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Comment le sang coagule-t-il ?

Par

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Dernière révision totale déc. 2018| Dernière modification du contenu déc. 2018
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Les faits en bref
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L’hémostase est le moyen utilisé par l’organisme pour interrompre le saignement lorsqu’un vaisseau est lésé. L’hémostase comprend la coagulation du sang.

  • Une coagulation excessive peut obstruer des vaisseaux sanguins qui, pourtant, ne saignent pas

  • Une coagulation insuffisante peut entraîner un saignement excessif après une blessure mineure.

Par conséquent, l’organisme dispose de mécanismes de contrôle qui limitent la coagulation et dissolvent les caillots qui ne sont plus nécessaires. Une anomalie de l’un de ces mécanismes qui protègent l’organisme de l’hémorragie peut entraîner une hémorragie excessive ou en revanche une coagulation excessive ; l’un comme l’autre peuvent être dangereux. Lorsque la coagulation est anormale, même une blessure vasculaire minime peut entraîner une perte sanguine massive. Quand la coagulation est excessive, les petits vaisseaux qui irriguent les organes majeurs de l’organisme peuvent être obstrués par des caillots. Une obstruction vasculaire dans le cerveau peut provoquer des accidents vasculaires cérébraux, tandis qu’une obstruction des vaisseaux du cœur peut provoquer une crise cardiaque. Des fragments de caillots issus des veines des jambes, du bassin ou de l’abdomen peuvent remonter par le flux sanguin jusqu’aux poumons et en obstruer les principales artères (embolie pulmonaire).

L’hémostase se compose de trois processus majeurs :

  • Le rétrécissement (constriction) des vaisseaux sanguins

  • L’activité des particules sanguines de type cellulaires qui permettent la coagulation (plaquettes)

  • L’activité des protéines présentes dans le sang qui, avec les plaquettes, contribuent à la coagulation (facteurs de coagulation)

Les caillots sanguins : colmatage des plaies

Lorsqu’un traumatisme entraîne la rupture d’une paroi des vaisseaux, les plaquettes du sang sont activées. Elles passent d’une forme ronde à une forme épineuse, s’agglutinent entre elles et adhèrent à la paroi des vaisseaux lésés pour initier le colmatage de la plaie. De plus, elles interagissent avec d’autres protéines du sang pour former de la fibrine. Les filaments de fibrine forment un réseau qui capte davantage de plaquettes et de cellules sanguines, constituant un caillot qui colmate la lésion.

Les caillots sanguins : colmatage des plaies

Facteurs vasculaires

Un vaisseau lésé se contracte, ce qui ralentit le débit sanguin et facilite le déclenchement des réactions de coagulation. En même temps, le sang accumulé à l’extérieur du vaisseau (ecchymose) en comprime les parois et freine l’hémorragie.

Facteurs plaquettaires

Dès que la paroi d’un vaisseau sanguin est endommagée, une cascade de réactions aboutit à l’activation des plaquettes qui adhèrent ainsi à la zone lésée. La « colle » qui fait adhérer les plaquettes à la paroi des vaisseaux sanguins est le facteur de von Willebrand, une grosse protéine produite par les cellules de la paroi vasculaire. Le collagène et la thrombine sont des protéines qui agissent au niveau du site endommagé pour faire adhérer les plaquettes entre elles. Cela forme progressivement les mailles d’un filet qui colmate la lésion. Les plaquettes, de forme ronde au départ, s’étalent en émettant des pseudopodes et libèrent des protéines et d’autres substances qui vont attirer davantage de plaquettes et de facteurs de la coagulation dans le bouchon. Ce dernier, en s’agrandissant, devient un caillot sanguin.

Les facteurs de coagulation

La formation du caillot implique également l’activation d’une série de facteurs de coagulation, qui sont des protéines produites principalement par le foie. Il existe plus d’une douzaine de facteurs de coagulation. Ils interagissent dans une série compliquée de réactions chimiques pour finir par produire de la thrombine. La thrombine transforme le fibrinogène, un facteur de coagulation normalement présent dans le sang, en longs filaments de fibrine qui se déposent sur les plaquettes agrégées et forment un filet qui piège d’autres plaquettes et des cellules sanguines. Les filaments de fibrine stabilisent le caillot en formation et le consolident au niveau de la lésion de la paroi vasculaire.

Une maladie hépatique grave (telle qu’une cirrhose ou une insuffisance hépatique) peut réduire la production de facteurs de coagulation et augmenter le risque de saignement excessif. Comme le foie a besoin de vitamine K pour produire certains facteurs de coagulation, une carence en vitamine K peut provoquer un saignement excessif.

Arrêt de la coagulation

Les réactions qui conduisent à la formation du caillot sont contrôlées par d’autres mécanismes qui arrêtent le processus de coagulation et favorisent la dissolution du caillot, au fur et à mesure de la cicatrisation de la paroi du vaisseau. Sans ce système de contrôle, de petites lésions vasculaires pourraient déclencher un processus de coagulation qui pourrait s’étendre à tout l’organisme, ce qui se produit dans certaines maladies.

Caillots sanguins et médicaments

L’interaction entre les médicaments et la capacité de l’organisme à contrôler les hémorragies (hémostase) est complexe. La coagulation est capitale pour assurer l’hémostase, mais un excès de coagulation augmente le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie pulmonaire. De nombreux médicaments peuvent retentir, de manière souhaitée ou non, sur les capacités de l’organisme à former des caillots.

Les sujets à risque élevé de thrombose sont traités par des médicaments qui réduisent ce risque. On peut administrer des médicaments qui diminuent l’agrégabilité des plaquettes, de sorte qu’elles ne forment pas d’amas obstruant un vaisseau sanguin. Par exemple, l’aspirine, la ticlopidine, le clopidogrel, le prasugrel, l’abciximab et le tirofiban sont des médicaments qui agissent sur l’activité des plaquettes.

Chez d’autres patients à risque de thrombose, on peut prescrire des médicaments anticoagulants, qui inhibent l’action des protéines sanguines appelées facteurs de coagulation. Bien qu’ils soient souvent considérés comme des « fluidifiants du sang », les anticoagulants n’ont pas, en réalité, un tel effet. Les plus utilisés sont la warfarine, administrée par voie orale, et l’héparine administrée par injection. Les patients qui prennent ces médicaments doivent être étroitement surveillés.

Les médecins surveillent l’action de certains de ces médicaments par des analyses de sang qui mesurent le temps nécessaire pour former un caillot et ajustent la dose en fonction des résultats. Des doses trop faibles risquent de ne pas être efficaces pour prévenir la formation d’un thrombus, tandis que des doses trop élevées peuvent provoquer de graves hémorragies. D’autres types d’anticoagulants, tels que les héparines de bas poids moléculaire, ne nécessitent pas autant de surveillance.

De nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) inhibent directement la thrombine ou le facteur X activé, de puissantes protéines nécessaires au processus de coagulation. Les AOD incluent notamment le dabigatran, l’apixaban, l’édoxaban.et le rivaroxaban. Les personnes recevant ces médicaments n’ont pas besoin de faire fréquemment des tests de coagulation, contrairement à celles qui prennent de la warfarine.

Si une personne a déjà un thrombus, on peut lui administrer un médicament thrombolytique (fibrinolytique) pour faciliter la dissolution du caillot. Les thrombolytiques, comme la streptokinase et les activateurs tissulaires du plasminogène, sont parfois utilisés pour traiter les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux dus à des thromboses. Ces médicaments peuvent sauver des vies, mais ils peuvent également provoquer de graves hémorragies. Paradoxalement, dans certains cas, l’héparine, médicament administré pour diminuer le risque de coagulation, entraîne une activation plaquettaire non souhaitée, et augmente le risque de thrombose (thrombose par thrombocytopénie induite par l’héparine).

Les œstrogènes, seuls ou associés dans les contraceptifs oraux, peuvent provoquer une coagulation excessive. Certains médicaments utilisés pour traiter les cancers (chimiothérapies), comme l’asparaginase, augmentent le risque de thrombose.

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