La afasia es una disfunción del lenguaje que puede involucrar una alteración de la comprensión o la expresión de palabras o equivalentes no verbales de palabras. Se debe a un problema en los centros del lenguaje de la corteza cerebral y los ganglios basales, o en las vías de la sustancia blanca que los conectan. Su diagnóstico es clínico, muchas veces mediante las pruebas neuropsicológicas, con imágenes del cerebro (TC, RM) para identificar la causa. El pronóstico depende de la causa, la extensión del daño y la edad del paciente. No existe un tratamiento específico, aunque la terapia fonoaudiológica puede favorecer la recuperación.
En las personas diestras y cerca de dos tercios de las personas zurdas, la función del lenguaje reside en el hemisferio izquierdo. En el otro tercio de las personas zurdas, gran parte de la función del lenguaje reside en el hemisferio derecho. Las áreas corticales responsables de la función del lenguaje incluyen
El lóbulo temporal posterosuperior (que contiene el área de Wernicke)
El lóbulo parietal inferior adyacente
La porción posteroinferior del lóbulo frontal inmediatamente por delante de la corteza motora (área de Broca)
Las conexiones subcorticales entre esas regiones
La lesión de cualquier parte de esta región más o menos triangular (p. ej., por un infarto, un tumor, un traumatismo o una degeneración) interfiere con algunos aspectos de la función del lenguaje.
La prosodia (calidad del ritmo y énfasis que agrega significado a la palabra) por lo genral es influida por ambos hemisferios, pero a veces es afectada por la disfunción del hemisferio dominante solo.
La afasia difiere de los trastornos del desarrollo lingüístico y de la disfunción de las vías motoras y los músculos que producen la palabra (disartria).
Etiología de la afasia
La afasia usualmente resulta de trastornos que no causan daño progresivo (p. ej., accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, encefalitis); en tales casos, la afasia no empeora. A veces resulta de un trastorno progresivo (p. ej., tumor encefálico que aumenta de tamaño, demencia); en tales casos, la afasia empeora progresivamente.
Tipos de afasia
La afasia puede dividirse ampliamente en de recepción y de expresión.
Afasia de recepción (sensitiva, fluente o de Wernicke): los pacientes no pueden comprender las palabras ni reconocer los símbolos auditivos, visuales ni táctiles. Es causada por un trastorno del giro temporal posterosuperior del hemisferio dominante para el lenguaje (área de Wernicke). Muchas veces se presenta también una alexia (pérdida de la capacidad para leer las palabras).
Afasia de expresión (motora, no fluente o de Broca): se altera la capacidad para producir palabras, pero la comprensión y la capacidad para conceptualizar están relativamente preservadas. Se debe a un trastorno que afecta el área frontal o frontoparietal izquierda dominante, que incluye el área de Broca. A menudo produce agrafia (pérdida de la capacidad para escribir) y deterioro de la lectura oral.
Existen otros tipos de afasia (véase tabla Tipos de afasia), que pueden superponerse considerablemente. Ningún sistema de clasificación de las afasias es ideal. A menudo, describir los tipos de déficits es la forma más precisa para describir una afasia particular.
Síntomas y signos de afasia
La anomia (la incapacidad para nombrar objetos) generalmente ocurre en todas las formas de afasia.
Afasia de Wernicke
Los pacientes con afasia de Wernicke pronuncian palabras normales con fluidez, muchas veces incluyendo fonemas sin sentido, pero no conocen su significado ni sus relaciones. El resultado es un revoltijo de palabras o "ensalada de palabras". Los pacientes suelen ser conscientes de que su discurso es incomprensible para los demás.
La comprensión auditiva y escrita está deteriorada. Los pacientes cometen errores en la lectura (alexia). La escritura es fluida pero tiene muchos errores y tiende a carecer de palabras sustantivas (agrafia fluida).
La afasia de Wernicke está acompañada por un corte en el campo visual derecho porque la vía visual está cerca del área afectada.
Afasia de Broca
Los pacientes con afasia de Broca pueden comprender y conceptualizar relativamente bien, pero su capacidad para formar palabras está alterada. En general, el deterioro afecta la producción del habla y la escritura (agrafia no fluente, disgrafia), lo que va a frustrar seriamente todo intento del paciente por comunicarse. Sin embargo, la comunicación oral y escrita tiene sentido para el paciente.
La afasia de Broca puede incluir un deterioro de la prosodia y la repetición, además de anomia. La escritura está deteriorada.
Diagnóstico de la afasia
Diferenciación de otros problemas de comunicación
Pruebas neurológicas junto a la cama del paciente
Pruebas neuropsicológicas
Neuroimágenes
Por lo general, la interacción verbal permite identificar las afasias en forma grosera. Sin embargo, el médico debe intentar diferenciar las afasias de los problemas de comunicación que surgen de una disartria grave o de un deterioro de la audición, la visión (p. ej., cuando se evalúa la lectura) o la capacidad motora para escribir.
Al principio, la afasia de Wernicke puede confundirse con un delirio. Sin embargo, es un trastorno puro del lenguaje sin otras características de delirio (p. ej., nivel fluctuante de consciencia, alucinaciones, inatención).
Las pruebas realizadas junto a la cama del paciente para identificar los déficits específicos deben incluir una evaluación de:
Palabra espontánea: se evalúa la palabra para determinar su fluencia, la cantidad de palabras pronunciadas, la capacidad para iniciar la palabra, la presencia de errores espontáneos, las pausas para encontrar palabras, las vacilaciones y la prosodia.
Denominación: se solicita a los pacientes que nombren objetos. Aquellos que tienen dificultad para nombrarlos muchas veces usan circunlocuciones (p. ej., "lo que se usa para decir la hora" por "reloj").
Repetición: se pide a los pacientes que repitan frases complejas desde el punto e vista gramatical (p. ej., "sin y, o ni peros").
Comprensión: se pide a los pacientes que señalen objetos que el médico nombra, que lleve a cabo órdenes de un solo o múltiples pasos y que responda preguntas simples y complejas con un sí o un no.
Lectura y escritura: se pide a los pacientes que escriban de forma espontánea y que lean en voz alta. Se evalúa la comprensión de la lectura, el deletreado y la escritura en respuesta al dictado.
La exploración neuropsicológica formal por parte de un neuropsicólogo o de un fonoaudiólogo puede detectar niveles más finos de disfunción y ayudar en la planificación del tratamiento y la evaluación del potencial de recuperación. Existen diversas pruebas formales para diagnosticar una afasia (p. ej., Boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery, Boston Naming Test, Token Test, Action Naming Test).
Las técnicas de imagen cerebral (p. ej., TC, RM, con protocolos angiográficos o sin ellos) son necesarias para caracterizar la lesión (p. ej., infarto, hemorragia, masa). Se realizan otros estudios para determinar la etiología de la lesión (p. ej., evaluación de un accidente cerebrovascular) según esté indicado.
Tratamiento de la afasia
Tratamiento de la causa
Fonoaudiología
Dispositivos para aumentar la comunicación
El tratamiento de ciertas lesiones puede ser muy eficaz (p. ej., corticosteroides si una lesión ocupante de espacio provoca edema vasogénico). La eficacia del tratamiento de la afasia propiamente dicha no está clara, pero la mayoría de los médicos piensan que el tratamiento por parte de fonoaudiólogos calificados es útil y que los pacientes tratados poco después del inicio son los que más mejoran.
Aquellos que no pueden recuperar las habilidades básicas del lenguaje y los cuidadores de estos pacientes a veces pueden transmitir mensajes con dispositivos de comunicación aumentativos (p. ej., un libro o una tabla de comunicación que contiene dibujos o símbolos de las necesidades básicas de un paciente, dispositivos computarizados).
Pronóstico de la afasia
La recuperación depende de lo siguiente:
Causa
Tamaño y localización de las lesiones
Extensión del trastorno del lenguaje
Respuesta al tratamiento
En menor grado, la edad, la educación y la salud general del paciente
Los niños < 8 años muchas veces recuperan la función del lenguaje después del daño grave de cualquiera de los hemisferios. Después de esa edad, la mayor parte de la recuperación ocurre dentro de los 3 primeros meses, pero la mejoría continúa en un grado variable hasta un año después.
Conceptos clave
La función del lenguaje reside en el hemisferio izquierdo en las personas diestras y en dos tercios de las personas zurdas.
Describir una afasia particular, mediante la descripción de los tipos de déficit porque los tipos de afasia se superponen y ningún sistema de clasificación es ideal.
Evaluar junto a la cama del paciente su capacidad para denominar, repetir, comprender, leer y escribir, hacer imágenes cerebrales, y considerar las pruebas neuropsicológicas.
Tratar la causa si es posible, y recomendar la terapia del habla.
