique (5). Des radiographies ne doivent être effectuées que si l'un des éléments suivants est présent:
Âge > 55 ans
Douleur isolée de la rotule (sans autre douleur des os du genou)
Douleur de la tête du péroné
Incapacité à fléchir le genou à 90°
Incapacité à supporter son poids immédiatement et dans le service des urgences et impossibilité de faire 4 pas consécutifs (avec ou sans claudication)
L'IRM n'est généralement pas nécessaire lors de l'évaluation initiale. Une approche raisonnable consiste à effectuer une IRM si les symptômes ne se résolvent pas après quelques semaines de prise en charge conservatrice. Cependant, une IRM est souvent effectuée lorsqu'une lésion grave ou une lésion intra-articulaire importante est suspectée ou ne peut être autrement exclue.
D'autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de blessures connexes:
Artériographie ou angio-TDM pour rechercher des lésions artérielles suspectées en cas de suspicion de luxation du genou ou d'hyperextension sévère
TDM pour évaluer une fracture du plateau tibial (si l'épreuve de stress ligamentaire est négative et que les radiographies ne mettent pas en évidence une fracture mais que le patient présente une douleur importante ou ne peut pas supporter son poids)
Des examens d'électromyographie et/ou de conduction nerveuse qui sont rarement effectués d'emblée mais plus généralement effectués lorsque des symptômes nerveux persistent des semaines ou des mois après la blessure
Références pour le diagnostic
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286(13):1610-1620. doi:10.1001/jama.286.13.1610
3. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
4. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006;41(1):120-121.
5. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med. 1995;26(4):405-413. doi:10.1016/s0196-0644(95)70106-0
Traitement des entorses du genou et lésions méniscales
Entorses bénignes: PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire Protection, Repos, Glace, Compression, Élévation) avec mobilisation précoce
Blessures graves: attelle ou immobilisation du genou et orientation vers un chirurgien orthopédique pour une réparation chirurgicale
Le drainage des grands épanchements (voir figure ) peut diminuer la douleur et les spasmes. Les contre-indications à l'arthrocentèse du genou comprennent l'anticoagulation et la cellulite recouvrant le genou atteint.
La plupart des lésions du 1er degré et des lésions modérées du 2e degré peuvent être traitées initialement par PRICE. Les exercices précoces d'amplitude des mouvements sont généralement encouragés pour prévenir la raideur. Les dispositifs d'immobilisation du genou sont rarement recommandés pour les entorses et les distorsions ligamento-musculaires.
Les entorses graves de 2e degré et la plupart des entorses de 3e degré peuvent entraîner des lésions simultanées (p. ex., déchirures du ligament collatéral médial et du ménisque médial) et nécessitent une immobilisation pendant plusieurs semaines si les soins non opératoires constituent l'option de traitement initiale (1).
Certaines lésions du 3e degré des ligaments latéraux internes et des ligaments croisés antérieurs nécessitent une intervention chirurgicale arthroscopique. Les patients qui ont des blessures graves sont adressés au chirurgien orthopédique pour réparation chirurgicale.
Les lésions méniscales varient considérablement dans leurs caractéristiques et leurs traitements. Les déchirures et les lésions importantes et complexes ou les déchirures et les lésions verticales qui provoquent des épanchements persistants ou des symptômes invalidants sont plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale. Les préférences du patient peuvent influencer le choix du traitement.
La physiothérapie incluant les exercices précoces d'amplitude de mouvement est recommandée pour les lésions non opératoires ainsi que peu de temps après la réparation opératoire (2).
Les dispositifs d'immobilisation ne doivent être utilisés que par les patients qui ont un genou instable ou une fracture et seulement jusqu'à ce qu'ils soient vus par un chirurgien orthopédique. La durée optimale d'immobilisation est incertaine (3).
Références pour le traitement
1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee. Orthop Clin North Am. 2002;33(3):575-585. doi:10.1016/s0030-5898(01)00003-7
2. Herring SA, Kibler WB, Putukian M, et al. Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc. 2024;56(3):385-401. doi:10.1249/MSS.0000000000003324
3. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Points clés
Les tests en contrainte (habituellement effectués quelques jours après la blessure) sont nécessaires pour différencier les déchirures ligamentaires partielles des complètes et sont plus sensibles que l'IRM.
Évoquer une blessure du ligament croisé antérieur et d'autres structures intra-articulaires en cas d'épanchement après une blessure.
Évoquer une luxation du genou et une lésion de l'artère poplitée en cas de grande hémarthrose et/ou d'instabilité importante du genou.
En cas de douleur et d'épanchement du genou, évaluer l'extension active du genou pour rechercher une rupture de l'appareil extenseur (p. ex., déchirure du quadriceps ou du tendon rotulien, fracture de la rotule ou du tubercule tibial).
Effectuer une IRM si les symptômes ne disparaissent pas après quelques semaines de traitement conservateur et, éventuellement, lorsque des blessures graves ou des blessures intra-articulaires significatives sont suspectées ou ne peuvent pas être exclues d'une autre manière.
