El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón persistente de inestabilidad e hipersensibilidad en las relaciones interpersonales, inestabilidad en la imagen personal, fluctuaciones extremas del estado de ánimo e impulsividad. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento se realiza con psicoterapia y medicamentos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la personalidad).
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen intolerancia a la soledad; hacen esfuerzos frenéticos para evitar un abandono y generan crisis, como hacer gestos suicidas de una manera que invita al rescate y al cuidado por otros.
La prevalencia informada del trastorno límite de la personalidad en los Estados Unidos es variable. La prevalencia media estimada es del 1,6%, pero puede llegar hasta el 5,9%. En pacientes hospitalizados por trastornos de salud mental, la prevalencia es aproximadamente del 20%. Alrededor del 75% de los pacientes con diagnóstico de este trastorno son mujeres, pero en la población general estadounidense, la proporción de hombres y mujeres es de 1:1.
Las comorbilidades son complejas. Los pacientes presentan un número de otros trastornos, en particular depresión, trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico) y trastorno por estrés postraumático, así como trastornos alimentarios y trastornos por abuso de sustancias.
Etiología del trastorno limítrofe de la personalidad
Las tensiones durante la primera infancia pueden contribuir al desarrollo del trastorno límite de la personalidad. El antecedente de abuso físico y sexual, abandono, separación de sus cuidadores, y/o pérdida de un padre durante la infancia es común entre los pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Ciertas personas pueden tener una tendencia genética a desarrollar respuestas patológicas a tensiones del medio ambiente, y el trastorno límite de la personalidad parece claramente tener un componente hereditario. Los familiares en primer grado de pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen 5 veces más probabilidades de tener la enfermedad que la población general.
Las alteraciones en las funciones de regulación de los sistemas cerebrales y de neuropéptidos también pueden contribuir, pero no están presentes en todos los pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Signos y síntomas trastorno limítrofe de la personalidad
Cuando los pacientes con trastorno límite de la personalidad sienten que están siendo abandonados o descuidados, su emoción es de intenso miedo o ira. Por ejemplo, pueden entrar en pánico o furia cuando alguien importante para ellos llega un poco tarde o anula un compromiso. Piensan que este abandono significa que son malos. Temen abandono en parte porque no quieren estar solos.
Estos pacientes tienden a cambiar su punto de vista de los demás en forma abrupta y drástica. Pueden idealizar a un cuidador potencial o a un amante desde el principio de la relación, exigir pasar mucho tiempo juntos y compartir todo. De repente, pueden sentir que la persona no se preocupa lo suficiente, y se desilusionan; entonces pueden menospreciar o enojarse con la persona. Este cambio de la idealización a la devaluación refleja el pensamiento en blanco y negro (la división, la polarización del bien y del mal).
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad pueden identificarse con un a persona y cuidarla, pero solo si sienten que otra persona va a estar allí para ellos cuando sea necesario.
Los pacientes con este trastorno tienen dificultad para controlar su ira y a menudo muestran un enojo inapropiado e intenso. Pueden expresar su ira con sarcasmo, amargura o diatribas de ira, a menudo dirigida a su cuidador o amante debido a negligencia o abandono. Después de la crisis, a menudo se sienten avergonzados y culpables, lo que refuerza su sensación de ser malo.
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad también pueden cambiar de forma brusca y dramática su propia imagen, que se refleja con cambios súbitos en los objetivos, los valores, las opiniones, las carreras o los amigos. Pueden ser serviciales un minuto y estar enojados por haber sido maltratados al siguiente instante. A pesar de que generalmente ellos mismos se ven como malos, a veces sienten que no existen en absoluto, por ejemplo, cuando no tienen a alguien que se preocupe por ellos. A menudo se sienten vacíos por dentro.
Los cambios en el estado de ánimo (p. ej., intensa disforia, irritabilidad, ansiedad) suelen durar solo unas pocas horas y rara vez persisten más de unos pocos días; pueden reflejar la extrema sensibilidad a las tensiones interpersonales en los pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad a menudo se sabotean a sí mismos cuando están a punto de alcanzar una meta. Por ejemplo, pueden abandonar la escuela justo antes de la graduación, o pueden arruinar una relación prometedora.
La impulsividad que genera autolesión es común. Estos pacientes pueden apostar, tener relaciones sexuales sin protección, comer compulsivamente, conducir imprudentemente, consumir sustancias o efectuar gastos excesivos. Los comportamientos suicidas, los gestos, las amenazas y la automutilación (p. ej., cortes, quemaduras) son muy comunes. Aunque muchos de estos actos autodestructivos no están destinados a acabar con la vida, el riesgo de suicidio en estos pacientes es 40 veces mayor que el de la población general. Alrededor del 8 al 10% de estos pacientes muere por suicidio. Estos actos autodestructivos son generalmente provocadas por el rechazo, un posible abandono o la decepción de un cuidador o un amante. Los pacientes pueden automutilarse para compensar que son malos, para reafirmar su capacidad de sentir durante un episodio disociativo, o para distraerse de las emociones dolorosas.
Los episodios disociativos, los pensamientos paranoides y algunas veces los síntomas de tipo psicóticos (p. ej., alucinaciones, ideas de referencia) pueden ser desencadenados por un estrés extremo, por lo general el miedo al abandono, sea real o imaginario. Estos síntomas son temporarios y por lo general no son lo suficientemente graves como para ser considerados un trastorno separado.
Los síntomas disminuyen en la mayoría de los pacientes; la tasa de recaída es baja. Sin embargo, el estado funcional no suele mejorar tanto como los síntomas.
Diagnóstico del trastorno limítrofe de la personalidad
Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición [DSM-5])
Para diagnosticar un trastorno límite de la personalidad, los pacientes deben tener
Un patrón persistente de relaciones, imagen corporal y emociones inestables en las relaciones, la propia imagen, y las emociones (es decir, desregulación emocional) y pronunciada impulsividad
Este patrón persistente se caracteriza por ≥ 5 o de los siguientes:
Esfuerzos desesperados para evitar el abandono (real o imaginario)
Relaciones inestables e intensas que alternan entre la idealización y la devaluación de la otra persona
Una imagen o un sentido de sí mismo inestable
Impulsividad en ≥ 2 áreas que podrían dañarlos (p. ej., relaciones sexuales sin protección, atracones de comida, conducción imprudente)
Comportamiento y/o gestos suicidas, amenazas o automutilación
Los rápidos cambios en el estado de ánimo, que duran por lo general solo unas horas y rara vez más de unos pocos días
Sentimientos persistentes de vacío
Ira inapropiadamente intensa o problemas para el control de la ira
Pensamientos paranoides temporales o síntomas disociativos graves provocados por el estrés
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana, pero pueden ocurrir durante la adolescencia.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno límite de la personalidad se diagnostica con mayor frecuencia y en forma errónea
Trastorno bipolar: este trastorno también se caracteriza por grandes fluctuaciones en el estado de ánimo y el comportamiento. Sin embargo, en el trastorno límite de la personalidad, el estado de ánimo y el comportamiento cambian rápidamente en respuesta a factores estresantes, especialmente interpersonales, mientras que en el trastorno bipolar, los estados de ánimo son más sostenidos y menos reactivos y los afectados presentan a menudo cambios significativos en la energía y en la actividad.
Otros trastornos de la personalidad comparten manifestaciones similares.
Trastorno de personalidad histriónica o trastorno de personalidad narcisista: los pacientes con alguno de estos trastornos pueden llamar la atención y manipular a las personas, pero los que tienen trastorno límite de la personalidad también se ven a sí mismos como malos y se sienten vacíos. Algunos pacientes cumplen los criterios de más de un trastorno de la personalidad.
El diagnóstico diferencial para el trastorno límite de la personalidade también incluye
Trastornos depresivos y trastornos de ansiedad: estos trastornos pueden distinguirse del trastorno límite de la personalidad basado en la autoimagen negativa, el apego inseguro, y la sensibilidad al rechazo que son características destacadas del trastorno de personalidad limítrofe y usualmente no tienen los pacientes con un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad.
Muchos de los diagnósticos diferenciales del trastorno límite de la personalidad conviven con ella.
Tratamiento del trastorno limítrofe de la personalidad
Psicoterapia
Fármacos
El tratamiento general del trastorno límite de la personalidad es el mismo que para todos los trastornos de la personalidad.
La identificación y el tratamiento de los trastornos coexistentes es importante para el tratamiento eficaz del trastorno límite de la personalidad.
Psicoterapia
El tratamiento principal del trastorno límite de la personalidad es la psicoterapia.
Muchas intervenciones psicoterapéuticas son eficaces en la reducción de los comportamientos suicidas, el alivio de la depresión y la mejoría de la función en pacientes con este trastorno.
La terapia cognitivo-conductual se centra en la desregulación emocional y la carencia de habilidades sociales. Incluye lo siguiente:
La terapia conductual dialéctica (en la que se combinan sesiones individuales y de grupo con terapeutas que actúan como entrenadores de la conducta y están disponibles en el teléfono las 24 horas del día)
Sistemas de entrenamiento de previsibilidad emocional y resolución de problemas (Systems training for emotional predictability and problem solving, STEPPS)
STEPPS consiste en sesiones grupales semanales durante 20 semanas. A los pacientes se les enseñan habilidades para manejar sus emociones, para desafiar sus expectativas negativas y para cuidarse mejor a sí mismos. Aprenden a establecer metas, evitar sustancias ilegales y mejorar sus hábitos de alimentación, sueño y ejercicio. Se les pide a los pacientes que identifiquen un equipo de apoyo formado por amigos, familiares y profesionales de la salud que estén dispuestos a respaldarlos cuando estén en crisis.
Otras intervenciones se centran en trastornos en el modo en que los pacientes experimentan las emociones para sí mismos y con los demás. Estas intervenciones incluyen las siguientes:
Tratamiento basado en la mentalización
Psicoterapia centrada en la transferencia
Terapia centrada en esquemas
La mentalización se refiere a la capacidad de las personas para reflexionar y comprender su propio estado de ánimo y el estado de ánimo de los demás. Se cree la mentalización se debe aprender a través de un vínculo seguro con el cuidador. El tratamiento basado en la mentalización ayuda a los pacientes a hacer lo siguiente:
Regula sus emociones de manera eficaz (p. ej., calmarse cuando está alterado)
Entender cómo contribuyen a sus problemas y dificultades con los demás
Reflexionar y comprender las mentes de los demás
Por lo tanto, les ayuda a relacionarse con los demás con empatía y compasión.
La psicoterapia centrada en la transferencia se enfoca en la interacción entre el paciente y el terapeuta. El terapeuta hace preguntas y ayuda a los pacientes a pensar acerca de sus reacciones para que puedan examinar sus autoimágenes distorsionadas, exageradas y poco realistas durante la sesión. Se destaca el momento actual (p. ej., cómo los pacientes están relacionados con su terapeuta) más que el pasado. Por ejemplo, cuando un paciente tímido, tranquilo, de repente se vuelve hostil e inquisitivo, el terapeuta puede preguntar si el paciente notó un cambio en los sentimientos y luego pedirle al paciente que piense acerca de cómo se sintió el terapeuta y él mismo cuando se produjo el cambio. El propósito es
Para permitir a los pacientes desarrollar un sentido más estable y realista de sí mismos y los demás
Relacionarse con los demás de una manera más saludable a través de la transferencia con el terapeuta
La terapia enfocada en esquemas es una terapia integral que combina la terapia cognitivo-conductual, la teoría del apego, conceptos psicodinámicos, y las terapias centradas en las emociones. Se centra en los patrones maladaptativos de toda la vida en relación con el pensamiento, los sentimientos, la conducta y la adaptación (llamados esquemas), técnicas de cambio afectivo, y la relación terapéutica, con reparentalización limitado. La repaternalización limitada implica establecer un vínculo seguro entre el paciente y el terapeuta (dentro de los límites profesionales), lo que permite al terapeuta ayudar al paciente a experimentar lo que perdió durante la niñez y que condujo al desarrollo de una conducta maladaptativa.
El propósito de la terapia focalizada en esquemas es ayudar a los pacientes a cambiar sus esquemas. La terapia presenta 3 estadios:
Evaluación: identificación de los esquemas
Consciencia: reconocimiento de los esquemas cuando están operando en la vida diaria
Cambio de comportamiento: sustitución de los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos negativos por otros más saludables
Algunas de estas intervenciones son especializados y requieren entrenamiento y supervisión especializadas. Sin embargo, algunas intervenciones no lo hacen; una de estas intervenciones, que está diseñado para el médico general, es
Gestión psiquiátrica general (o adecuada)
El buen manejo psiquiátrico incluye terapia individual 1 vez a la semana, psicoeducación sobre el trastorno límite de la personalidad y los objetivos y expectativas del tratamiento, y en ocasiones fármacos. Se centra en las reacciones del paciente ante los factores de estrés interpersonales en la vida cotidiana.
La psicoterapia de apoyo también es útil. El objetivo es establecer una relación de apoyo emocional alentadora con el paciente y por lo tanto ayudarlo a desarrollar mecanismos de defensa saludables, especialmente en las relaciones interpersonales.
Fármacos
Los medicamentos funcionan mejor cuando se usan con moderación y de forma sistemática para síntomas específicos.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son generalmente bien tolerados; el riesgo de una sobredosis letal es mínimo. Sin embargo, los ISRS son solo marginalmente eficaces para la depresión y la ansiedad en los pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Los siguientes medicamentos pueden ser eficaces para mejorar los síntomas del trastorno límite de la personalidad:
Estabilizadores del estado de ánimo: para depresión, ansiedad, labilidad emocional e impulsividad
Antipsicóticos atípicos (de segunda generación): para la ansiedad, la ira, la labilidad del estado de ánimo y los síntomas cognitivos, incluyendo distorsiones cognitivas transitorias relacionadas con el estrés (p. ej., pensamientos paranoides, pensamiento en blanco y negro, desorganización cognitiva grave)
Las benzodiacepinas y los estimulantes no se recomiendan debido al riesgo de dependencia, sobredosis, desinhibición y abuso de drogas.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, et al: Borderline personality disorder. Nat Rev Dis Primers 4: 18029, 2018. 1oi:10.1038/nrdp.2018.29
