Une fracture est une discontinuité d'un os. La plupart des fractures résultent d'un seul choc important sur un os sain.
Outre les fractures, les lésions musculo-squelettiques comprennent
Luxations articulaires et subluxations (luxations articulaires partielles)
Entorses ligamentaires, distensions musculaires et lésions des tendons
Les lésions musculo-squelettiques sont fréquentes et leur mécanisme, leur gravité et leur traitement varient de façon importante. Les extrémités, le rachis et le bassin peuvent tous être touchés.
Certaines fractures sont traitées ailleurs dans LE MANUEL:
Des lésions musculo-squelettiques peuvent se produire isolément ou comme partie du polytraumatisme (voir Prise en charge du patient traumatisé). La plupart des lésions musculosquelettiques résultent d'un choc; mais les traumas pénétrants peuvent également altérer les structures musculosquelettiques.
Physiopathologie des fractures
Les fractures peuvent être soit
Ouvertes: la peau sus-jacente est lésée et l'os cassé est en communication avec l'environnement par une lésion cutanée.
Fermée: la peau recouvrante est intacte.
Les fractures pathologiques se produisent en cas de choc modéré ou léger sur un os fragilisé par une pathologie (p. ex., ostéoporose, cancer, infection ou kyste). Lorsque le trouble est l'ostéoporose, ces fractures sont souvent appelées fractures de fragilité.
Les fractures de fatigue résultent de l'application répétitive de forces modérées, qui peuvent se produire chez les coureurs de fond ou chez des soldats qui marchent tout en transportant une lourde charge. Normalement, l'os lésé par des microtraumatismes de force modérée s'auto-répare pendant les périodes de repos, mais l'application répétée de forces sur le même emplacement prédispose à d'autres blessures et provoque une propagation des microtraumatismes.
Cicatrisation
L'os guérit selon différents rythmes en fonction de l'âge du patient et des troubles coexistants. Par exemple, les enfants guérissent beaucoup plus rapidement que les adultes; les troubles de la circulation périphérique (p. ex., le diabète, la maladie vasculaire périphérique) ralentissent la guérison.
Les fractures guérissent en 3 étapes qui se chevauchent:
Inflammatoire
Réparatrice
Remodelage
La stade inflammatoire se produit en premier. Il se forme un hématome au niveau du site de fracture, et une petite quantité d'os dans les fragments distaux de la fracture est résorbée. Si la ligne de fracture n'est pas évidente initialement (p. ex., dans certaines fractures non déplacées), elle devient généralement évidente environ 1 semaine après la blessure car cette petite quantité d'os est résorbée.
Pendant la stade de réparation, un cal se forme. De nouveaux vaisseaux sanguins se développent, permettant à du cartilage de se former sur la ligne de fracture. Une immobilisation (p. ex., un plâtre) est nécessaire pendant les 2 premiers stades afin de permettre à de nouveaux vaisseaux sanguins de se développer. La phase réparatrice se termine par la soudure clinique de la fracture (c'est-à-dire, quand il n'y a pas de douleur au niveau du site fracture, l'extrémité lésée peut être utilisée sans douleur, et l'examen clinique ne détecte pas de mouvement de l'os).
Pendant la phase de remodelage, le cal, qui était à l'origine cartilagineux, s'ossifie, et l'os est décomposé et reconstruit (remodelé). Au cours de cette phase, les patients doivent être incités à progressivement recommencer à bouger normalement la partie lésée, y compris avec une remise en charge complète.
Complications
Les complications sérieuses des fractures sont rares, mais elles peuvent mettre en jeu la vitalité du membre ou perturber de façon définitive sa fonction. Le risque de complications est élevé en cas de fractures ouvertes (qui prédisposent à l'infection) et en cas de fractures qui lèsent les vaisseaux sanguins, la perfusion tissulaire, et/ou les nerfs. Les fractures fermées sans atteinte vasculo-nerveuse, en particulier celles qui sont rapidement réduites, sont moins susceptibles d'induire des complications graves.
Les complications (lésions associées) sont représentées par:
Saignement: des saignements accompagnent toutes les fractures (et les blessures des tissus mous). Rarement, une hémorragie interne ou externe est assez grave pour causer un choc hémorragique (p. ex., dans les fractures du bassin, du fémur, et certaines fractures ouvertes).
Lésions vasculaires: certaines fractures ouvertes lèsent les vaisseaux sanguins. Certaines blessures fermées, en particulier les fractures humérales supracondyliennes déplacées en arrière, lèsent la vascularisation suffisamment pour provoquer une ischémie distale; cette lésion vasculaire peut être cliniquement occulte pendant des heures après la blessure.
Lésions nerveuses: les nerfs peuvent être blessés lorsqu'ils sont étirés par des parties déplacées d'un os fracturé, quand ils sont écrasés par un coup franc, ou par une lésion grave par écrasement, ou lorsqu'ils sont déchirés par des fragments d'os pointus. Lorsque les nerfs sont lésés (neuropraxie), la conduction nerveuse est bloquée, mais le nerf n'est pas déchiré. La neuropraxie provoque des déficits moteurs et/ou sensoriels temporaires; la fonction neurologique est complètement rétablie sous environ 6 à 8 semaines. Lorsque les nerfs sont écrasés (ce que l'on appelle axonotmésis), l'axone est lésé, mais la gaine de myéline ne l'est pas. Cette lésion est plus grave que la neuropraxie. Selon l'ampleur des dégâts, le nerf peut se régénérer en quelques semaines à plusieurs années. Habituellement, les nerfs sont déchirés (appelé neurotmésis) et forment des fractures ouvertes. Les nerfs déchirés ne guérissent pas spontanément et peuvent être réparés chirurgicalement.
Embolie pulmonaire: chez les patients présentant une fracture de la hanche ou du bassin, le risque d'embolie pulmonaire est élevé. L'embolie pulmonaire est la complication fatale la plus fréquente des fractures graves de la hanche ou du bassin.
Embolie graisseuse: les fractures des os longs (le plus souvent, les fractures fémorales) peuvent libérer de la graisse (et d'autres éléments contenus dans la moelle osseuse) qui embolise dans les poumons et provoque une embolie pulmonaire avec des complications respiratoires.
Un syndrome compartimental (syndrome des loges): la pression tissulaire augmente dans un espace aponévrotique fermé et inextensible, perturbant la vascularisation, et réduisant la perfusion tissulaire. Les blessures par écrasement ou les fractures comminutives en sont des causes fréquentes, augmentant la pression tissulaire au fur et à mesure que l'œdème se développe. Le risque de fractures de l'avant-bras qui impliquent à la fois le radius et le cubitus, de fractures du plateau tibial (fractures du tibia proximal qui se prolongent dans l'espace articulaire), ou de fractures de la diaphyse tibiale est élevé (1). Un syndrome des loges (compartimental) non traité peut induire une rhabdomyolyse, une hyperkaliémie, et une infection. A long terme, on peut aussi provoquer des rétractions, des déficits sensoriels, et des paralysies. Le syndrome des loges (compartimental) menace la viabilité du membre (pouvant conduire à l'amputation) et la survie.
Infection: toutes les fractures peuvent s'infecter, mais le risque est plus élevé si elles sont ouvertes ou traitées chirurgicalement. Des infections aiguës peuvent aboutir à une ostéomyélite, qui peut être difficile à guérir.
Les complications à long terme des fractures comprennent les éléments suivants:
Instabilité: diverses fractures peuvent entraîner une instabilité articulaire. L'instabilité peut être invalidante et augmente le risque d'arthrose.
Rigidité et diminution de l'amplitude des mouvements: les fractures qui s'étendent aux articulations lèsent généralement le cartilage articulaire; ce cartilage articulaire déplacé a tendance à former une cicatrice et sera alors à l'origine de dysfonctionnements dans le mouvement des articulations. Une rigidité est plus susceptible de s'installer si une articulation doit être immobilisée de façon prolongée. Le genou, le coude et l'épaule sont particulièrement sujets à la raideur post-traumatique, en particulier chez la personne âgée.
Pseudarthrose ou retard de consolidation: parfois, les fractures ne guérissent pas (pseudarthrose) ou la consolidation est retardée. Les facteurs importants comprennent une immobilisation incomplète, une rupture partielle de l'approvisionnement vasculaire, et des facteurs qui nuisent à la guérison du patient (p. ex., utilisation de corticostéroïdes ou de l'hormone thyroïdienne).
Cal vicieux: le cal vicieux est une guérison avec difformité résiduelle. Il se produit plus souvent en cas de réduction inadéquate d'une fracture et si elle n'est pas stabilisée.
Ostéonécrose: une partie d'un fragment de fracture peut se nécroser, principalement lorsque l'alimentation vasculaire est lésée. Les fractures fermées sujettes à ostéonécrose comprennent les fractures du scaphoïde, les fractures du col fémoral déplacées et les fractures du col du talus déplacées.
Arthrose: les fractures qui destructurent les surfaces portantes des articulations ou qui entraînent un mauvais alignement et une instabilité des articulations prédisposent à la dégénérescence du cartilage articulaire et à l'arthrose.
Différence de longueur des membres: chez les enfants, une fracture qui lèse une plaque de croissance peut affecter la croissance, ce qui aboutit à des membres de longueur différente. Chez l'adulte, la réparation chirurgicale d'une fracture, en particulier des fractures fémorales, peut entraîner une différence de longueur de la jambe (2), ce qui peut entraîner des difficultés à la marche et obliger à rehausser la chaussure pour la jambe la plus courte.
Référence pour les complications
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Bilan des fractures
Évaluation des blessures sévères
Anamnèse et examen clinique
Rx pour identifier des fractures
Parfois, IRM ou TDM
Aux urgences, si le mécanisme de la lésion suggère potentiellement des lésions graves ou multiples (p. ex., en cas d'accident de voie publique ou chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et si nécessaire relèvent d'une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé). La recherche d'un état de choc hémorragique par hémorragie occulte est systématique, en particulier en présence de fractures pelviennes ou fémorales. Si un membre est blessé, il est immédiatement évalué à la recherche de plaies ouvertes et de symptômes ou de signes de blessures neurovasculaires (engourdissement, parésie, mauvaise perfusion) et de syndrome des loges (compartimental) (p. ex., douleur hors de proportion avec les blessures, pâleur, paresthésie, froideur, absence de pouls).
Les fractures peuvent être suspectées sur les symptômes et l'examen clinique, mais l'imagerie (généralement des radiographies) est nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires ainsi que des fractures doivent être recherchées. Une fracture peut limiter cette partie de l'évaluation (p. ex., les tests de tension ne peuvent pas être effectués parce que la douleur est initialement insupportable).
L'articulation au-dessus et au-dessous de la blessure doit également être examinée, car des blessures concomitantes et des douleurs projetées sont fréquentes.
Anamnèse
Le mécanisme (p. ex., la direction et la magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact.
Percevoir un craquement ou un pop au moment de l'accident peut être évocateur d'une fracture (ou d'une rupture ligamentaire ou tendineuse). Les fractures et les lésions ligamentaires graves sont habituellement source de douleurs immédiates; si la douleur apparaît quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, le traumatisme était alors probablement mineur. Une douleur hors de proportion par rapport à la gravité apparente de la lésion ou qui s'aggrave régulièrement au cours des premières heures ou jours après le traumatisme, doivent faire évoquer un syndrome des loges (compartimental) ou une ischémie.
Examen clinique
L'examen comprend
Bilan vasculaire et neurologique distale à la blessure
Examen à la recherche de plaies ouvertes, de déformations, de gonflements, d'ecchymoses, et de mobilité réduite ou anormale
Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons
Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée (p. ex., pour l'articulation de l'épaule, la colonne cervicale et le coude)
Après l'exclusion d'une fracture et d'une luxation (cliniquement ou par imagerie), tester les articulations touchées à la recherche d'une douleur et d'une instabilité
En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment fracturé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme s'amende, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé.
Certains signes peuvent indiquer une fracture ou une autre lésion musculo-squelettique.
Une déformation peut être le signe d'une fracture mais aussi d'une luxation ou d'une subluxation (luxation incomplète).
Une fracture ou une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'un œdème qui peut n'apparaître qu'après plusieurs heures. Si aucun gonflement ne survient dans ce délai, une fracture est peu probable. Dans certaines fractures (p. ex., fracture en motte de beurre, petites fractures non déplacées), l'œdème est très discret, mais rarement absent.
Une douleur accompagne quasiment toutes les lésions musculosquelettiques et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne. Cependant, l'apparition dans cette zone douloureuse d'un point plus douloureux (point douloureux exquis) doit faire évoquer une fracture.
Un défaut peut être palpable dans l'os affecté dans certaines fractures.
Un crépitement (un grincement palpable et/ou audible lorsqu'on bouge l'articulation) peut être un signe de fracture.
Si une plaie se trouve proche d'une fracture, on considère que la fracture est ouverte. Les fractures ouvertes peuvent être classées en utilisant le système Gustilo-Anderson:
Grade I: plaie < 1 cm, avec contamination minimale, comminution, et lésions des tissus mous
Grade II: plaie > 1 cm, avec lésions des tissus mous modérées et dépériostage minimal
Grade IIIA: lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous
Grade IIIB: lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous
Grade IIIC: fracture ouverte avec lésions artérielles nécessitant une réparation
Les grades plus élevés indiquent un risque plus élevé d'infection et plus tard d'ostéomyélite; cependant, la fiabilité interobservateur utilisant ce système n'est pas élevée (souvent environ 60%), et certains aspects peuvent être mieux évalués en peropératoire.
L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment manquées (voir Examen clinique de certaines fractures qui passent souvent inaperçues).
Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients qui ont une épiphysiolyse de la tête fémorale (ou moins souvent une fracture de la hanche) peuvent ressentir de la douleur dans le genou.
Imagerie
Toutes les fractures suspectées ne relèvent pas d'une imagerie. Certaines fractures sont mineures et seront traitées comme des lésions des parties molles. Par exemple, la plupart des traumatismes du 2e au 5e orteil et de nombreuses lésions du bout des doigts, avec ou sans fracture, sont traités de façon symptomatique; les rx ne sont donc pas nécessaires. Chez de nombreux patients présentant une entorse de la cheville, la probabilité de trouver une fracture qui nécessiterait une modification du traitement est faible, de sorte que les rx ne sont pas nécessaires. Pour les entorses de la cheville, les indications généralement reconnues de la pratique des rx (règles d'Ottawa pour la cheville) peuvent limiter les rx aux patients qui sont les plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique.
Si une imagerie est nécessaire, des rx sans préparation sont effectuées en premier.
Des rx sans préparation montrent principalement l'os (ainsi que les épanchements articulaires secondaires à un saignement ou à une fracture occulte) et sont donc utiles au diagnostic des fractures. Elles doivent comprendre au moins 2 vues incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil).
Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque
L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives.
Elles sont systématiques pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied).
Certaines anomalies sont suspectées.
Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres.
L'IRM ou la TDM peut être utilisée si
Une fracture non visible sur les rx simples, si elle est fortement suspectée cliniquement (situation fréquente en cas de fracture du scaphoïde et du col du fémur impactées fractures de hanche [sous-capitales]).
D'autres informations sont nécessaires pour décider du traitement (p. ex., en cas de fractures scapulaires, pelviennes ou intra-articulaires).
Par exemple, si, après une chute, les signes suggèrent une fracture de la hanche, mais si les rx sont normales, une IRM doit être effectuée pour rechercher une fracture occulte de la hanche.
D'autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de blessures reliées:
L'artériographie ou l'angio-TDM pour vérifier l'éventuelle existence de lésions artérielles (couramment effectuée pour évaluer l'artère poplitée lorsque le genou est luxé)
Des examens d'électromyographie et/ou de conduction nerveuse (rarement effectués d'emblée; plus généralement effectués lorsque des symptômes nerveux persistent des semaines ou des mois après la blessure)
Description de la fracture
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Sur les rx, on peut décrire une fracture de façon relativement précise à l'aide des termes suivants:
Type de ligne de fracture (voir figure Traits de fracture fréquents)
Localisation du trait de fracture
Déplacement (voir figure Relations spatiales des extrémités fracturaires)
Ouverte ou fermée
Les termes pour la localisation de la fracture comprennent
Dorsale ou palmaire
Épiphyse (comprenant parfois la surface articulaire), qui peut se référer à l'extrémité proximale (la tête) ou l'extrémité distale de l'os
Métaphyse (la partie d'un os long entre l'épiphyse et la diaphyse)
Diaphyse (subdivisée en tiers proximal, moyen ou distal)
Traits de fracture fréquents
Les fractures transversales sont perpendiculaires à l'axe longitudinal de l'os. Les fractures obliques décrivent un angle avec cet axe. Les fractures spiroïdes résultent d'un mécanisme rotatoire; sur les rx, elles se différencient des fractures obliques par la présence d'un composant parallèle à l'axe longitudinal de l'os sur au moins 1 incidence. Les fractures comminutives ont > 2 fragments osseux. Les fractures comminutives comprennent les fractures bifocales (2 traits de fractures distants sur un même os). Les fractures-avulsions correspondent à l'arrachement de l'insertion osseuse tendineuse. Les fractures impactions correspondent à la pénétration des extrémités fracturaires les unes dans les autres, avec raccourcissement de l'os; ces fractures peuvent être visibles sous forme d'une densité focale anormale des trabécules ou d'irrégularités de la corticale osseuse. Les fractures par flambage cortical et les fractures en bois vert (qui sont des fractures n'atteignant qu'1 seul côté du cortex) sont des fractures de l'enfance. |
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Relations spatiales des extrémités fracturaires
Un étirement, un déplacement, une angulation ou un raccourcissement (chevauchement) peuvent survenir. L'étirement est une séparation dans l'axe longitudinal. Le déplacement correspond au décalage des extrémités fracturaires l'une par rapport à l'autre; il se mesure en millimètres ou en pourcentage de la largeur osseuse. L'angulation est l'angle mesuré entre le grand axe du fragment distal et celui du fragment proximal. Le déplacement et l'angulation peuvent se produire dans le plan ventral-dorsal et/ou latéral-médial. |
Traitement des fractures
Traitement des blessures associées
Réduction selon les indications, contention, et analgésie
RICE (rest, ice, compression, and elevation [repos, glace, compression et surélévation]) ou PRICE (dont une protection avec une attelle ou un plâtre) selon les indications
Immobilisation classique
Parfois, intervention chirurgicale
Traitement initial
Les problèmes associés graves, s'ils sont présents, sont traités en premier. Le choc hémorragique doit être traité immédiatement. On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale. Un syndrome des loges (compartimental) est traité.
Les lésions sévères des nerfs sont réparées chirurgicalement; en cas de neuropraxie et d'axonotmésis, on se contente de surveiller le blessé, avec des mesures de support et parfois une kinésithérapie.
Une suspicion de fracture ouverte nécessite la mise en place de pansements stériles sur la plaie, une prévention antitétanique, une antibiothérapie à large spectre (p. ex., association de céphalosporines de 2e génération et d'aminosides) et une chirurgie pour les irriguer et les débrider (et ainsi prévenir l'infection). Pour minimiser le risque d'infection dans les fractures ouvertes, les antibiotiques IV doivent être administrés précocement, p. ex., dans l'heure qui suit la présentation au service d'urgence (1).
La plupart des fractures modérées à sévères, en particulier celles qui sont très instables, sont immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles. En cas de fracture des os longs, la pose d'une attelle permet de prévenir l'embolie graisseuse.
La douleur est traitée au plus vite, en général par des opiacés ou des blocs nerveux régionaux. En cas de fracture isolée d'un membre et si aucun syndrome compartimental n'est suspecté, une anesthésie régionale peut être effectuée; cette approche peut permettre de minimiser l'utilisation d'opiacés et permet un meilleur soulagement de la douleur que les opiacés seuls (2).
Après le traitement initial, les fractures sont réduites, immobilisées et traitées symptomatiquement comme indiqué.
Réduction
Les fractures avec déplacement important en rotation ou angulation relèvent d'une réduction (réalignement de fragments osseux par manipulation) ce qui habituellement nécessite une analgésie et/ou une sédation. Les exceptions comprennent certaines fractures de l'enfant pour lesquelles le remodelage au fil du temps peut corriger des déformations importantes.
Une réduction externe (par manipulation, sans incision cutanée) est réalisée lorsque cela est possible. Si la réduction fermée n'est pas possible, une réduction ouverte (avec incision cutanée) est effectuée; l'anesthésie est requise.
La réduction orthopédique des fractures est habituellement maintenue par un plâtre, mais certaines fractures ne nécessitent que la pose d'une attelle ou d'une écharpe.
La réduction ouverte des fractures est généralement maintenue par du matériel chirurgical, externe et/ou interne. Dans les réductions sanglantes avec ostéosynthèse interne, les fragments de la fracture sont alignés et fixés par l'utilisation d'une association de clous, de vis et de plaques. Les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes sont habituellement indiquées lorsque
Les fractures intra-articulaires sont déplacées (pour aligner précisément la surface articulaire).
Il a été démontré que pour un type particulier de fracture, la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne donnait de meilleurs résultats.
La réduction externe a été un échec.
Les fractures pathologiques se produisent dans un os affaibli par le cancer; ces os ne guérissent pas normalement et les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes réduisent la douleur plus rapidement que les autres traitements et rendent la déambulation précoce possible.
L'immobilisation prolongée (nécessaire à la cicatrisation d'une fracture) n'est pas souhaitable (p. ex., pour les fractures de la hanche ou de la diaphyse fémorale); l'ostéosynthèse interne assure une bonne stabilité structurale, minimise la douleur, et facilite la mobilisation
PRICE [Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire, Repos, Glace, Compression, Élévation]
PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, [Repos, Glace, Compression, Élévation]) peut être utile.
La protection permet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre de limiter l'utilisation de l'organe en partie lésé, la mise en place d'une attelle ou d'un plâtre ou l'utilisation de béquilles.
Le repos peut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation.
La glace et la compression peuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques.
La surélévation du membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 2 premiers jours dans une position qui fournit une force de pesanteur qui favorise le drainage de l'œdème et induit sa diminution.
Au-delà de 48 heures, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 min peut soulager la douleur et accélérer la guérison.
L'immobilisation
L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions et en gardant les extrémités de la fracture alignées. Les articulations sus- et sous-jacentes à la lésion doivent être immobilisées.
La plupart des fractures sont immobilisées pendant des semaines dans un plâtre (un dispositif circonférentiel rigide). Quelques fractures à guérison rapide et stables (p. ex., les fractures du poignet chez les enfants) ne sont pas plâtrées; une mobilisation précoce a les meilleurs résultats.
On fait habituellement appel à un plâtre pendant plusieurs semaines pour les fractures. Rarement, un œdème sous un plâtre peut être suffisamment sévère au point de favoriser un syndrome des loges (compartimental). Si les médecins suspectent un œdème important sous plâtre, le plâtre (et tout le rembourrage) est fendu sur toute sa longueur de part et d'autre (mise en bivalve).
Les patients porteurs de plâtres doivent recevoir des instructions écrites, dont les suivantes:
Maintenir le plâtre au sec.
Ne jamais placer d'objet à l'intérieur du plâtre.
Inspecter les bords du plâtre et la peau autour du plâtre chaque jour et signaler toute zone rouge ou douloureuse.
Protéger tout bord rugueux du plâtre à l'aide d'un ruban adhésif élastique, d'un tissu ou d'autres matériaux mous pour éviter une blessure de la peau.
Au repos, positionner le plâtre soigneusement, en utilisant éventuellement un petit coussin, pour éviter que le bord ne pince ou ne lèse la peau.
Élever le plâtre autant que possible pour contrôler l'œdème.
Consulter immédiatement si la douleur persiste ou si le plâtre est trop serré.
Consulter immédiatement dès qu'une odeur émane du plâtre ou en cas de fièvre qui peut indiquer qu'une infection se développe.
Consulter immédiatement en cas de douleur d'aggravation progressive ou de tout nouvel engourdissement ou faiblesse, ce qui peut indiquer l'existence d'un syndrome de compartiment.
Une bonne hygiène est importante.
Une attelle (voir figure Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées) peut être utilisée pour immobiliser certaines blessures stables, dont des fractures suspectées mais non prouvées, des fractures qui guérissent rapidement et qui ne nécessitent qu'une immobilisation de plusieurs jours ou moins. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement qu'un plâtre. De plus, elle provoque un œdème, ainsi elle ne favorise pas l'apparition d'un syndrome des loges (compartimental). Certaines lésions qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse.
Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées
Une écharpe apporte soutien et confort et limite la mobilité; elle peut être utile pour des fractures (p. ex., fractures de la clavicule peu déplacées, certaines fractures proximales de l'humérus), surtout si l'immobilisation complète est déconseillée (p. ex., les blessures à l'épaule qui, si elles sont complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]).
Une bande (un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec un harnais pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée. Une bande est parfois utilisée avec une écharpe pour immobiliser les fractures humérales proximales en une partie.
L'alitement, parfois nécessaire en cas de fracture (p. ex., certaines fractures vertébrales ou pelviennes), peut induire des complications (p. ex., thrombose veineuse profonde, infection urinaire, déconditionnement musculaire).
L'immobilisation prolongée (> 3 à 4 semaines chez les jeunes adultes) d'une articulation peut provoquer une raideur, des rétractions et une atrophie musculaire et n'est généralement pas recommandée. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. Pour certaines lésions, la guérison est rapide et favorisée par la reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou dès les premières semaines; une telle mobilisation précoce peut réduire les rétractions et la fonte musculaire et donc accélérer la récupération fonctionnelle. Les attelles et les plâtres doivent immobiliser les articulations dans des positions qui optimisent la probabilité de retour de la fonction complète (p. ex., l'immobilisation des articulations métacarpophalangiennes doit positionner ces articulations en flexion pour maintenir l'allongement des tendons de la main).
Les kinésithérapeutes peuvent conseiller les patients sur ce qu'ils peuvent faire pendant l'immobilisation pour maintenir autant de leurs fonctions que possible. Après l'immobilisation, les kinésithérapeutes peuvent expliquer aux patients des exercices permettant d'améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire, de renforcer et de stabiliser l'articulation blessée, et ainsi prévenir la récidive et le déficit à long terme.
Autres procédures
Un remplacement articulaire (arthroplastie) peut être nécessaire, le plus souvent lorsque les fractures lèsent gravement l'extrémité supérieure du fémur ou de l'humérus.
Une greffe osseuse peut être immédiatement effectuée si l'écart entre les fragments d'os est trop important. Elle peut être pratiquée plus tard si la guérison est retardée (retard de consolidation) ou si elle ne se produit pas (pseudarthrose).
Références pour le traitement
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Bases de gériatrie: fractures
Les personnes âgées sont exposées aux fractures du fait de:
Une tendance à tomber fréquemment (p. ex., en raison de la perte de la proprioception liée à l'âge, d'effets indésirables des médicaments sur la proprioception ou de réflexes posturaux, d'une hypotension orthostatique)
Des réflexes protecteurs anormaux lors des chutes
L'ostéoporose, qui devient plus fréquente avec le vieillissement
Les fractures liées à l'âge comprennent les fractures de la partie distale du radius, de l'humérus proximal, du bassin, de l'extrémité supérieure du fémur et des vertèbres.
Chez le sujet âgé, l'objectif du traitement est un retour rapide aux activités de la vie quotidienne plutôt qu'une restauration parfaite des axes et de la longueur des membres.
Chez le sujet âgé, l'immobilisation (articulaire ou l'alitement) est davantage susceptible de provoquer des effets indésirables, ce qui explique l'augmentation de la fréquence des réductions sanglantes avec ostéosynthèse interne pour traiter les fractures.
Une mobilisation précoce (rendue possible par la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne) et la kinésithérapie sont essentielles au rétablissement de la fonction.
L'association de pathologies (p. ex., arthrose) peut compliquer cette réhabilitation fonctionnelle.
Points clés
Les fractures qui perturbent l'approvisionnement artériel et le syndrome des loges (compartimental) menacent la viabilité d'un membre et peuvent à terme menacer la vie.
Rechercher des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires, ainsi que des fractures; la présence d'une fracture peut limiter ou retarder cette évaluation.
Examiner les articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée.
Évoquer une douleur projetée, en particulier si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients l'identifient comme douloureuse (p. ex., une douleur du genou chez un patient qui a une fracture de la hanche).
Pour de nombreuses blessures des extrémités distales (p. ex., certaines blessures des orteils 2 à 5, certaines entorses de la cheville), les rx ne sont pas nécessaires pour éliminer une fracture, car l'existence d'une fracture ne modifierait pas le traitement.
Envisager une IRM (parfois une TDM) lorsque les rx sont normales mais qu'une fracture est fortement suspectée cliniquement (p. ex., chez une personne âgée qui a des douleurs de hanche et ne peut pas marcher après une chute avec des rx initiales normales).
Traiter immédiatement les blessures graves associées, poser une attelle sur les fractures instables et, dès que possible, traiter la douleur et réduire certaines fractures angulées ou déplacées.
Immobiliser immédiatement les fractures instables; plâtrer ou utiliser une attelle pour immobiliser toutes les fractures qui nécessitent une réduction dès qu'elles sont réduites.
Traiter les blessures par PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, protection, repos, glace, compression, élévation).
Fournir aux patients des instructions écrites et explicites, concernant les soins du plâtre.
Lors du traitement des personnes âgées, généralement choisir la méthode qui permet la mobilisation la plus précoce.
