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Queratoconjuntivitis seca, keratoconjunctivitis Sicca

(Ojos secos, queratitis seca)

Por

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido may. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La queratoconjuntivitis seca es una resecación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos debido a una película lagrimal insuficiente. Sus síntomas consisten en prurito, quemazón, irritación y fotofobia. El diagnóstico es clínico y puede ser útil la prueba de Schirmer. El tratamiento es con lágrimas artificiales y a veces, bloqueo de los orificios lagrimonasales.

Etiología

Existen 2 tipos principales:

  • La queratoconjuntivits seca acuosodeficiente es producida por una insuficiencia de lágrimas.

  • La queratoconjuntivitis seca evaporativa (más frecuente) es producida por una evaporación acelerada de las lágrimas debido a una escasa calidad.

La queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente suele ser un trastorno idiopático aislado en mujeres posmenopáusicas. También suele formar parte del síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras... obtenga más información Síndrome de Sjögren , artritis reumatoide Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones. La artritis reumatoide produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y... obtenga más información Artritis reumatoide (AR), o lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información Lupus eritematoso sistémico (LES o lupus). Con menos frecuencia, es secundario a otros trastornos que producen cicatrices en los conductos lagrimales (p. ej., penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves. Algunos fármacos, en especial las sulfas, los anticonvulsivos y los antibióticos... obtenga más información Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) y tracoma Tracoma El tracoma es una conjuntivitis crónica causada por Chlamydia trachomatis caracterizada por exacerbaciones progresivas y remisiones. Es la principal causa de ceguera evitable en el mundo. Los... obtenga más información Tracoma ). Puede deberse a una lesión o a un mal funcionamiento de la glándula lagrimal por enfermedad de injerto contra huésped, HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) (síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa), radioterapia local o disautonomía familiar.

La queratoconjuntivitis seca evaporativa se debe a la pérdida de la película lagrimal por evaporación anormalmente rápida causada por deficiencias de la capa lipídica situada sobre la capa acuosa de la lágrima. Los síntomas pueden deberse a lípidos cualitativamente anormales (es decir, disfunción de glándulas de Meibomio) o a la degradación de una capa lipídica normal (es decir, blefaritis seborreica). A menudo, los pacientes tienen también acné rosácea Rosácea La rosácea es una trastorno inflamatorio crónico que se caracteriza por rubor facial, telangiectasias, eritema, pápulas, pústulas y, en casos graves, rinofima. El diagnóstico se basa en el aspecto... obtenga más información Rosácea .

Signos y síntomas

Los pacientes refieren prurito, ardor; una sensación de arenilla, tirantez o cuerpo extraño o fotosensibilidad. También pueden quejarse de punzadas dolorosas, esfuerzo o cansancio ocular y visión borrosa. Algunos pacientes notan lagrimeo tras una irritación intensa. Típicamente, los síntomas fluctúan en su intensidad y son intermitentes. Algunos factores pueden empeorar los síntomas:

  • Esfuerzos visuales prolongados (p. ej., leer, trabajar en el ordenador, conducir, mirar televisión)

  • Ambientes locales que son secos, ventosos, polvorientos o llenos de humo

  • Algunos fármacos sistémicos, que incluyen isotretinoína, sedantes, diuréticos, antihipertensivos, anticonceptivos orales y todos los anticolinérgicos (incluidos los antihistamínicos y todos los fármacos gastrointestinales)

  • Deshidratación

Los síntomas disminuyen durante los días frescos, lluviosos o nublados o en otros ambientes de alta humedad como en la ducha. La visión borrosa recurrente y prolongada y la irritación intensa y frecuente pueden deteriorar la función cotidiana. Sin embargo, es raro el deterioro visual permanente.

Con ambas formas, las conjuntivas están hiperémicas y a menudo existe una pérdida difusa puntiforme fina del epitelio corneano (queratitis punteada superficial Queratitis punteada superficial La queratitis punteada superficial es la inflamación corneana de diversas causas caracterizada por pequeños puntos dispersos de pérdida o lesión del epitelio corneano. Sus síntomas son enrojecimiento... obtenga más información ), del epitelio conjuntival o de ambos. Cuando el trastorno es intenso, las áreas afectadas, principalmente entre los párpados (zona interpalpebral o de exposición), se tiñen con fluoresceína. Los pacientes parpadean a menudo a un ritmo acelerado por la irritación.

En la forma acuosodeficiente, las conjuntivas pueden aparecer secas y opacas, con pliegues redundantes. Con la forma evaporativa, pueden presentarse lágrimas abundantes así como espuma en el margen palpebral. Rara vez, la sequedad crónica avanzada puede dar lugar a pérdida de visión significativa por queratinización de la superficie ocular o pérdida del epitelio corneano, causando cicatrización, vascularización, infecciones, ulceración y perforación.

Diagnóstico

  • Prueba de Schirmer y de rotura lagrimal

El diagnóstico se basa en los síntomas y el aspecto clínico típico. Las pruebas de Schirmer y de rotura lagrimal pueden servir para diferenciar el tipo.

La prueba de Schirmer determina si la producción de lágrimas es normal. Se coloca una tira de papel de filtro, sin anestesia tópica, en la unión de los dos tercios lateral y medio del párpado inferior. Una persona con < 5,5 mm de la tira humedecida después de 5 min en 2 ocasiones sucesivas tiene una queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente. En la queratoconjuntivits seca evaporativa, la prueba de Schirmer suele ser normal.

Para determinar el tiempo de fragmentación de la lágrima, la película lagrimal primero se visualiza bajo luz azul de cobalto en lámpara de hendidura Examen con lámpara de hendidura El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo. La anamnesis... obtenga más información mediante la instilación de un pequeño volumen de fluoresceína muy concentrada (formada humidificando una tira de fluoresceína con solución fisiológica y sacudiéndola para eliminar el exceso de humedad). Con el parpadeo repetido, se regenera la película lagrimal completa. Luego, el paciente mantiene el ojo abierto y se determina el tiempo transcurrido hasta que aparece el primer punto seco (prueba de rotura lagrimal). Una aceleración de la pérdida de la integridad de la película lagrimal (< 10 s) es característica de la queratoconjuntivitis seca evaporativa.

Se están desarrollando varias pruebas más nuevas para ayudar a diagnosticar la queratoconjuntivitis seca. Estas incluyen instrumentos para obtener imágenes de las glándulas sebáceas palpebrales y para medir la calidad de la capa lipídica lagrimal y la osmolaridad lagrimal. Los resultados pueden variar (p. ej., de un día a otro) y pueden correlacionarse en forma escasa con los hallazgos clínicos. Además, ahora está disponible una prueba para medir la inflamación de la superficie ocular en el consultorio (que mide el aumento de la metaloproteinasa de la matriz-9 en las lágrimas). La aplicación clínica de estas pruebas es todavía incierta.

Tratamiento

  • Lágrimas artificiales

  • A veces, oclusión del punto lagrimonasal o tarsorrafia

El uso frecuente de lágrimas artificiales puede ser eficaz en ambos tipos. Las lágrimas artificiales de baja viscosidad son útiles para reemplazar el volumen en la queratoconjuntivitis seca con deficiencia de la capa lagrimal acuosa. Las lágrimas artificiales más viscosas revisten la superficie ocular durante más tiempo, y las que contienen lípidos polares como glicerina o lípidos no polares (p. ej., aceite mineral) reducen la evaporación; ambos tipos de lágrimas artificiales–las viscosas y las lipídicas–son particularmente útiles en la queratoconjuntivitis seca evaporativa. Las pomadas de lágrimas artificiales aplicadas justo antes de dormir son especialmente útiles si el paciente tiene lagoftalmos nocturno o irritación al despertar. La mayoría de los casos se tratan adecuadamente con lágrimas artificiales durante toda la vida del paciente. A menudo puede ser de ayuda mantenerse hidratado, utilizar humidificadores y evitar los ambientes secos o con corrientes. Es importante no fumar y evitar ambientes con humo. En los casos resistentes al tratamiento, puede estar indicada la oclusión del punto lagrimonasal. En los casos graves, una tarsorrafia parcial puede reducir la pérdida de lágrimas a través de evaporación. Los suplementos dietéticos de ácidos grasos omega-3 pueden mejorar la película oleosa del ojo y ser un complemento útil en algunos pacientes.

El volumen lagrimal natural puede aumentarse con un dispositivo que utiliza sondas de punta blanda colocadas en la nariz varias veces al día para aplicar impulsos eléctricos que estimulen la producción de lágrimas.

Existen colirios de ciclosporina y lifitegrast que disminuyen la inflamación asociada con la sequedad del ojo. Pueden lograr una mejoría significativa en una fracción de los pacientes. Estos colirios pueden producir escozor y tardan meses antes de que se observe un efecto.

  • Para la blefaritis con disfunción de la glándula de Meibomio: compresas tibias, dispositivos de calentamiento y masaje infrarrojos o automáticos, y/o doxiciclina sistémica 50 a 100 mg por vía oral una o 2 veces al día (contraindicado en pacientes embarazadas o en período de lactancia) para ayudar a aumentar el flujo de aceite en la superficie del ojo y para aumentar la cantidad de lípidos en la película lagrimal, lo que disminuye la evaporación de la lágrima

  • Para la blefaritis seborreica: Raspado de los márgenes del párpado o pomadas antibióticas palpebrales tópicas intermitentes (p. ej., bacitracina al acostarse)

Debido a la variabilidad de los síntomas, los cuestionarios validados pueden ayudar a controlar la respuesta al tratamiento.

Conceptos clave

  • La queratoconjuntivitis seca es una deshidratación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos causada por una producción demasiado escasa de lágrimas o una evaporación acelerada.

  • Los síntomas típicos incluyen prurito intermitente, ardor; una sensación de arenilla, desenfoque, tirantez o cuerpo extraño y fotosensibilidad.

  • Los hallazgos incluyen hiperemia conjuntival y a menudo existe una pérdida difusa puntiforme fina del epitelio corneano (queratitis punteada superficial) y del epitelio conjuntival.

  • La prueba de Schirmer y la prueba de rotura lagrimal pueden ayudar a determinar si la causa es la producción deficiente de lágrimas o la evaporación acelerada de las lágrimas.

  • El uso de lágrimas artificiales y la prevención de la deshidratación de la córnea suelen ser suficientes, pero a veces se indica la oclusión del punto nasolagrimal o la tarsorrafia parcial.

  • El tratamiento de la blefaritis concomitante a menudo es beneficioso.

Información: para pacientes
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