Les antalgiques (analgésiques) sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les médecins choisissent un antalgique selon le type et la durée de la douleur, et selon les bénéfices et les risques du médicament. La plupart des antalgiques sont efficaces contre la douleur nociceptive (due à des lésions), mais sont moins efficaces contre la douleur neuropathique (due à des blessures ou à un dysfonctionnement des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau). Pour de nombreux types de douleurs, notamment les douleurs chroniques, les traitements non médicamenteux sont également importants.
Parfois, le traitement de la maladie sous-jacente supprime ou soulage la douleur. Par exemple, la confection d’un plâtre en cas de fracture osseuse ou l’administration d’antibiotiques en cas d’infection articulaire soulagent la douleur. Cependant, même si la maladie sous-jacente peut être traitée, il peut s’avérer nécessaire de recourir à des médicaments susceptibles de soulager rapidement la douleur.
(Voir également Présentation de la douleur.)
Le saviez-vous ?
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Les médicaments utilisés pour soulager la douleur sont classés en trois catégories :
Non opioïdes
Opioïdes (narcotiques)
Adjuvants (médicaments généralement utilisés pour traiter d’autres affections, telles que les convulsions ou la dépression, mais qui peuvent également soulager la douleur)
Antalgiques non opioïdes
Il existe de nombreux antalgiques non opioïdes. Ils sont souvent efficaces pour les douleurs légères à modérées, et parfois pour les douleurs intenses. Ces médicaments sont souvent privilégiés pour traiter la douleur. Les personnes ne deviennent pas physiquement dépendantes de ces médicaments ou tolérantes à leurs effets antalgiques.
L’aspirine et le paracétamol sont disponibles sans prescription (en vente libre). Plusieurs autres antalgiques non opioïdes (comme l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène) sont disponibles en vente libre, mais les formulations à plus forte dose peuvent nécessiter une ordonnance.
Les antalgiques en vente libre peuvent être pris sur de courtes périodes de façon raisonnablement sûre. Les personnes doivent suivre les instructions figurant sur l’étiquette en ce qui concerne la dose maximale, la fréquence et la durée de prise du médicament. Lorsque la douleur persiste ou s’aggrave, il faut consulter un médecin.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
La plupart des antalgiques non opioïdes les plus couramment utilisés font partie de la catégorie des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L’aspirine, l’ibuprofène et le naproxène en sont des exemples. Ces médicaments sont généralement utilisés pour traiter la douleur légère à modérée. Les AINS soulagent la douleur, mais peuvent également permettre de réduire l’inflammation qui souvent accompagne et aggrave la douleur.
Les AINS sont souvent pris par voie orale. Certains AINS (le kétorolac, le diclofénac et l’ibuprofène) peuvent également être administrés par injection dans une veine (intraveineuse) ou un muscle (intramusculaire). L’indométacine peut être administrée sous forme de suppositoire rectal. Le diclofénac est également disponible sous forme de crème.
Bien que largement utilisés, les AINS peuvent avoir des effets secondaires, parfois graves.
Problèmes affectant l’appareil digestif : Les AINS ont tendance à irriter la muqueuse gastrique et à provoquer des troubles digestifs (tels que des brûlures rétrosternales, une indigestion, des nausées, un météorisme, une diarrhée et des maux d’estomac), des ulcères gastroduodénaux et des saignements du tube digestif (hémorragie gastro-intestinale). Les coxibs (inhibiteurs de COX-2), un type d’AINS, sont moins susceptibles d’entraîner une irritation et un saignement digestif que les autres AINS. La prise d’AINS pendant le repas et l’utilisation d’antiacides peuvent prévenir l’irritation gastrique. Le misoprostol prévient l’irritation gastrique et les ulcères, mais peut avoir des effets secondaires tels que la diarrhée. Les inhibiteurs de la pompe à protons (tels que l’oméprazole) ou les antagonistes des récepteurs à l’histamine de type H2 (notamment la famotidine), utilisés dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal, peuvent également contribuer à prévenir les douleurs gastriques liées aux AINS.
Problèmes hémorragiques : Tous les AINS perturbent l’agrégation des plaquettes (cellules sanguines permettant d’arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire). Ils irritent le revêtement gastrique et augmentent le risque de saignement, en particulier dans le tube digestif. Les coxibs sont moins susceptibles d’entraîner un saignement digestif que les autres AINS.
Rétention d’eau ou problèmes rénaux : Les AINS entraînent parfois une rétention d’eau et un œdème. L’emploi régulier d’AINS peut également augmenter le risque de développer une maladie rénale, aboutissant parfois à une insuffisance rénale (néphropathie due aux antalgiques).
Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires : Des études suggèrent qu’avec tous les AINS sauf l’aspirine, le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC, et de caillots sanguins dans les jambes peut augmenter. Le risque semble être supérieur avec des doses plus élevées et une utilisation plus longue du médicament. Le risque est également plus élevé avec certains AINS qu’avec d’autres. Ces problèmes peuvent être directement liés à l’effet du médicament sur la coagulation ou indirectement à une augmentation faible, mais persistante, de la tension artérielle provoquée par le médicament.
Les personnes qui prennent des AINS pendant une longue période sont plus susceptibles de développer ces problèmes. Ces personnes doivent consulter régulièrement leur médecin pour vérifier qu’elles ne présentent pas d’hypertension artérielle, d’insuffisance rénale et d’ulcères ou des saignements dans le tube digestif, et pour évaluer leur risque de maladie cardiaque et d’AVC. La prise d’AINS sur une courte durée ne risque pas de causer de graves problèmes.
Le risque d’effets secondaires peut augmenter chez certains groupes de personnes, tels que :
Personnes âgées
Personnes qui boivent régulièrement des boissons alcoolisées
Personnes présentant une maladie coronarienne, d’autres troubles cardiaques ou vasculaires (cardiovasculaires), ou des facteurs de risque pour ces maladies
Chez les personnes âgées et les patients présentant une insuffisance cardiaque, une hypertension, une hépatopathie ou une néphropathie, un contrôle médical est nécessaire en cas de prise d’AINS. Certains médicaments prescrits pour le cœur ou pour l’hypertension artérielle peuvent perdre de leur efficacité lorsqu’ils sont administrés avec des AINS.
Le saviez-vous ?
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Les AINS ont une durée d’action très variable. Bien que les AINS soient d’efficacité quasi égale, les personnes y répondent différemment. Une personne peut trouver un médicament donné plus efficace ou ayant moins d’effets secondaires qu’une autre.
Aspirine
L’aspirine (acide acétylsalicylique) est utilisée depuis environ 100 ans. L’aspirine est prise par voie orale et permet un soulagement de la douleur pendant environ 4 à 6 heures.
Comme l’aspirine peut irriter l’estomac, elle peut être associée à un antiacide (tampon) ou recouverte de façon à passer rapidement dans l’estomac et se dissoudre lorsqu’elle atteint l’intestin grêle (enrobage entérique). Ces produits sont destinés à réduire l’irritation gastrique. Cependant, l’aspirine tamponnée ou à enrobage gastrique peut tout de même irriter l’estomac, car elle diminue également la production des substances qui protègent la muqueuse gastrique. Ces substances sont appelées prostaglandines.
L’aspirine accroît le risque d’hémorragie dans l’organisme car elle réduit la fonction des plaquettes. Les plaquettes sont des fragments cellulaires qui circulent dans le sang et contribuent à sa coagulation. Une personne qui a une tendance accrue aux saignements (trouble de la coagulation tel que l’hémophilie) ou une hypertension artérielle non contrôlée ne doit pas prendre d’aspirine sans avis médical. Les personnes qui prennent de l’aspirine et des anticoagulants (médicaments qui empêchent le sang de coaguler), comme la warfarine, doivent être étroitement surveillées pour éviter la survenue d’hémorragies potentiellement mortelles. Habituellement, l’aspirine doit être arrêtée la semaine précédant une intervention chirurgicale programmée.
L’aspirine peut aggraver l’asthme. Les personnes qui présentent une polypose nasale ont tendance à développer un sifflement respiratoire lors de la prise d’aspirine. Certaines personnes qui sont sensibles (allergiques) à l’aspirine peuvent développer une réaction allergique sévère (anaphylaxie) avec éruption, prurit, troubles respiratoires graves ou choc. Cette réaction anaphylactique nécessite l’intervention immédiate d’un médecin.
À des doses très élevées, l’aspirine peut induire des effets secondaires graves, tels que des troubles respiratoires, de la fièvre et une confusion. L’un des premiers signes d’intoxication est la perception de bruits anormaux (acouphènes).
La plupart des enfants et des adolescents présentant ou ayant présenté une grippe ou une varicelle ne doivent pas recevoir d’aspirine car celle-ci peut entraîner chez eux un syndrome de Reye. Bien que rare, ce syndrome peut provoquer de graves séquelles, voire le décès.
AINS topiques
Certains AINS sont disponibles sous forme de crèmes ou de gels appliqués directement sur la peau de la zone douloureuse. Le diclofénac en gel, par exemple, peut être appliqué sur une articulation pour soulager la douleur de l’arthrose et améliorer le mouvement. Le diclofénac est également disponible sous forme de patchs, qui peuvent être utilisés pour soulager la douleur aiguë due à des entorses, foulures et hématomes mineurs.
Ibuprofène, kétoprofène et naproxène
Les AINS tels que l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène sont supposés être moins nocifs que l’aspirine pour l’estomac, bien que peu d’études comparatives entre ces différents médicaments aient été menées. Comme l’aspirine, ces médicaments peuvent provoquer des lésions digestives, des ulcères et une hémorragie gastro-intestinale. Ils peuvent aggraver l’asthme et augmenter la tension artérielle. La prise d’un de ces médicaments augmente probablement légèrement le risque d’AVC, d’infarctus du myocarde et de caillots dans les artères des jambes. Le risque peut être plus faible avec le naproxène qu’avec les autres AINS. Ainsi, le naproxène peut constituer un meilleur choix lorsque les personnes présentant un risque élevé de ces troubles nécessitent des AINS.
Bien que l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène perturbent la coagulation de manière moins importante que l’aspirine, ils ne peuvent pas être pris en même temps que des anticoagulants (tels que la warfarine), hormis sous surveillance médicale.
Les personnes intolérantes à l’aspirine peuvent aussi être allergiques à l’ibuprofène, au kétoprofène et au naproxène. En cas d’éruption cutanée, de prurit, de difficultés respiratoires ou de choc, un avis médical urgent est nécessaire.
Coxibs (inhibiteurs de COX-2)
Les coxibs, comme le célécoxib, constituent un groupe de médicaments qui diffèrent des autres AINS. Les AINS classiques inhibent les deux enzymes suivantes :
La COX-1, qui est impliquée dans la production des prostaglandines qui protègent l’estomac et jouent un rôle crucial dans la coagulation.
La COX-2, qui est impliquée dans la production de prostaglandines qui favorisent l’inflammation.
Les coxibs ont tendance à inhiber principalement les enzymes COX-2. Les coxibs sont donc aussi efficaces que d’autres AINS sur le plan antalgique et anti-inflammatoire. Mais les coxibs sont moins susceptibles d’endommager l’estomac et de provoquer des nausées, des ballonnements, des brûlures d’estomac, des saignements et des ulcères gastroduodénaux. Ils sont aussi moins susceptibles d’entraîner des perturbations de la coagulation que d’autres AINS.
En raison de ces différences, les coxibs sont utilisés chez les personnes qui ne tolèrent pas les AINS ou présentent un risque élevé de complications (comme des hémorragies gastro-intestinales) liées à leur utilisation. À savoir :
Personnes âgées
Personnes traitées par anticoagulants
Personnes ayant des antécédents d’ulcères
Personnes devant prendre un antalgique pendant une longue période
Cependant, les coxibs, comme les autres AINS, semblent augmenter le risque de crise cardiaque, d’AVC et de caillots dans les jambes. Par conséquent, avant que les personnes atteintes de certaines affections reçoivent un coxib, elles sont informées sur le risque et la nécessité d’être étroitement suivies. À savoir :
Maladies cardiovasculaires (telles que maladie de l’artère coronaire)
AVC
Facteurs de risque de ces maladies
Les coxibs, comme les autres AINS, ne sont pas appropriés pour les personnes qui présentent une insuffisance cardiaque ou qui ont un risque élevé d’insuffisance cardiaque (comme celles qui ont eu un infarctus du myocarde).
Comment agissent les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent de deux façons :
Les AINS ont ces effets, car ils diminuent la production de substances semblables à des hormones appelées prostaglandines. Les différentes prostaglandines ont des fonctions différentes, notamment rendre les cellules nerveuses plus sensibles aux signaux de douleur et élargir (dilater) les vaisseaux sanguins. La plupart des AINS diminuent la production de prostaglandines en bloquant deux enzymes appelées cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2), essentielles pour la formation des prostaglandines. Un seul type d’AINS, les coxibs (inhibiteurs de COX-2), a tendance à bloquer principalement les enzymes COX-2. Seules les enzymes COX-2 sont impliquées dans la production de prostaglandines qui favorisent l’inflammation et la douleur associée. Ces prostaglandines sont sécrétées en réponse à des traumatismes, brûlures, plaies, entorses, étirements ou infections. Il en résulte une inflammation, qui constitue une réponse protectrice. L’apport de sang à la zone lésée augmente, et permet d’acheminer liquides et globules blancs afin d’éliminer les tissus atteints et les éventuels micro-organismes qui ont envahi la région. Les prostaglandines produites par l’action des enzymes COX-1 aident à protéger le tube digestif de l’acidité gastrique et ont un rôle important dans la coagulation du sang. Parce que la plupart des AINS bloquent les enzymes COX-1 et réduisent donc la production de ces prostaglandines, ils peuvent irriter la muqueuse gastrique. Cette irritation peut entraîner des troubles gastriques, des ulcères gastroduodénaux peptiques et des hémorragies des voies digestives. Étant donné que les coxibs bloquent principalement les enzymes COX-2, ils sont moins susceptibles de provoquer des problèmes dus à l’irritation de l’estomac. Cependant, les coxibs bloquent certaines enzymes COX-1, donc même les coxibs peuvent légèrement augmenter le risque de survenue de ces problèmes. |
Paracétamol
Le paracétamol est comparable à l’aspirine dans ses effets contre la douleur et la fièvre.
Mais contrairement aux AINS, le paracétamol a les caractéristiques suivantes :
Il n’a presque pas d’activité anti-inflammatoire utile
Il n’a pas d’influence sur la capacité du sang à coaguler
Il n’a presque aucun effet indésirable sur l’estomac
Le mécanisme d’action du paracétamol n’est pas complètement connu.
Le paracétamol est administré par voie orale ou en suppositoire inséré dans le rectum, et ses effets durent en moyenne 4 à 6 heures.
Le paracétamol se révèle être un médicament très sûr. De fortes doses peuvent cependant entraîner des lésions du foie, parfois irréversibles (voir Intoxication par le paracétamol). Les personnes souffrant d’insuffisance hépatique doivent prendre des doses réduites par rapport à la normale. Il est moins certain que la prise de doses réduites sur de longues périodes ne soit pas nuisible au foie. Les personnes qui consomment de grandes quantités d’alcool ont probablement plus de risques de développer une lésion hépatique en cas d’utilisation de paracétamol. Les personnes qui prennent du paracétamol et cessent de s’alimenter du fait d’un rhume, d’une grippe ou pour une autre raison, sont davantage prédisposées à une atteinte hépatique.
Antalgiques opioïdes
Les antalgiques opioïdes (analgésiques), parfois appelés narcotiques, sont efficaces pour de nombreux types de douleur différents. Généralement, il s’agit des antalgiques les plus puissants.
Les opioïdes sont chimiquement liés à la morphine, une substance naturelle extraite du pavot. Certains opioïdes sont extraits d’autres plantes, et d’autres sont produits en laboratoire.
Les opioïdes sont souvent prescrits pendant quelques jours pour traiter une douleur intense susceptible de s’estomper rapidement (comme une douleur due à une blessure ou après une intervention chirurgicale). Les médecins passent généralement à des antalgiques non opioïdes dès que possible, car les opioïdes peuvent avoir des effets secondaires et il existe un risque d’usage abusif ou de dépendance. Les opioïdes ne sont généralement pas recommandés pour traiter les personnes souffrant de douleur chronique.
Les médecins prescrivent parfois des opioïdes pendant de plus longues périodes aux personnes qui présentent une douleur intense due à un cancer ou à une maladie en phase terminale, en particulier dans le cadre des soins de fin de vie, notamment les soins palliatifs. Dans ces situations, les effets secondaires peuvent généralement être évités ou pris en charge, et l’usage abusif et la dépendance sont moins préoccupants.
Avant de prescrire des opioïdes pour une douleur chronique, quelle qu’elle soit, les médecins prennent en compte :
L’approche thérapeutique habituelle
Si d’autres traitements peuvent être utilisés
Si la personne présente un risque élevé d’effets secondaires à un opioïde
Si la personne est exposée à un risque d’usage abusif d’un opioïde ou si elle est susceptible d’utiliser les médicaments à d’autres fins (pour les vendre, par exemple)
Les médecins peuvent orienter les personnes vers un spécialiste de la douleur, un psychologue ou un psychiatre spécialiste de l’usage abusif de médicaments si le risque de problème est élevé. Par exemple, les personnes qui ont des antécédents de dépendance doivent généralement consulter un spécialiste.
Lorsque des opioïdes sont prescrits pour une douleur chronique, les médecins expliquent la nature de la maladie de la personne (si elle est connue) et les risques et bénéfices des autres traitements possibles, y compris les médicaments non opioïdes et l’absence de traitement. Les médecins interrogent les personnes sur leurs objectifs et leurs attentes. Ils remettent généralement aux patients des informations écrites décrivant les risques associés aux opioïdes. Une fois que les personnes ont discuté de ces informations avec leur médecin et qu’elles les ont comprises, elles sont invitées à signer un formulaire de consentement éclairé.
Lorsque les médecins prescrivent un opioïde pour une douleur chronique, ils en expliquent les risques et les effets secondaires. Les personnes reçoivent les conseils suivants
Ne pas boire d’alcool ni prendre d’anxiolytiques ou de somnifères en même temps que des opioïdes
Prendre la dose recommandée aux heures recommandées et ne pas modifier la dose
Conserver les opioïdes en lieu sûr
Ne pas partager les opioïdes avec qui que ce soit
Contacter leur médecin si les médicaments les rendent somnolentes ou si elles présentent d’autres effets secondaires (tels que confusion, constipation ou nausées)
Jeter les comprimés non utilisés selon les instructions
Avoir de la naloxone (antidote pour les opioïdes) à portée de main, et apprendre puis enseigner aux membres de la famille comment l’administrer si un surdosage d’opioïdes se produit
Si un opioïde est prescrit, les médecins disposent de bonnes pratiques pour assurer la sécurité de la personne. Les médecins demandent généralement à la personne de se procurer des ordonnances d’opioïdes uniquement auprès d’un seul médecin et de les récupérer dans la même pharmacie à chaque fois. Ils voient fréquemment la personne pour des visites de suivi et surveillent l’utilisation du médicament pour s’assurer qu’il est sûr et efficace. À titre d’exemple, les médecins peuvent demander une analyse régulière des urines de la personne pour déterminer si le médicament est pris correctement. Ils demandent également à la personne de signer un accord précisant les conditions nécessaires à l’utilisation d’opioïdes, par exemple, une surveillance spéciale pouvant être nécessaire. Pour éviter l’usage abusif par d’autres personnes, la personne doit garder les opioïdes dans un endroit sûr et rapporter les médicaments inutilisés à la pharmacie.
Antalgiques adjuvants
Les antalgiques adjuvants sont des médicaments qui sont généralement utilisés pour traiter d’autres problèmes, mais qui peuvent également soulager la douleur.
Les antalgiques adjuvants fonctionneraient en modifiant la manière dont les nerfs traitent la douleur.
Un antalgique adjuvant est le premier et le seul médicament utilisé pour traiter la douleur due aux lésions nerveuses (douleur neuropathique) et aux pathologies telles que la fibromyalgie.
Les antalgiques adjuvants les plus souvent utilisés pour la douleur sont les suivants :
Antidépresseurs (comme l’amitriptyline, le bupropion, la désipramine, la duloxétine, la nortriptyline et la venlafaxine)
Anticonvulsivants (comme la gabapentine et la prégabaline)
Anesthésiques locaux par voie orale et topique
Traitements antalgiques non médicamenteux
En complément des médicaments, de nombreux autres traitements permettent de soulager les douleurs.
L’application de compresses froides ou chaudes directement sur la zone douloureuse aide souvent (voir Traitement de la douleur et de l’inflammation).
Les méthodes de neuromodulation utilisent la stimulation électrique pour modifier la façon dont les nerfs traitent la douleur. Ces techniques incluent :
Électrostimulation nerveuse transcutanée (TENS)
Stimulation de la moelle épinière
Neurostimulation périphérique
La kinésithérapie et l’ergothérapie peuvent être utilisées pour soulager la douleur chronique et aider les personnes à mieux fonctionner. Pratiquer certains exercices ou augmenter l’activité physique peut être utile. Par exemple, marcher régulièrement peut soulager les douleurs dorsales plus efficacement que l’alitement.
Les médecines alternatives complémentaires peuvent être utilisées pour traiter la douleur chronique. Par exemple, les médecins peuvent suggérer les médecines suivantes :
Acupuncture
Techniques corps-esprit (comme la méditation, le yoga et le tai-chi)
Manipulation et thérapies corporelles (telles que la chiropraxie ou la manipulation ostéopathique et les massages)
Thérapies énergétiques (telles que le toucher thérapeutique et le reiki)
L’acupuncture implique l’insertion de minuscules aiguilles sur des zones spécifiques du corps. Le fonctionnement de l’acupuncture est peu compris, et certains experts doutent encore de l’efficacité de la technique. Certaines personnes sont soulagées par l’acupuncture, du moins pendant un certain temps.
Le biofeedback et d’autres techniques cognitives (telles que les techniques de relaxation, l’hypnose et les techniques de distraction) peuvent contribuer à contrôler, réduire ou gérer la douleur, en modifiant la perception que l’on peut en avoir. Dans une de ces techniques, on apprend à la personne à s’imaginer dans une situation calme et agréable (comme dans un hamac ou sur une plage) dès qu’elle ressent la douleur.
La thérapie cognitivo-comportementale peut réduire la douleur et l’invalidité liée à la douleur et aider les personnes à faire face. Ce type de thérapie comprend des conseils pour aider les personnes à se concentrer sur la gestion de la douleur, plutôt que sur ses effets et ses limites. Cela peut inclure des conseils pour aider les personnes et leur famille à travailler ensemble pour gérer la douleur.
On ne doit pas sous-estimer l’intérêt d’un soutien psychologique en cas de douleurs chroniques. Les amis et l’entourage familial doivent savoir que les personnes atteintes ont besoin d’aide et de soutien, et qu’elles peuvent souffrir de dépression et d’anxiété et avoir besoin d’un suivi psychologique.
