La amnesia disociativa es un tipo de trastorno disociativo que involucra una incapacidad para recordar una información personal importante que en forma típica no se olvidaría. Generalmente es causada por un traumatismos o estrés. El diagnóstico se basa en la anamnesis, después de haber descartado otras causas. El tratamiento se basa en psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos disociativos).
En la amnesia disociativa, la información perdida debería formar parte normalmente de la consciencia consciente, que podría describirse como la memoria autobiográfica.
Aunque la información olvidada puede ser inaccesible a la consciencia, a veces sigue influyendo en la conducta (p. ej., una mujer violada en un elevador rechaza viajar en elevadores aunque no puede recordar la violación).
Es probable que la amnesia disociativa sea subdetectada. La prevalencia no está bien establecida, pero las estimaciones oscilan entre 0,2 y 7,3% (1).
Parece deberse a experiencias traumáticas o estresantes que se sufren o se presencian (p. ej., abuso físico o sexual, violación, combate, genocidio, desastres naturales, muerte de los seres queridos, problemas económicos graves) o a un conflicto interno enorme (p. ej., confusión porque los remordimientos o las acciones lo atormentan, problemas interpersonales aparentemente insolubles, conductas criminales).
Referencia general
1. Staniloiu A, Markowitsch HJ: Dissociative amnesia. Lancet Psychiatry 1(3):226-241, 2014. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70279-2
Signos y síntomas de la amnesia disociativa
El síntoma principal de la amnesia disociativa es pérdida de memoria que no se considera un olvido normal. La amnesia puede abarcar un período específico, ciertos tipos de experiencias, o grandes porciones de la infancia.
Localizada
Selectiva
Generalizada
En raras ocasiones, la amnesia disociativa se acompaña de viajes con un propósito o deambulación desconcertada, llamada fuga (de la palabra latina fugere "huir").
La amnesia localizada implica ser incapaz de recordar un evento o eventos específicos o en un período específico; estas lagunas en la memoria suelen estar relacionados con un trauma o estrés. Por ejemplo, los pacientes pueden olvidar los meses o años de haber sido abusados de niños o los días transcurridos en un intenso combate. La amnesia puede no manifestarse durante horas, días o más tiempo después del período traumático. En general el período olvidado, que puede oscilar entre minutos y décadas, está claramente delimitado. Por lo general, los pacientes experimentan uno o más episodios de pérdida de memoria.
La amnesia selectiva implica olvidar solamente algunos de los eventos durante un cierto período o solo una parte de un evento traumático. Los pacientes pueden tener tanto amnesia localizada como selectiva.
En la amnesia generalizada, pacientes olvidan su identidad y la historia de su vida y, por ejemplo, quiénes son, a dónde fueron, a quién le hablaron y lo que hicieron, lo que dijeron, pensaron, expermientaron y sintieron. Algunos pacientes ya no pueden acceder a las habilidades bien aprendidas y pierden la información que tenían sobre el mundo. La amnesia disociativa generalizada es rara; es más común entre los veteranos de guerra, las personas que han sido agredidas sexualmente, y las personas que experimentan un estrés o un conflicto extremo. El inicio suele ser súbito.
En amnesia sistematizado, los pacientes se olvidan de la información en una categoría específica, como toda la información acerca de una persona en particular o sobre su familia.
En la amnesia continua, los pacientes olvidan cada nuevo evento cuando se produce.
La mayoría de los pacientes son en parte o completamente conscientes de que tienen lagunas en su memoria. Lo advierten solo cuando se pierde la identidad personal o cuando las circunstancias se lo indican–por ejemplo, cuando los demás les dicen o les preguntan acerca de eventos que no pueden recordar.
Los pacientes que son visitados poco después de comenzar la amnesia pueden aparecer confusos. Algunos están muy angustiados y otros se muestran indiferentes. Si aquellos que no son conscientes de su amnesia buscan ayuda psiquiátrica, pueden hacerlo por otras razones.
Los pacientes tienen dificultades para formar y mantener relaciones.
Algunos pacientes informan recuerdos disociativos, como ocurre en el trastorno por estrés postraumático (TEPT); los recuerdos disociativos pueden alternarse con amnesia de los contenidos de estos recuerdos. Algunos pacientes desarrollan trastorno por estrés postraumático más adelante, sobre todo cuando se dan cuenta de los eventos traumáticos o estresantes que han activado su amnesia.
Los síntomas depresivos y neurológicos funcionales son comunes, como los comportamientos suicidas y otros autodestructivos. El riesgo de comportamiento suicida puede aumentar cuando la amnesia se resuelve de repente y los pacientes se ven abrumados por los recuerdos traumáticos.
Fuga disociativa
La fuga disociativa es un fenómeno raro que a veces se produce en la amnesia disociativa. Se clasifica como un tipo de amnesia disociativa en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edicíón, texto revisado (DSM-5-TR), ya que la amnesia es un síntoma prominente, y la fuga es relativamente rara.
La fuga disociativa con frecuencia se manifiesta con
Viaje súbito, inesperado y sin propósito lejos del hogar
Deambulación desconcertada
Los pacientes, que han perdido su identidad habitual, dejan su familia y trabajo. Una fuga puede durar entre horas y meses, en ocasiones más tiempo. Si la fuga es breve, puede parecer simplemente que han perdido parte del trabajo o llegan tarde a su casa. Si la fuga tiene una duración de varios días o más, pueden viajar lejos de su casa, asumir un nuevo nombre e identidad, y comenzar un nuevo trabajo, sin darse cuenta del cambio en su vida.
Muchos pacientes con fuga parecen representar el cumplimiento de un deseo disfrazado o la única forma permisible de escapar de un estado de angustia o vergüenza grave, especialmente en personas con un conflicto familiar o interpersonal que no pueden resolver. Por ejemplo, un ejecutivo estresado que enfrenta reveses comerciales deja una vida agitada en la ciudad y vive como un granjero en una zona rural.
Durante la fuga, los pacientes parecen actuar normalmente o solo presentan una confusión leve. Sin embargo, cuando termina la fuga, los pacientes refieren encontrarse de pronto en la nueva situación sin memoria de cómo llegaron a estar allí o lo que han estado haciendo. A menudo se sienten vergüenza, incomodidad, dolor y/o depresión. Algunos tienen miedo, sobre todo si no pueden recordar lo que sucedió durante la fuga. Estas manifestaciones pueden llevarlos a consultar a autoridades médicas o legales. La mayoría de las personas finalmente recuerdan su identidad y su vida pasada, aunque recordar puede ser un proceso largo; muy pocos no recuerdan nada o casi nada acerca de su pasado indefinidamente.
A menudo, un estado de fuga no se diagnostica hasta que el paciente vuelve bruscamente a su identidad previa y se angustia al encontrarse en circunstancias poco familiares. El diagnóstico en general es retrospectivo y se basa en la documentación de las circunstancias antes y durante el viaje y en el establecimiento de una vida alternativa.
Diagnóstico de la amnesia disociativa
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria
Examen médico y psiquiátrico para descartar otras causas
Diagnosis of dissociative amnesia is clinical, based on presence of the following criteria in the DSM-5-TR:
Los pacientes no pueden recordar información personal importante (por lo general relacionada con el traumatismo o el estrés) que en forma típica no sería olvidada.
Los síntomas provocan fuerte malestar o deterioran de manera significativa el funcionamiento social u ocupacional.
Además, los síntomas no pueden ser mejor explicados por los efectos de un fármaco u otro trastorno (p. ej., demencia, convulsiones parciales complejas, abuso de sustancias, traumatismo encefálico, trastorno por estrés postraumático, otro trastorno disociativo).
El diagnóstico requiere un examen físico general y psiquiátrico para descartar otras posibles causas. La evaluación inicial debe incluir
RM para descartar causas estructurales
Electroencefalografía (EEG) para descartar un trastorno convulsivo
Análisis de sangre y orina para descartar posibles causas tóxicas, como el uso de drogas ilícitas
Las pruebas psicológicas pueden ayudar a caracterizar mejor la naturaleza de las experiencias disociativas.
Tratamiento de la amnesia disociativa
Para recuperar la memoria, un entorno de apoyo y algunas veces hipnosis o un estado semihipnótico inducido por fármacos
Psicoterapia para manejar los problemas asociados con las memorias recuperadas de eventos traumáticos o estresantes
Cuando solo se pierde la memoria de un período muy corto, el tratamiento sintomático de la amnesia disociativa habitualmente es suficiente, sobre todo si los pacientes no tienen ninguna necesidad aparente de recuperar la memoria de algún acontecimiento doloroso.
El tratamiento de la pérdida de memoria más grave comienza con la creación de un entorno seguro y de apoyo. Esta medida sola a menudo provoca la recuperación gradual de la memoria perdida.
Cuando un ambiente de apoyo no logra mejoría o cuando la necesidad de recuperar recuerdos es urgente, interrogar a los pacientes mientras están bajo hipnosis o, rara vez, en un estado semihipnótico inducido por medicamentos (barbitúricos o benzodiazepinas) puede ser exitoso. Estas estrategias deben aplicarse con cautela porque podrían recordarse las circunstancias traumáticas que estimularon la pérdida de memoria y sería muy perturbador. El interrogador debe tener cuidado de plantear las preguntas de manera de no sugerir la existencia de un evento y arriesgarse así a crear un falso recuerdo. Es probable que los pacientes que fueron abusados, especialmente durante la infancia, esperen que los terapeutas los exploten o abusen de ellos e impongan recuerdos incómodos en lugar de ayudarlos a recordar recuerdos reales (transferencia traumática).
La precisión de las memorias recuperadas con estos procedimientos sólo puede determinarse con colaboración externa. Sin embargo, más allá del grado de precisión histórica, llenar los vacíos todo lo posible suele ser terapéuticamente útil para restablecer la continuidad de la identidad del paciente y su sentido del yo y para crear una narración vital coherente.
Una vez disipada la amnesia, el tratamiento continúa de la siguiente forma:
Dar un significado al trauma o al conflicto subyacente
Resolver los problemas asociados con el episodio amnésico
Permitir a los pacientes continuar con su vida
Si los pacientes han experimentado una fuga disociativa, se puede utilizar psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por drogas, para tratar de restablecer la memoria; estos esfuerzos no siempre son exitosos. La psicoterapia puede ayudar a los pacientes a explorar cómo manejó algunos tipos de situaciones, conflictos y emociones que precipitaron la fuga y desarrollar así mejores respuestas a esos eventos y ayudar a prevenir fugas secundarias a recaídas.
Pronóstico de la amnesia disociativa
A veces los recuerdos regresan rápidamente, como puede ocurrir cuando los pacientes se alejan de la situación traumática o estresante (p. ej., combate). En otros casos, la amnesia persiste durante un largo tiempo, particularmente en los pacientes con fuga disociativa. La capacidad para la disociación puede disminuir con la edad.
La mayoría de los pacientes recuperan la pérdida de memoria y la amnesia se resuelve. No obstante, algunos nunca serán capaces de reconstruir ese pasado perdido.
El pronóstico es determinado sobre todo por los siguientes elementos:
Las circunstancias vitales del paciente, sobre todo el estrés y los conflictos asociados a la amnesia
Adaptación psicológica general del paciente
