Dans l’endométriose, des fragments de tissu endométrial, tissu que l’on ne rencontre ordinairement qu’au niveau de l’une des couches de la paroi utérine (endomètre), se développent à l’extérieur de l’utérus.
On ne sait pas pourquoi le tissu endométrial ectopique se trouve en dehors de l’utérus.
L’endométriose peut compromettre la fertilité et provoquer des douleurs (plus particulièrement avant et pendant les règles et lors des rapports sexuels), mais elle peut être asymptomatique.
En général, le médecin vérifie le tissu endométrial à l’aide d’une fine sonde optique souple qui est insérée par une petite incision réalisée au niveau de l’ombilic (laparoscopie).
Des médicaments sont prescrits pour soulager la douleur et ralentir la croissance du tissu ectopique.
Une chirurgie peut être réalisée pour retirer le tissu endométrial ectopique et parfois pour retirer l’utérus et les ovaires.
Endométriose : tissu mal placé
Dans l’endométriose, des fragments de tissu endométrial de taille variable, qui normalement ne sont présents que dans la muqueuse utérine (endomètre), sont présents dans d’autres parties de l’organisme. Les modalités et les causes de ce phénomène ne sont pas connues. Les localisations fréquentes de tissu endométrial mal placé comprennent les ovaires et les ligaments qui soutiennent l’utérus et, moins fréquemment, les trompes de Fallope. Mais te tissu mal placé peut également apparaître ailleurs, au niveau du pelvis et de l’abdomen ou, rarement, sur les membranes qui recouvrent le cœur ou les poumons. Il peut irriter les tissus adjacents, ce qui entraîne la formation de grandes bandes de tissu cicatriciel (adhérences) entre les structures de l’abdomen. Le tissu mal placé peut également obstruer les trompes de Fallope, et provoquer une infertilité. |
Il s’agit d’une affection chronique qui peut être douloureuse. On ne sait pas exactement combien de femmes sont atteintes d’endométriose, car celle-ci ne peut généralement être diagnostiquée qu’en examinant directement le tissu situé à l’intérieur de l’utérus (tissu endométrial), ce qui nécessite une intervention chirurgicale, habituellement une laparoscopie. Environ 18 % des femmes reçoivent un diagnostic d’endométriose. Le pourcentage de femmes atteintes d’endométriose est plus élevé chez les femmes stériles (environ 30 %) et celles souffrant de douleurs pelviennes chroniques (environ 40 %). L’âge moyen au moment du diagnostic est de 28 ans, mais l’endométriose peut se développer chez les adolescentes et, dans de rares cas, chez les jeunes filles.
Les localisations les plus fréquentes de ce tissu endométrial ectopique (appelés implants) sont les suivantes :
Ovaires
Ligaments de soutien de l’utérus
Tissu qui tapisse l’intérieur de l’abdomen et du bassin (péritoine)
Les localisations moins fréquentes comprennent les trompes de Fallope, la surface externe de l’intestin grêle et du gros intestin, les uretères (canaux qui relient les reins à la vessie), la vessie, l’espace entre le vagin et le rectum, et le vagin. Dans de rares cas, le tissu endométrial prolifère au niveau de la membrane qui recouvre les poumons (plèvre), la membrane qui tapisse le cœur (péricarde), la vulve, le col de l’utérus ou les cicatrices abdominales.
Le tissu endométrial ectopique répond aux hormones comme le fait le tissu endométrial normal pendant le cycle menstruel. Par conséquent, les implants endométriaux peuvent saigner et provoquer des douleurs, plus particulièrement avant et pendant les règles. La gravité des symptômes et les effets de cette maladie sur la stérilité et le fonctionnement des organes diffèrent grandement d’une femme à l’autre.
Le tissu endométrial ectopique se développe progressivement, au fur et à mesure que la maladie évolue, et il peut se propager en direction de nouvelles localisations. Toutefois, la quantité de tissu présente et la rapidité selon laquelle l’endométriose progresse varient grandement. Le tissu peut soit demeurer à la surface des structures, soit pénétrer en profondeur (devenir invasif) et former des nodules.
Causes de l’endométriose
La cause est inconnue, mais plusieurs théories existent :
De petits fragments de la muqueuse utérine (endomètre), qui se détachent pendant les règles, pourraient remonter par les trompes de Fallope vers les ovaires jusque dans la cavité utérine, au lieu d’être éliminés par voie vaginale et rejetés à l’extérieur du corps avec les règles.
Les cellules de l’endomètre (cellules endométriales) pourraient être transportées vers un autre endroit par le sang ou les vaisseaux lymphatiques.
Des cellules situées en dehors de l’utérus pourraient se transformer en cellules endométriales.
L’endométriose a parfois un caractère héréditaire, et elle est plus courante chez les parents au premier degré (mères, sœurs et filles) des femmes atteintes d’endométriose. Elle est plus probable chez les femmes qui présentent les caractéristiques suivantes :
Ont eu leur premier bébé après l’âge de 30 ans
N’ont jamais eu de bébé
Ont commencé à avoir leurs règles plus tôt que l’âge habituel ou ont arrêté d’avoir leurs règles plus tard que l’âge habituel
Ont des cycles menstruels courts (moins de 27 jours) et des règles abondantes qui durent plus de 8 jours
Présentent certaines anomalies structurelles de l’utérus
Ont une mère qui, lorsqu’elle était enceinte, a pris du diéthylstilbestrol (DES), prescrit pour empêcher les fausses couches (le médicament a été interdit en 1971 aux États-Unis)
L’endométriose semble survenir moins souvent chez les femmes présentant les caractéristiques suivantes :
Plusieurs grossesses
Début des règles plus tard que l’âge normal
Allaitement prolongé
Utilisation prolongée de contraceptifs oraux faiblement dosés
Font de l’exercice régulièrement (en particulier si elles ont commencé avant l’âge de 15 ans, si elles font de l’exercice plus de 4 heures par semaine, ou les deux)
Symptômes de l’endométriose
Les trois symptômes classiques de l’endométriose sont les douleurs pendant le cycle menstruel, les douleurs pendant les rapports sexuels (douleurs généralement profondes dans le ventre, et non dans le tissu superficiel du vagin) et la stérilité. Les femmes peuvent également ressentir une douleur dans la partie inférieure de l’abdomen et dans la région pelvienne (douleur pelvienne) non liée au cycle menstruel.
La gravité des symptômes ne dépend pas de la quantité de tissu endométrial ectopique présente. Certaines femmes ayant une quantité importante de tissus ne présentent aucun symptôme. D’autres, dont la quantité de tissu est bien moindre, présentent une douleur invalidante. Chez de nombreuses femmes, l’endométriose ne provoque des douleurs qu’après plusieurs années d’évolution. Pour ces femmes, les rapports sexuels ont tendance à être douloureux, particulièrement avant ou pendant les règles.
La douleur varie en général au cours du cycle menstruel, s’intensifiant avant et pendant les règles. Des irrégularités menstruelles, telles que des règles abondantes (ménorragies) et de petites pertes sanguines prémenstruelles (spottings), peuvent être observées. Le tissu endométrial ectopique est sous le contrôle des mêmes hormones, les œstrogènes et la progestérone (produits par les ovaires), que le tissu endométrial normal qui lui se trouve au niveau de la paroi utérine. Par conséquent, le tissu endométrial ectopique peut également saigner au cours de la période des règles et provoquer une inflammation. Le tissu ectopique provoque souvent des crampes et des douleurs.
Les symptômes varient également en fonction de l’emplacement du tissu endométrial. Les symptômes possibles par localisation incluent :
Ovaires : formation d’une masse remplie de sang (endométriome) qui, si elle éclate, fuit ou se tord, peut provoquer une douleur et parfois des nausées et des vomissements
Gros intestin : distension abdominale, douleurs au cours des défécations, diarrhée ou constipation, ou saignement rectal pendant les menstruations
Vessie : douleur au niveau de l’os pubien, douleur au cours de la miction, présence de sang dans l’urine, ainsi que besoin fréquent et urgent d’uriner
Le tissu endométrial ectopique et ses saignements peuvent provoquer une irritation des tissus adjacents. Par conséquent, du tissu cicatriciel peut se former, parfois sous forme de bandes de tissu (adhérences) entre les structures de l’abdomen. Le tissu endométrial ectopique et les adhérences peuvent gêner le fonctionnement des organes. Dans de rares cas, les adhérences oblitèrent l’intestin.
Une endométriose sévère peut provoquer une stérilité lorsque le tissu endométrial ectopique ou le tissu cicatriciel qu’il provoque empêche le passage des ovules de l’ovaire vers l’utérus. Une endométriose légère peut également être à l’origine d’une stérilité, mais on ne sait pas exactement comment cela se produit.
Pendant la grossesse, l’endométriose peut devenir inactive (entrer en rémission) temporairement ou parfois de façon permanente. L’endométriose tend à devenir inactive après la ménopause en raison de la diminution des taux d’œstrogènes et de progestérone.
Diagnostic de l’endométriose
Laparoscopie, parfois avec biopsie, à la recherche de tissu endométrial
Parfois, échographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM) du bassin
Le médecin peut soupçonner une endométriose chez une femme qui présente des symptômes typiques ou une stérilité inexpliquée. Parfois, lors d’un examen pelvien, la femme peut ressentir une douleur ou une sensibilité, ou encore le médecin peut palper une grosseur ou une masse derrière l’utérus ou à proximité des ovaires.
Les examens d’imagerie ne sont pas toujours fiables pour détecter l’endométriose. Cependant, une échographie ou une IRM pelvienne peut montrer un kyste ovarien qui pourrait être causé par une endométriose (endométriome) et peut aider les médecins à évaluer l’endométriose de manière non invasive (c’est-à-dire qu’aucune incision n’est nécessaire). L’IRM permet parfois de détecter des signaux spécifiques qui sont caractéristiques du tissu endométrial, mais ne peut pas détecter les petites plaques de tissu endométrial.
Pour diagnostiquer l’endométriose, le médecin examine la cavité abdominale à l’aide d’une fine sonde optique (laparoscope) pour visualiser le tissu endométrial qui peut être présent. Le laparoscope est inséré dans la cavité abdominale (espace qui entoure les organes abdominaux) au travers d’une petite incision très souvent réalisée juste au-dessus ou en dessous de l’ombilic. La cavité abdominale est ensuite gonflée à l’aide de gaz carbonique, ce qui la distend et facilite la visualisation des organes. La cavité abdominale est ainsi examinée dans son intégralité.
La laparoscopie est pratiquée à l’hôpital et requiert généralement une anesthésie générale. L’hospitalisation n’est généralement pas nécessaire. La laparoscopie peut provoquer une gêne abdominale légère à modérée, mais on peut habituellement reprendre ses activités quotidiennes en quelques jours.
Une biopsie n’est pas nécessaire pour poser le diagnostic si le médecin observe un tissu anormal au cours de la laparoscopie, mais les résultats de la biopsie permettent de confirmer le diagnostic. Pour la biopsie, un échantillon tissulaire est prélevé, à l’aide d’instruments introduits dans le laparoscope. L’échantillon est ensuite examiné au microscope. Une hospitalisation de nuit n’est généralement nécessaire que si la quantité de tissu anormal retiré est très importante.
En fonction de la localisation du tissu ectopique, une biopsie peut être effectuée lors d’un examen pelvien ou lorsqu’une fine sonde optique souple est introduite par l’anus pour examiner la partie basse du gros intestin, le rectum et l’anus (sigmoïdoscopie) ou la vessie (cystoscopie). Parfois, une incision abdominale plus importante (laparotomie) est nécessaire.
Les médecins classent l’endométriose en : minime (stade I), légère (stade II), modérée (stade III) ou grave (stade IV) en fonction des éléments suivants :
La quantité de tissu mal placé
Sa localisation
Sa profondeur (s’il est localisé à la surface ou en profondeur dans un organe)
La présence et le nombre d’endométriomes et d’adhérences
Lorsqu’une femme est stérile, des examens peuvent être effectués pour déterminer si la cause de sa stérilité est l’endométriose ou une autre affection, comme un problème au niveau des trompes de Fallope.
Traitement de l’endométriose
Anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la douleur
Médicaments pour supprimer l’activité des ovaires
Chirurgie pour retirer ou détruire le tissu endométrial mal placé
Parfois, chirurgie pour retirer l’utérus uniquement, ou l’utérus et les ovaires
Le traitement dépend des symptômes présentés par la patiente, d’un éventuel désir de grossesse, de l’âge de la femme et du stade de la maladie.
Médicaments utilisés dans le traitement de l’endométriose
Habituellement, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour soulager les douleurs. Ils peuvent s’avérer suffisants si les symptômes sont légers et si la femme n’envisage pas de grossesse.
Des contraceptifs hormonaux peuvent également être utilisés pour inhiber la fonction ovarienne et donc ralentir le développement du tissu endométrial mal placé, ainsi que pour réduire les saignements et la douleur. Les contraceptifs hormonaux sont utilisés en premier lieu chez les femmes qui ne projettent pas d’être enceintes rapidement. Les contraceptifs oraux peuvent être pris en continu, plus particulièrement si la douleur s’accentue lors des règles. Les médicaments suivants sont fréquemment utilisés :
Contraceptifs oraux combinés (œstrogènes plus un progestatif)
Progestatifs, pour les femmes qui ne peuvent pas recevoir de traitement par œstrogènes
Les médicaments suivants ne sont généralement utilisés que si les symptômes ne sont pas bien contrôlés avec des AINS ou des contraceptifs hormonaux :
Agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide)
Antagonistes de la GnRH (tels que l’élagolix ou le rélugolix)
Inhibiteurs de l’aromatase (tels que l’anastrozole ou le létrozole)
Danazol (hormone masculine de synthèse, ou androgène)
Toutefois, ces médicaments peuvent ne pas supprimer l’endométriose, et même s’ils y arrivent, elle revient souvent une fois les médicaments arrêtés, hormis si un traitement plus radical est utilisé pour empêcher de manière totale et permanente le fonctionnement des ovaires.
Les agonistes de la GnRH inhibent l’axe hypophyso-ovarien et donc le signal émis par le cerveau aux ovaires pour qu’ils produisent des œstrogènes et de la progestérone. Par voie de conséquence, la production de ces hormones diminue. Les effets secondaires des agonistes de la GnRH incluent des bouffées de chaleur, une raideur des articulations, des changements de l’humeur et une sécheresse du vagin. L’utilisation continue des agonistes de la GnRH pendant plus de 4 à 6 mois provoque une diminution de la densité osseuse et peut être à l’origine d’une ostéoporose. Pour réduire la baisse de la densité osseuse, le médecin peut prescrire à la femme un progestatif faiblement dosé ou un bisphosphonate (tel que l’alendronate, l’ibandronate ou le risédronate). Si l’endométriose récidive, les femmes peuvent avoir besoin d’un nouveau traitement.
Comme les agonistes de la GnRH, l’élagolix, un antagoniste de la GnRH, inhibe la production d’œstrogènes par les ovaires et, s’il est pris pendant une longue période, entraîne une réduction de la densité osseuse. S’il est pris pendant plus de 6 mois, les médecins peuvent prescrire de petites doses d’un progestatif, afin de minimiser la perte de densité osseuse.
Le rélugolix (un autre antagoniste de la GnRH), associé à de l’œstradiol et de la noréthistérone, est actuellement étudié dans le cadre du traitement de l’endométriose. Ce traitement combiné minimise les bouffées de chaleur et la perte osseuse, mais s’il est pris pendant plus de 24 mois, la perte osseuse peut se poursuivre et être irréversible.
Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent être utilisés lorsque les analogues de la GnRH sont inefficaces pour supprimer l’endométriose.
Le danazol inhibe la libération de l’œuf (ovulation). Toutefois, il possède des effets secondaires incluant une prise de poids et le développement de caractères masculins (tels qu’une élévation de la pilosité corporelle, une chute des cheveux, une diminution du volume des seins et un abaissement de la voix). Ces effets secondaires limitent son utilisation.
Les contraceptifs oraux peuvent être utilisés après un traitement par danazol ou par un agoniste de la GnRH pour essayer de ralentir la progression de l’endométriose et atténuer la douleur.
Chirurgie de l’endométriose
Chez la plupart des femmes atteintes d’endométriose modérée à grave, le traitement le plus efficace consiste à retirer ou à détruire le tissu endométrial ectopique et les endométriomes. Habituellement, ces interventions chirurgicales sont effectuées à l’aide d’un laparoscope introduit dans l’abdomen au travers d’une petite incision effectuée à proximité de l’ombilic. Un tel traitement peut être nécessaire dans les cas suivants :
Les médicaments ne soulagent pas une douleur sévère dans le bas abdomen ou le pelvis
Les adhérences au niveau du bas de l’abdomen ou du pelvis sont à l’origine d’importants symptômes
Le tissu endométrial ectopique obstrue une ou les deux trompes de Fallope
Des endométriomes sont présents
L’endométriose provoque une infertilité et la femme souhaite pouvoir tomber enceinte
L’endométriose provoque des douleurs pendant les rapports sexuels
Souvent, le tissu endométrial mal placé peut être retiré ou détruit lors de la laparoscopie au moment où est posé le diagnostic. Parfois, on utilise un électrocautère (instrument qui génère de la chaleur en utilisant le courant électrique) ou un laser pour détruire ou retirer le tissu endométrial au cours de la laparoscopie. Parfois, une chirurgie abdominale (comprenant une incision réalisée dans l’abdomen) est nécessaire pour retirer le tissu endométrial.
Les endométriomes (kystes ovariens causés par l’endométriose) sont généralement retirés, car ils sont moins susceptibles de récidiver s’ils sont retirés que s’ils sont drainés.
Lors de l’intervention chirurgicale, le médecin enlève le plus de tissu endométrial ectopique possible sans léser les ovaires. Ainsi, la fertilité de la femme peut être préservée. Après l’intervention chirurgicale, les taux de fertilité augmentent. Si le médecin ne parvient pas à enlever la totalité du tissu, les femmes peuvent être traitées par un agoniste de la GnRH. Toutefois, on ignore si ce médicament augmente leurs chances de tomber enceintes. Certaines femmes atteintes d’endométriose peuvent avoir une grossesse en faisant appel aux techniques de procréation médicalement assistée, comme la fécondation in vitro.
L’ablation chirurgicale du tissu endométrial ectopique n’est qu’une mesure temporaire. Malgré l’ablation du tissu, l’endométriose revient chez la plupart des femmes, hormis si elles prennent des médicaments pour empêcher les ovaires de fonctionner, ou subissent une ablation des ovaires.
L’ablation de l’utérus mais pas des ovaires (hystérectomie sans salpingo-ovariectomie) est souvent appropriée chez les femmes qui n’ont aucun désir de grossesse, en particulier lorsque les médicaments ne soulagent pas la douleur abdominale ou pelvienne.
Parfois, les deux ovaires doivent être retirés, ainsi que l’utérus. Cette procédure est appelée hystérectomie associée à une salpingo-ovariectomie bilatérale. Elle a les mêmes effets que la ménopause parce que, comme celle-ci, elle provoque une diminution des taux d’œstrogènes. Par conséquent, les femmes de moins de 50 ans peuvent recevoir un traitement par œstrogènes pour diminuer la gravité des symptômes de la ménopause survenant après l’opération. La plupart des femmes reçoivent également un progestatif. Le progestatif est utilisé pour empêcher la croissance de tout tissu endométrial résiduel. Un progestatif seul peut être prescrit aux femmes de plus de 50 ans pour diminuer les symptômes persistants après l’ablation des ovaires.
Une hystérectomie associée à une salpingo-ovariectomie bilatérale peut être réalisée, par exemple dans les situations suivantes :
Lorsque les femmes, généralement celles qui sont proches de la ménopause ou qui ne souhaitent plus devenir enceintes, veulent un traitement définitif (pour éliminer complètement la pathologie)
Lorsque l’endométriose a récidivé, souvent à plusieurs reprises
