El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica implica el tratamiento de la enfermedad estable crónica y el de las exacerbaciones.
El tratamiento de las exacerbaciones agudas incluye
Suplemento de oxígeno
Broncodilatadores
Corticosteroides
Antibióticos
A veces, asistencia ventilatoria con ventilación no invasiva o intubación y ventilación
Los objetivos inmediatos son asegurar la oxigenación adecuada y el pH sanguíneo cerca de los valores normales, revertir la obstrucción de las vías aéreas y tratar cualquier causa.
En general, se desconoce la causa de una exacerbación aguda, aunque en algunos casos se debe a infecciones virales o bacterianas. El tabaquismo, la exposición de irritantes por inhalación y los altos niveles de contaminación del aire también contribuyen.
Las exacerbaciones leves pueden tratarse a menudo de forma ambulatoria con apoyo domiciliario adecuado. Los pacientes ancianos y débiles y los que tienen otras enfermedades simultáneas, antecedentes de insuficiencia respiratoria, mediciones de gases en sangre arterial o cambios agudos ingresan en el hospital para su observación y tratamiento. Los pacientes con exacerbaciones potencialmente mortales que se manifiestan por hipoxemia aguda moderada a grave, acidosis respiratoria aguda, arritmias nuevas o deterioro de la función respiratoria a pesar del tratamiento hospitalario deben ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos y su estado respiratorio, monitorizado con frecuencia.
Oxígeno en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Muchos pacientes que requieren oxígeno suplementario durante una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluso aquellos que no los necesitan en forma crónica. La hipercapnia puede empeorar en pacientes que reciben oxígeno. Tradicionalmente, se consideró que este empeoramiento se debía a la atenuación del impulso respiratorio hipóxico. Sin embargo, es probable que el aumento del desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q) sea el factor más importante.
Antes de la adminstración de oxígeno, la vasoconstricción pulmonar minimiza el desequilibrio V/Q al disminuir la perfusión de las áreas peor ventiladas de los pulmones. El aumento del desequilibrio V/Q ocurre porque la administración de oxígeno atenúa esta vasoconstricción pulmonar hipóxica.
El efecto Haldane también puede contribuir al empeoramiento de la hipercapnia, aunque esta teoría es tema de controversias. El efecto Haldane es la disminución de la afinidad de la hemoglobina por el dióxido de carbono, que produce cantidades aumentadas de dióxido de carbono disuelto en el plasma. Se recomienda la administración de oxígeno, aun cuando se considere que puede empeorar la hipercapnia; muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen hipercapnia tanto aguda como crónica y, por lo tanto, es improbable la depresión del sistema nervioso central a menos que la PaCO2 sea > 85 mmHg. El nivel deseado de PaO2 es de alrededor de 60 mmHg; los niveles mayores brindan poca ventaja y aumentan el riesgo de hipercapnia.
En los pacientes propensos a la hipercapnia (es decir, un nivel de bicarbonato sérico elevado puede indicar la presencia de acidosis respiratoria compensada), el oxígeno se administra a través de las cánulas nasales o la mascarilla de Venturi, por lo que se puede regular estrechamente y permite vigilar al paciente de cerca. Los pacientes en quienes su estado se deteriora con la oxigenoterapia (p. ej., los que tienen acidemia grave o depresión del sistema nervioso central) precisan asistencia ventilatoria.
Muchos pacientes que necesitan oxígeno domiciliario en los primeros momentos después del alta hospitalaria tras una exacerbación mejoran en el transcurso de los 30 días y ya no necesitan más oxígeno. Por lo tanto, la necesidad de oxígeno domiciliario debe evaluarse de nuevo entre los 60 y 90 días después del alta.
Asistencia ventilatoria en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La ventilación no invasiva con presión positiva (p. ej., presión positiva en las vías aéreas con soporte de presión o con presión mediante máscara facial) es una alternativa a la ventilación mecánica completa. La ventilación no invasiva parece disminuir la necesidad de la intubación, reducir la estadía en el hospital y la mortalidad en pacientes con exacerbaciones graves (definidas como un pH < 7,30 en aquellos hemodinámicamente estables sin riesgo inmediato de paro respiratorio).
La ventilación no invasiva parece no tener efecto en los pacientes con exacerbación menos grave. Sin embargo, puede estar indicada en pacientes con exacerbaciones menos graves cuyos valores de gases en sangre arterial empeoran a pesar de la farmacoterapia o de la terapia con oxígeno inicial o que parecen ser candidatos inminentes para la ventilación mecánica completa, pero que no precisan intubación para el control de las vías aéreas o la sedación para la agitación. Los pacientes que tienen disnea grave, hiperinsuflación y uso de músculos accesorios de la respiración también pueden obtener alivio con presión positiva de las vías aéreas. El deterioro mientras recibe ventilación no invasiva plantea la necesidad de ventilación mecánica invasiva.
El deterioro de los valores de gases en sangre arterial y del estado mental y la disnea progresiva son indicaciones para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los ajustes del ventilador, las estrategias del tratamiento y las complicaciones se describen en otra sección. Los factores de riesgo de la dependencia ventilatoria incluyen un VEF1 < 0,5 L, gases en sangre arterial estables con una PaO2 < 50 mmHg o una PaCO2 > 60 mmHg, la limitación intensa al ejercicio y el deficiente estado nutricional. Por consiguiente, si los pacientes presentan alto riesgo, deben consultarse y documentarse sus preferencias acerca de la intubación y la ventilación mecánica (véase Directivas por adelantado) mientras son pacientes ambulatorios estables. Sin embargo, la preocupación excesiva acerca de la posible dependencia del ventilador no debe demorar el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda; muchos pacientes que necesitan ventilación mecánica pueden regresar a su nivel de salud previo a la exacerbación.
La oxigenoterapia de alto flujo por vía nasal también se ha probado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y puede usarse en aquellos que no toleran la ventilación no invasiva con mascarilla.
En los pacientes que necesitan intubación prolongada (p. ej., > 2 semanas), está indicada la traqueostomía para que el paciente esté más cómodo, y para mejorar la comunicación y la alimentación. Con un buen programa de rehabilitación pulmonar multidisciplinario, que incluya apoyo nutricional y psicológico, muchos pacientes que precisan ventilación mecánica prolongada pueden ser extubados de un ventilador con éxito y regresan a su nivel de función previo. Se dispone de programas especializados para los pacientes que permanecen dependientes del ventilador después de la insuficiencia respiratoria aguda. Algunos pueden permanecer fuera del ventilador durante el día. En aquellos con apoyo domiciliario adecuado, el entrenamiento de los familiares puede permitir que algunos pacientes sean enviados a sus domicilios con respirador.
Perlas y errores
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Farmacoterapia en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los agonistas beta-adrenérgicos y los anticolinérgicos, con corticoides o sin ellos, deben iniciarse en forma simultánea con la oxigenoterapia (independientemente de cómo se administra el oxígeno) para poder revertir la obstrucción de las vías aéreas. Las metilxantinas, alguna vez consideradas esenciales para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya no se utilizan; la toxicidad excede los beneficios.
Agonistas beta-adrenérgicos
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta (rápida) son el pilar de la farmacoterapia para las exacerbaciones agudas. El más utilizado es el salbutamol, 2,5 mg para nebulizador o 2 a 4 disparos (100 mcg/disparo) para inhalador de dosis medida cada 2 a 6 h. La inhalación mediante un inhalador de dosis medidas causa broncodilatación rápida; no hay datos que indiquen que las dosis administradas con nebulizadores sean más eficaces que dosis iguales administradas correctamente con inhaladores de dosis medida. En casos de broncoespasmo grave e insensible, a veces se pueden administrar tratamientos continuos con nebulizador.
Fármacos anticolinérgicos
El ipratropio, un anticolinérgico, es eficaz en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y debe administrarse en forma simultánea o alternada con agonistas beta-adrenérgicos. La dosificación es de 0,25 a 0,5 mg por nebulizador o 2 a 4 inhalaciones (17 a 18 mcg del fármaco por disparo) por inhalador de dosis medida cada 4 a 6 h. El ipratropio suele brindar un efecto broncodilatador similar al de las dosis usuales recomendadas de agonistas beta-adrenérgicos.
No se ha definido la función de los anticolinérgicos de acción más prolongada para tratar las exacerbaciones agudas.
Corticosteroides
Los corticoides deben comenzarse de inmediato para todas las exacerbaciones, salvo las leves. Las opciones incluyen prednisona 30 a 60 mg por vía oral 1 vez al día durante 5 a 7 días, que se suspende directamente o se reduce en forma gradual durante 7 a 14 días, dependiendo de la respuesta clínica. Una alternativa parenteral es la metilprednisolona en dosis de 60 a 500 mg IV 1 vez al día durante 3 días, que luego se reduce gradualmente durante 7 a 14 días. Estos fármacos son equivalentes en sus efectos agudos.
Antibióticos
Los antibióticos se recomiendan para las exacerbaciones en pacientes con esputo purulento. Algunos médicos administran antibióticos en forma empírica por cambios en el color del esputo o por alteraciones inespecíficas en la radiografía de tórax. Los cultivos y las tinciones de Gram sistemáticos no son necesarios antes del tratamiento, a menos que se sospeche la presencia de microorganismos inusuales o resistentes (p. ej., en pacientes hospitalizados, institucionalizados o inmunosuprimidos). Están indicados los fármacos dirigidos contra la flora oral. Ejemplos de antibióticos eficaces son
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 160 mg/800 mg por vía oral 2 veces al día
Amoxicilina 250 a 500 mg por vía oral 3 veces al día
Doxiciclina 50 a 100 mg por vía oral 2 veces al día
Azitromicina 500 mg por vía oral 1 vez al día
La elección del fármaco está determinada por los patrones de sensibilidad locales y los antecedentes del paciente. La trimetoprima/sulfametoxazol, la amoxicilina y la doxiciclina se administran durante 7 a 14 días. Un antibiótico de primera línea alternativo es azitromicina 500 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 días o 500 mg por vía oral en una sola dosis en el día 1, seguido de 250 mg 1 vez al día en los días 2 a 5.
Cuando los pacientes presentan enfermedad grave o la evidencia clínica sugiere la resistencia de los microorganismos infecciosos, pueden utilizarse fármacos de segunda línea de espectro más amplio. Estos fármacos son amoxicilina/clavulanato, fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina) y cefalosporinas de segunda generación (p. ej., cefuroxima, cefaclor). Estos fármacos son eficaces contra cepas de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis productoras de beta-lactamasa, si bien no se demostró que fueran más eficaces que los fármacos de primera línea para la mayoría de los pacientes.
Puede instruirse a los pacientes a reconocer un cambio en el esputo desde un aspecto normal a uno purulento como signo de exacerbación inminente y a comenzar un ciclo de 10 a 14 días de antibioticoterapia. La profilaxis a largo plazo con antibiótico se recomienda sólo para aquellos con cambios estructurales subyacentes en el pulmón, como bronquiectasias o bullas infectadas. En los pacientes con exacerbaciones frecuentes, el uso de macrólidos a largo plazo reduce la frecuencia de las exacerbaciones, pero puede tener efectos adversos.
Otros fármacos
Los antitusivos, como el dextrometorfano y el benzonatato, tienen poco efecto.
Los opiáceos (p. ej., codeína, hidrocodona, oxicodona) deben ser usados con mucha precaución para aliviar los síntomas (p. ej., paroxismos de tos intensa, dolor) en la medida en que estos fármacos pueden suprimir la tos productiva, alterar el estado mental y causar estreñimiento.
Cuidados Terminales
En pacientes con enfermedad muy grave no debe realizarse ejercicio y se deben disminuir las actividades de la vida diaria para minimizar el gasto de energía. Por ejemplo, los pacientes deben vivir en una casa de un solo piso, realizar varias comidas pequeñas en lugar de pocas comidas grandes y evitar el uso de zapatos con cordones. Se deben discutir los cuidados terminales, como si se continúa con la respiración mecánica, el uso de sedación paliativa y la designación de algún sustituto para tomar la decisión médica en el caso de incapacidad del paciente.
Conceptos clave
La mayoría de los pacientes con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica requieren suplementos de oxígeno durante una exacerbación.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida inhalatorios son el pilar de la farmacoterapia para las exacerbaciones agudas.
Usar antibióticos si el paciente tiene exacerbaciones agudas y esputo purulento.
Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase terminal, abordar los cuidados terminales de forma proactiva, incluyendo preferencias con respecto a la ventilación mecánica y la sedación paliativa.
