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Diagnostic du cancer

Par

Robert Peter Gale

, MD, PhD, Imperial College London

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu août 2018
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Les faits en bref
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Un cancer est suspecté à partir des symptômes d’une personne, des résultats de l’examen clinique et, parfois, des résultats des tests de dépistage. Dans certains cas, des radiographies pratiquées pour d’autres motifs, tels qu’une blessure, montrent des anomalies pouvant être cancéreuses. La confirmation du cancer exige d’autres examens (appelés examens complémentaires).

Quand un cancer est diagnostiqué, on procède à sa classification par stade. La détermination du stade permet d’évaluer le degré d’évolution d’un cancer en utilisant comme critères les dimensions de la tumeur et sa propagation ou non dans les tissus adjacents ou les ganglions lymphatiques ou dans d’autres organes plus éloignés.

Dépistage du cancer

Des tests de dépistage sont utilisés pour détecter l’éventuelle présence d’une maladie avant la survenue des symptômes. Ces tests ne donnent en général pas de résultats certains et doivent être confirmés ou infirmés par des examens complémentaires. Des examens de diagnostic sont pratiqués lorsqu’un médecin suspecte un cancer chez une personne.

Bien que les tests de dépistage puissent contribuer à sauver des vies, ils peuvent être coûteux et ont parfois des répercussions psychologiques ou physiques. Les résultats des tests de dépistage peuvent être faussement positifs ou faussement négatifs :

  • Résultats faussement positifs : résultats suggérant qu’un cancer est présent alors que ce n’est pas le cas

  • Résultats faussement négatifs : résultats ne montrant aucun signe de cancer alors qu’un cancer est présent

Les résultats faussement positifs peuvent engendrer un stress psychologique inutile et conduire à d’autres examens coûteux ou dangereux. Les résultats faussement négatifs peuvent entraîner chez les patients un sentiment de sécurité illusoire. Pour ces raisons, seuls quelques tests de dépistage sont jugés suffisamment fiables par les médecins pour qu’ils l’utilisent de façon systématique.

Les médecins déterminent si un patient a un facteur de risque de cancer particulièrement élevé du fait de son âge, de son sexe, de ses antécédents familiaux ou personnels ou de son mode de vie, avant de choisir les examens de dépistage à réaliser. L’American Cancer Society a émis des recommandations relatives au dépistage du cancer qui sont couramment utilisées. D’autres groupes ont également développé des recommandations relatives au dépistage. Les recommandations varient parfois entre les différents groupes, selon le poids qu’accordent les experts à la puissance relative et à l’importance des preuves scientifiques disponibles.

Certains tests de dépistage entrent dans le cadre d’examens cliniques de routine. Le médecin palpe la thyroïde ou les ganglions lymphatiques pour déceler d’éventuelles grosseurs. Le dentiste examine la bouche et la langue pour rechercher des signes de cancers buccaux.

Chez les femmes, deux des tests de dépistage les plus pratiqués sont le test de Papanicolaou (Pap test), qui permet de détecter le cancer du col de l’utérus, et la mammographie, pour dépister un cancer du sein. Ces deux tests ont permis de diminuer la mortalité de ces tumeurs dans certains groupes d’âge.

Chez les hommes, le dosage des taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) dans le sang peut être utilisé pour dépister le cancer de la prostate. Les taux de PSA sont souvent élevés en cas de cancer de la prostate, mais aussi en cas d’hypertrophie non cancéreuse (bénigne) de la prostate. Ainsi, l’inconvénient majeur de ce test de dépistage est le nombre élevé de résultats faussement positifs, ce qui conduit en général à la réalisation d’examens plus invasifs tels qu’une biopsie de la prostate. Les médecins se rendent désormais compte que tous les cancers de la prostate découverts lors d’une biopsie n’entraîneront pas forcément des problèmes. Savoir si le test du PSA doit être utilisé de façon systématique pour dépister le cancer de la prostate fait l’objet de débats, les recommandations variant entre les différents groupes. Les hommes de plus de 50 ans doivent parler du test du PSA avec leur médecin.

Un test de dépistage du cancer du côlon couramment pratiqué est la recherche de sang dans les selles, qui ne peut pas être observé à l’œil nu (sang occulte). La découverte de sang occulte dans les selles est l’indication d’un problème dans le tube digestif. Il peut s’agir d’un cancer, même si bien d’autres maladies, notamment les ulcères, les hémorroïdes, la diverticulose (petites poches dans la paroi du côlon) et les vaisseaux sanguins anormaux sur les parois intestinales, peuvent aussi entraîner la présence de petites quantités de sang dans les selles. De plus, la prise d’aspirine ou autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), voire la prise d’un repas à base de viande rouge, peuvent temporairement induire un résultat positif de l’examen. Les résultats positifs à des tests plus anciens peuvent parfois être provoqués par la consommation de certains fruits et légumes crus (navets, chou-fleur, brocolis, melons, radis et panais). Les tests plus récents de dépistage de sang occulte utilisent une technique différente et sont nettement moins susceptibles de présenter ces erreurs. Des procédures ambulatoires, telles que la sigmoïdoscopie, la coloscopie et un type spécial de tomodensitométrie (TDM) du côlon (colonographie par TDM), sont aussi souvent employées dans le dépistage du cancer du côlon.

Un auto-examen régulier à la recherche de signes de cancer est parfois recommandé. Cependant, sauf peut-être pour le cancer du testicule, le dépistage à domicile avec des autopalpations ne s’est pas révélé efficace pour identifier la présence d’un cancer. Par conséquent, même si les personnes réalisent des examens à domicile, il est également important de suivre les recommandations en matière de tests de dépistage.

Certains tests de dépistage peuvent être réalisés à domicile, comme la recherche de sang dans les selles en plaçant une petite quantité de selles sur une carte spéciale qui doit être envoyée à un laboratoire pour être traitée. Un résultat anormal doit amener à une consultation chez le médecin pour obtenir une confirmation.

Les marqueurs tumoraux sont des substances sécrétées dans la circulation sanguine par certaines tumeurs. Au départ, on pensait que le dosage de ces marqueurs serait un excellent moyen de rechercher un cancer chez les patients asymptomatiques. Cependant, ils sont souvent présents dans le sang de personnes non atteintes de cancer, et leur détection ne signifie donc pas obligatoirement l’existence d’un cancer. De plus, les marqueurs tumoraux ont un rôle très limité dans le dépistage du cancer.

Tableau
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Recommandations pour le dépistage du cancer*

Procédure

Fréquence

cancer de la peau

Examen clinique

Il doit faire partie de toute consultation

Aucun examen ni test de dépistage particulier (comme des photographies du corps) n’est recommandé

Cancer du poumon

TDM à balayage spiralé avec faibles doses de radiations

N’est pas recommandée de manière systématique

Chaque année chez les personnes qui fument ou qui ont arrêté de fumer il y a moins de 15 ans et qui sont âgées entre 55 et 74 ans

Cancer du rectum et du côlon

Examen des selles à la recherche de sang occulte, examen immunohistochimique ou test ADN sur un échantillon de selles

Chaque année après 50 ans†

Sigmoïdoscopie ou coloscopie

Tous les 5 ans à partir de 50 ans (sigmoïdoscopie)

Tous les 10 ans à partir de 50 ans (coloscopie)

Colonographie par TDM

Tous les 5 ans à partir de 50 ans

Cancer de la prostate

Analyse de sang pour le dosage de l’antigène prostatique spécifique

Le bénéfice du dépistage est incertain, c’est pourquoi les hommes de plus de 50 ans doivent discuter avec leur médecin des éventuels risques et bénéfices du dépistage

Les hommes afro-américains et les hommes dont le père ou le frère a développé un cancer de la prostate avant l’âge de 65 ans doivent avoir cette discussion à l’âge de 45 ans

Cancer du col de l’utérus

Test de Papanicolaou (Pap test) et analyse ADN du papillomavirus humain (VPH)

Pap test tous les 3 ans entre 21 et 29 ans

Pap test et ADN VPH tous les 5 ans entre 30 et 65 ans ou Pap test tous les 3 ans

Aucun test après 65 ans si les résultats antérieurs étaient normaux et si le dernier test remonte à moins de 5 ans

Cancer du sein

Mammographie‡

Femmes âgées de 40 à 44 ans : possibilité de commencer le dépistage annuel

Femmes âgées de 45 à 54 ans : Annuellement

Femmes âgées de 55 ans et plus : tous les 2 ans ; le dépistage se poursuit aussi longtemps que la femme est en bonne santé et que son espérance de vie est d’au moins 10 ans

* Les recommandations relatives au dépistage sont influencées par de nombreux facteurs. Ces recommandations, qui se basent essentiellement sur celles de l’American Cancer Society, s’adressent aux personnes asymptomatiques qui présentent un risque de cancer moyen. Chez les personnes à haut risque, telles que celles ayant d’importants antécédents familiaux de certains cancers ou celles ayant déjà développé un cancer, le dépistage peut être recommandé plus souvent ou à partir d’un âge plus jeune. D’autres tests de dépistage que les tests cités ici peuvent également être recommandés. En outre, d’autres organisations, telles que l’U.S. Preventive Services Task Force, peuvent disposer de recommandations légèrement différentes. Le médecin d’un patient peut l’aider à déterminer quand commencer le dépistage et quels tests réaliser.

† Certains experts recommandent de commencer le dépistage à l’âge de 45 ans en raison d’une augmentation du taux de cancer du côlon et du rectum chez les personnes de moins de 50 ans.

‡ Il est recommandé de réaliser chaque année un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM), en plus de la mammographie, à partir de 30 ans chez certaines femmes présentant un risque accru de cancer du sein.

Diagnostic du cancer

Habituellement, lorsqu’un médecin suspecte un cancer, un certain type d’examen d’imagerie, tels qu’une radiographie, une échographie ou une tomodensitométrie (TDM), est réalisé. Par exemple, une personne qui présente une toux chronique et une perte de poids peut faire une radiographie du thorax. Une personne qui présente des céphalées et des troubles de la vision peut passer une TDM ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau. Même si ces tests peuvent montrer la présence, l’emplacement et la taille d’une masse anormale, ils ne peuvent pas confirmer que le cancer en est la cause.

Biopsie

Le cancer est confirmé en prélevant un morceau de tumeur à l’aide d’une biopsie à l’aiguille ou d’une intervention chirurgicale et en cherchant des cellules cancéreuses lors de l’examen microscopique des échantillons prélevés dans la zone suspecte. En général, l’échantillon doit être un morceau de tissu, bien que parfois, l’examen du sang s’avère adéquat (comme dans la leucémie). Le prélèvement d’un échantillon de tissu est appelé biopsie.

Les biopsies peuvent être réalisées en découpant un petit morceau de tissu au scalpel, mais l’échantillon est le plus souvent prélevé à l’aide d’une aiguille creuse. Ces examens sont couramment pratiqués en ambulatoire (sans hospitalisation). Les médecins utilisent souvent l’échographie ou la TDM pour guider l’aiguille au bon endroit. Les biopsies pouvant être douloureuses, on administre généralement un anesthésique local au patient pour engourdir la zone.

Marqueurs tumoraux

Lorsque les résultats des analyses ou des examens d’imagerie suggèrent un cancer, un dosage des marqueurs tumoraux (substances sécrétées dans le sang par certaines tumeurs) dans le sang peut apporter une preuve supplémentaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer. Chez les personnes atteintes de certains types de cancer, les marqueurs tumoraux peuvent permettre de contrôler l’efficacité du traitement et de détecter une possible récidive. Dans certains cancers, le taux d’un marqueur tumoral baisse après le traitement et augmente si le cancer récidive.

Certains marqueurs tumoraux ne peuvent pas être mesurés dans le sang, mais sont présents sur les cellules tumorales. Ces marqueurs sont détectés lors de l’examen d’un échantillon de biopsie tissulaire. HER2 et EGFR sont des exemples de marqueurs tumoraux présents sur les cellules tumorales.

Tableau
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Marqueurs tumoraux*

Marqueur tumoral

Description

Commentaires sur le test

Alpha-fœtoprotéine (AFP)

Des taux élevés d’AFP sont souvent observés dans le sang des patients qui souffrent de cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). En outre, des taux élevés d’AFP sont souvent observés chez des personnes atteintes de certains cancers de l’ovaire ou du testicule.

Ce test peut être utile pour surveiller le traitement et peut-être pour diagnostiquer un cancer chez une personne atteinte de cirrhose (lésions hépatiques dues à l’alcool ou à une hépatite virale).

Bêta gonadotrophine chorionique humaine (β-HCG)

Cette hormone est produite chez la femme enceinte, mais est également présente chez les femmes en cas de cancer du placenta ou chez les hommes souffrant de cancer du testicule.

Ce test peut être utile au diagnostic de ces types de cancer et pour surveiller le traitement.

Bêta22)-microglobuline

Les taux sont augmentés en cas de myélome multiple et dans certains lymphomes.

Cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage du cancer.

Calcitonine

La calcitonine est produite par certaines cellules dans la thyroïde (cellules C). Les taux sanguins sont élevés dans le cancer médullaire de la thyroïde.

Ce test peut être utilisé pour détecter la présence d’un cancer et surveiller la réponse au traitement dans le cancer médullaire de la thyroïde.

Antigène carbohydrate 125 (CA-125)

Les taux sont augmentés chez les femmes dans plusieurs maladies gynécologiques, dont le cancer de l’ovaire.

Cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage du cancer.

Antigène carbohydrate 19-9 (CA-19-9)

Les taux peuvent être augmentés dans les cancers du tube digestif, notamment les cancers du pancréas.

Cet examen est utilisé pour surveiller la réponse au traitement et diagnostiquer des tumeurs d’origine inconnue.

Antigène carbohydrate 27.29 (CA27.29)

Ses niveaux peuvent être augmentés dans le cancer du sein.

Cet examen peut être utile pour surveiller le traitement.

Antigène carcino-embryonnaire (ACE)

Ses niveaux peuvent être augmentés dans le sang des patients atteints d’un cancer du côlon. Les taux sanguins peuvent également être élevés chez les patients atteints d’autres cancers et maladies inflammatoires non cancéreuses.

Après une intervention chirurgicale pour un cancer du côlon, ce test peut être utile pour surveiller le traitement et identifier une récidive.

Antigène prostatique spécifique (PSA)

Les taux augmentent en cas d’hypertrophie non cancéreuse (bénigne) de la prostate et sont nettement plus élevés en cas de cancer de la prostate. Des hommes ayant des taux de PSA élevés doivent faire l’objet d’autres examens médicaux.

Ce test peut être utile au dépistage du cancer et pour détecter une récidive après le traitement.

Thyroglobuline

Ses niveaux peuvent être augmentés dans le cancer de la thyroïde ou les maladies bénignes de la thyroïde.

Ce test n’est pas recommandé dans le dépistage systématique mais peut être utile pour surveiller la réponse au traitement d’un cancer de la thyroïde.

* Les marqueurs tumoraux pouvant également être produits par du tissu non cancéreux, les médecins ne les utilisent généralement pas pour dépister des personnes en bonne santé. Les exceptions peuvent inclure le dosage du PSA pour le cancer de la prostate et l’AFP chez les personnes à risque d’hépatome. Dans les familles où il existe un cancer médullaire de la thyroïde héréditaire, une maladie rare, les taux de calcitonine dans le sang peuvent constituer un test de dépistage utile.

Détermination du stade du cancer

Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, la détermination du stade sert à évaluer le développement du cancer par sa localisation, sa taille, sa croissance dans les structures voisines et sa propagation dans d’autres parties de l’organisme. Une personne atteinte de cancer peut parfois être impatiente ou anxieuse, lors des examens de détermination du stade, et souhaiter un démarrage rapide du traitement. Cependant, la détermination du stade permet aux médecins de choisir le traitement le plus efficace et d’établir le pronostic.

La détermination du stade peut faire appel à la scintigraphie ou d’autres examens d’imagerie, comme la radiographie, la TDM, l’IRM, la scintigraphie osseuse avec matériel radioactif ou la tomographie par émission de positons (TEP). Le choix du ou des examens de détermination du stade dépend du type de cancer. La TDM est utilisée pour mettre en évidence les cancers dans de nombreuses régions de l’organisme, comme le cerveau, les poumons et les organes abdominaux, notamment les glandes surrénales, les ganglions, le foie et la rate. L’IRM est particulièrement utile pour détecter des tumeurs du cerveau, des os et de la moelle épinière.

Des biopsies sont souvent nécessaires pour confirmer la présence d’une tumeur à des fins de détermination du stade et peuvent parfois être pratiquées en même temps que le traitement chirurgical initial d’un cancer. Par exemple, pendant une laparotomie (intervention chirurgicale abdominale) pour l’exérèse d’un cancer du côlon, le chirurgien prélève des ganglions lymphatiques voisins pour contrôler la propagation du cancer. Au cours d’une intervention chirurgicale pour un cancer du sein, le chirurgien pratique une biopsie ou une exérèse des ganglions lymphatiques axillaires (les premiers ganglions où le cancer est susceptible de se propager, également appelés ganglions sentinelles) pour évaluer l’éventuelle propagation du cancer du sein. Des signes de propagation, ainsi que d’autres caractéristiques de la tumeur primitive, permettent de déterminer si un autre traitement est nécessaire.

Lorsque la détermination du stade se base uniquement sur les résultats de la biopsie initiale, l’examen clinique et l’imagerie, le stade est dit clinique. Lorsque le médecin utilise les résultats d’une intervention chirurgicale ou de biopsies complémentaires, le stade est dit pathologique ou chirurgical. Les stades clinique et pathologique (chirurgical) peuvent être différents.

Outre les examens d’imagerie, les médecins réalisent souvent des analyses de sang pour déterminer si le cancer a commencé à toucher le foie, les os ou les reins.

Détermination du grade du cancer

La détermination du grade est une mesure de la vitesse à laquelle le cancer se développe ou se propage (ce que l’on appelle agressivité). Le grade d’un cancer peut aider les médecins à déterminer le pronostic. Le grade est déterminé en examinant l’échantillon de tissu prélevé au cours d’une biopsie. Le grade se base sur le degré d’anomalie de l’aspect des cellules cancéreuses à l’examen microscopique. Plus les cellules ont un aspect anormal, plus elles sont agressives. Des échelles de détermination du grade ont été élaborées pour de nombreux cancers.

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