El trastorno de estrés postraumático es un trastorno incapacitante que se desarrolla después de la exposición a un evento traumático. Se caracteriza por pensamientos intrusivos, pesadillas y recuerdos retrospectivos (flashbacks); evitación de los recordatorios del trauma; pensamientos y estados de ánimo negativos; hipervigilancia y trastornos del sueño. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento incluye psicoterapia, principalmente terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, y a veces terapia farmacológica adyuvante.
En los Estados Unidos, la prevalencia del trastorno de estrés postraumático a lo largo de la vida se estima entre el 6 y el 7%, con una prevalencia a los 12 meses de aproximadamente el 5% (1, 2). Las estimaciones para otros países varían ampliamente, con una prevalencia de por vida que oscila entre el 1 y el 12% (3).
Los eventos traumáticos que conducen al trastorno de estrés postraumático (TEPT) suelen amenazar la muerte o las lesiones. El combate, la agresión sexual y los desastres naturales o generados por el hombre son causas frecuentes de trastorno de estrés postraumático. El trastorno de estrés postraumático puede conducir a una grave disfunción social, ocupacional e interpersonal.
Mientras que el trastorno de estrés agudo solo puede diagnosticarse cuando ocurre dentro del primer mes después de un trauma, el trastorno de estrés postraumático solo puede diagnosticarse al menos 1 mes después del trauma. El trastorno de estrés agudo puede evolucionar directamente a un trastorno de estrés postraumático, o el trastorno de estrés postraumático puede desarrollarse meses o incluso años después del trauma sin problemas previos evidentes.
Referencias generales
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Signos y síntomas del trastorno de estrés postraumático
Los síntomas del trastorno de estrés postraumático pueden subdividirse en 4 categorías:
Intrusiones
Evitación
Alteraciones negativas en la función cognitiva y el estado de ánimo
Alteraciones de la excitación y la reactividad
Intrusiones: las intrusiones son recuerdos no deseados o pesadillas que reproducen el evento desencadenante. Las intrusiones pueden adoptar la forma de "flashbacks", que pueden ser desencadenados por imágenes, sonidos, olores u otros estímulos. Por ejemplo, un ruido fuerte puede desencadenar el recuerdo de un asalto, lo que lleva a la persona a arrojarse al suelo en estado de pánico.
Evitación: las personas con trastorno de estrés postraumático podrían intentar evitar los elementos que les recuerdan el trauma, como sitios específicos de la ciudad o actividades favoritas.
Trastornos cognitivos y del estado de ánimo: los cambios cognitivos y del estado de ánimo incluyen desinterés y desapego, funciones cognitivas distorsionadas, anhedonia, autoculpa inapropiada y depresión.
Alteraciones de la excitabilidad y la reactividad: las personas con trastorno de estrés postraumático pueden mostrar un esdtado de hiperexcitabilidad, irritabilidad y reactividad excesivas o pueden parecer entumecidas y distantes.
A veces, los pacientes con trastorno de estrés postraumático (TEPT) también desarrollan actividades rituales para reducir la ansiedad, y muchos se automedican con alcohol o drogas. Hasta el 60% de las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT) desarrollan un trastorno por consumo de sustancias (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, Zaur AJ, Hien DA. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress. 2024;37(6):803-813. doi:10.1002/jts.23049
Diagnóstico del trastorno por estrés postraumático
Evaluación psiquiátrica
Para cumplir con los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición, texto revisado (DSM-5-TR), para el trastorno de estrés postraumático, los pacientes deben haber estado expuestos de forma directa o indirecta a un suceso traumático y presentar síntomas de cada una de las siguientes categorías durante un período de ≥1 mes (1):
Síntomas intrusivos (≥ 1 de lo siguiente):
Tiene memorias involuntarias, perturbadoras, intrusivas, recurrentes
Tiene sueños perturbadores recurrentes (p. ej., pesadillas) del suceso.
Actúa o siente como si el episodio estuviera sucediendo nuevamente y varía desde experimentar flashbacks (recuerdos vívidos) a desconocer por completo el entorno presente
Siente una intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio (p. ej., por su aniversario, por sonidos similares a los que escuchó durante el evento)
Síntomas de evitación (≥ 1 de lo siguiente):
Evitar pensamientos, sentimientos o recuerdos relacionados con el episodio
Evitar actividades, lugares, conversaciones o personas que desencadenan memorias del episodio
Efectos negativos sobre la cognición y el estado de ánimo (≥ 2 de los siguientes):
Pérdida de memoria de partes importantes del evento (amnesia disociativa)
Creencias o expectativas negativas, persistentes y exageradas sobre uno mismo, otras personas o el mundo
Pensamientos distorsionados persistentes sobre la causa o las consecuencias de los traumas que llevan a culparse a sí mismo o a otros
Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, horror, ira, culpa, vergüenza)
Notable disminución en el interés o la participación en actividades significativas
Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción, sentimientos amorosos)
Alteración del estado de alerta y de reacción (≥ 2 de los siguientes):
Dificultad para dormir
Irritabilidad o crisis de enojo
Comportamiento imprudente o auto-destructivo
Problemas de concentración
Aumento de la respuesta del despertar
Hipervigilancia
Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso y/o deteriorar significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos del uso de sustancias o de otro trastorno médico general.
El trastorno de estrés postraumático con síntomas disociativos se diagnostica cuando, además de los síntomas del trastorno de estrés postraumático, hay evidencia de despersonalización (sentirse separado de uno mismo o del propio cuerpo) y/o desrealización (experimentar el mundo como irreal u onírico). Varios otros trastornos también pueden implicar la superposición de síntomas disociativos con la respuesta al trauma, incluidos el trastorno de estrés agudo con síntomas disociativos, la amnesia disociativa, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) complejo (una forma de trastorno de estrés postraumático que surge de un trauma crónico o repetido) (2).
El trastorno de estrés postraumático a menudo pasa inadvertido. El trauma puede no ser obvio para el médico, y el paciente puede evitar hablar sobre recuerdos dolorosos. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) a menudo incluye una combinación compleja de síntomas cognitivos, afectivos, conductuales y somáticos, y un diagnóstico preciso de trastorno de estrés postraumático puede ayudar al paciente a sentirse comprendido. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) a menudo coexiste con una variedad de otros diagnósticos, incluidos los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias (3). La identificación de todos los diagnósticos relevantes es un componente importante para desarrollar un plan de tratamiento integral.
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400(10345):60-72. doi:10.1016/S0140-6736(22)00821-2
2. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Tratamiento del trastorno por estrés postraumático
Psicoterapia
Farmacoterapia
Tratamiento de los trastornos psiquiátricos coexistentes, incluidos los trastornos por consumo de sustancias y la depresión mayor
Autocuidado
El autocuidado es crucial durante y después de una crisis o un traumatismo. El autocuidado incluye:
Seguridad personal
Salud física
Mindfulness
Mantenimiento de los horarios y la participación social.
La seguridad personal es fundamental. Después de un trauma, las personas están en mejores condiciones para procesar la experiencia cuando saben que ellos y sus seres queridos están a salvo. Sin embargo, puede ser difícil obtener una seguridad completa durante las crisis en curso, como el abuso doméstico, la guerra o una pandemia infecciosa. Durante estas dificultades continuas, las personas deben buscar seguridad para sí mismas y sus seres queridos en la medida de lo posible.
La salud física puede ponerse en riesgo durante y después de experiencias traumáticas. En la medida de lo posible, la persona en riesgo debe tratar de mantener un horario saludable de alimentación, sueño y ejercicio. Las sustancias y los medicamentos que sedan (p. ej., benzodiazepinas) e intoxican (p. ej., alcohol) deben usarse con moderación, si es que es necesario utilizarlas.
Se ha mostrado que un entrenamiento en atención plena (específicamente, la reducción del estrés basada en la atención plena) es beneficioso para pacientes con trastorno de estrés postraumático (TEPT) (1, 2).
Si las circunstancias lo permiten, las personas en riesgo deben desarrollar un cronograma diario normal y cumplirlo, permanecer conectados con su familia y su comunidad, y practicar pasatiempos familiares (o desarrollar otros nuevos). Sin embargo, algunas actividades por lo demás normales pueden ser contraproducentes. Por ejemplo, si seguir las noticias puede llevar a revivir el trauma, por lo general es mejor minimizar esa exposición.
Psicoterapia
El estilo terapéutico y la compenetración son importantes en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (3). El acercamiento, la tranquilización y la empatía son algunos de los factores inespecíficos que pueden ser inusualmente importantes cuando se trabaja con personas que sufren síntomas centrales de trastorno de estrés postraumático como vergüenza, evitación, hipervigilancia y desapego.
La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCC) tiene la evidencia más sólida de eficacia para la mayoría de las personas con trastorno de estrés postraumático (4, 5). Como ocurre con el trastorno de estrés agudo, esta forma de psicoterapia incluye los siguientes componentes:
La educación del paciente es un paso inicial importante. La normalización y la explicación de la respuesta al estrés a menudo son útiles, como un recordatorio de que los síntomas deben mejorar.
La restructuración cognitiva ayuda a corregir los pensamientos asociados con una mala adaptación al trauma que el paciente podría tener sobre el trauma o la respuesta personal al trauma.
La exposición a los recuerdos traumáticos o a recordatorios seguros de las experiencias traumáticas es una parte importante, aunque difícil, de la psicoterapia. A través de la reexperimentación, el paciente está en mejores condiciones de procesar emocionalmente el material que previamente había experimentado como abrumador.
La terapia de procesamiento cognitivo es un tipo de terapia cognitivo-conductual que implica hablar a través de las implicaciones de las experiencias traumáticas y poner en perspectiva los pensamientos negativos sobre uno mismo y las experiencias traumáticas, viéndolos como diferentes del trauma real.
La exposición prolongada es otra psicoterapia eficaz que implica abordar una serie de recuerdos traumáticos mientras se maneja la respuesta psicofisiológica con técnicas como respiración controlada, lo que desensibiliza gradualmente el impacto de los recuerdos.
Las técnicas de relajación y manejo del estrés, incluidas la respiración, el yoga y la meditación, pueden aliviar los síntomas y también preparar a los pacientes para un tratamiento que implique una exposición inductora de estrés a los recuerdos del trauma.
La desensibilización y el reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR, por sus siglas en inglés) es una forma de terapia de exposición que también se puede usar (6). En esta terapia, se les pide a los pacientes que sigan el movimiento del dedo del terapeuta mientras ellos se imaginan estar expuestos al trauma. Mientras que algunos expertos piensan que los movimientos oculares en sí mismos ayudan con la desensibilización, otros atribuyen su eficacia principalmente a la exposición en lugar de a los movimientos oculares.
Farmacoterapia
La evidencia a favor de la farmacoterapia en el trastorno de estrés postraumático es menos sólida que la que avala la psicoterapia centrada en el trauma (7). Con mayor frecuencia, los medicamentos se usan para tratar trastornos psiquiátricos coexistentes, o especialmente síntomas prominentes del trastorno de estrés postraumático, como depresión o ansiedad.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) mejoran los síntomas del TEPT (8, 9). La prazosina parece útil para reducir las pesadillas (9). Un curso breve de medicamentos sedantes puede ayudar con el insomnio. También se están estudiando los psicodélicos (como el MDMA, la ketamina y la psilocibina) (10).
(Véase Tratamiento del trastorno de estrés agudo para un análisis de las intervenciones inmediatamente o poco después del evento traumático.)
Referencias del tratamiento
1. Wal A, Chellammal HSJ, Verma R, et al. The Role of Non-Pharmacological Interventions in Attenuating Anxiety and Stress Symptoms in PTSD: A Systematic Review.
2. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(5):456-465. doi:10.1001/jama.2015.8361
3. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database System Rev. 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4
5. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
6. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al. The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol. 9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
7. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
8. Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022, Issue 3. Art. No.: CD002795. DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.
9. Khachatryan D, Groll D, Booij L. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
10. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al. Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
