Los tumores de la vesícula biliar y de los conductos biliares pueden ocasionar una obstrucción biliar extrahepática. Los pacientes podrían no experimentar síntomas, pero con frecuencia desarrollan síntomas constitucionales o que reflejan la obstrucción biliar. El diagnóstico se basa en ultrasonido más colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), angiografía por TC o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) dependiendo del tipo de cáncer. El pronóstico en general es malo. Cuando sea viable, la resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante puede ofrecerse para colangiocarcinoma; el drenaje mecánico del conducto biliar puede aliviar a menudo el prurito, la sepsis recurrente y el dolor debido a la obstrucción biliar.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
Los colangiocarcinomas y otros tumores del conducto biliar son raros (incidencia mundial < 1 a 3/100 000 personas y mucho más alta donde las duelas hepáticas son endémicas) pero generalmente malignos (1, 2, 3). Los colangiocarcinomas se desarrollan sobre todo en los conductos biliares extrahepáticos: entre el 60 y el 70% en la región perihiliar (tumores de Klatskin), aproximadamente el 25% en los conductos extrahepáticos distales y el resto intrahepáticamente (4). Los factores de riesgo establecidos incluyen colangitis esclerosante primaria, consumo de alcohol, infestación por duelas hepáticas, quiste coledociano, cirrosis y hepatitis viral.
El carcinoma de vesícula biliar es poco frecuente (incidencia mundial de 1,4/100.000) (5). Es más común en pacientes de mayor edad, mujeres, pacientes con cálculos biliares e indios americanos. La calcificación extensa de la vesícula biliar debido a colecistitis crónica (vesícula biliar de porcelana) se asocia débilmente con carcinoma de la vesícula biliar (6). La mayoría (69 a > 95%) de los pacientes también tienen cálculos biliares (7, 8). El pronóstico es malo, con una supervivencia mediana general de aproximadamente 6 meses y una supervivencia a 5 años de solo 5% (9). La curación es posible cuando el cáncer se detecta en forma temprana (p. ej., de manera incidental durante una colecistectomía).
Los pólipos vesiculares suelen ser proyecciones asintomáticas benignas que se desarrollan en la luz de la vesícula biliar. Se encuentran en aproximadamente el 5% de los adultos (10). La mayoría mide < 10 mm de diámetro y está formada por ésteres de colesterol y triglicéridos. La acumulación de estos pólipos se denomina colesterolosis. Los pacientes con pólipos vesiculares < 10 mm deben someterse a ecografía de seguimiento con una frecuencia basada en sus factores de riesgo y el tamaño del pólipo. A veces se recomienda colecistectomía para pólipos > 10 mm.
Otros pólipos benignos mucho menos frecuentes son adenomas (que causan adenomiomatosis) y pólipos inflamatorios.
Referencias generales
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Signos y síntomas de los tumores de la vesícula biliar y de los conductos biliares
La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma se diagnostica debido al desarrollo de prurito e ictericia obstructiva indolora. Los tumores perihiliares iniciales podrían sólo causar dolor abdominal indefinido, anorexia y pérdida de peso. Otras características abarcan fatiga, heces acólicas, tumor palpable, hepatomegalia o distensión de la vesícula biliar (signo de Corvoisier, en presencia de un colangiocarcinoma distal). El dolor puede ser semejante al del cólico biliar (y reflejar una obstrucción biliar) o constante y progresivo. Sepsis (secundaria a colangitis aguda), podría ser inducida tras la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
La enfermedad metastásica y los tumores biliares no cancerosos también pueden causar obstrucción biliar y, por lo tanto, síntomas.
Las manifestaciones del carcinoma vesicular pueden abarcar desde hallazgos incidentales en una colecistectomía solicitada para aliviar el dolor biliar generado por colelitiasis, hasta enfermedad avanzada con dolor continuo, pérdida de peso y un tumor abdominal o ictericia obstructiva.
La mayoría de los pólipos vesiculares no causan síntomas.
Diagnóstico de los tumores de la vesícula biliar y conductos biliares
A veces, pruebas de laboratorio
Ecografía (a veces endoscópica), seguida de colangiografía por colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o colangiografía por TC.
A veces, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o muestreo de tejido
Los colangiocarcinomas se sospechan en presencia de una obstrucción biliar extrahepática de etiología desconocida. El colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar se sospechan en particular en pacientes con colangitis esclerosante primaria o colitis ulcerosa. En los pacientes con colangitis esclerosante primaria, deben medirse periódicamente las concentraciones séricas de antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno de hidratos de carbono (CA) 19-9 para detectar colangiocarcinomas (1). Los resultados de las pruebas de laboratorio reflejan el grado de colestasis.
El diagnóstico del colangiocarcinoma requiere en última instancia una biopsia tisular, pero puede sospecharse basándose en una ecografía (o ecografía endoscópica). A veces se solicita tomografía computarizada o resonancia magnética y puede proporcionar información adicional, particularmente para carcinomas de la vesícula biliar. A continuación se indica en forma típica una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o una colangiografía por tomografía computarizada (véase Pruebas de diagnóstico por imágenes del hígado y la vesícula biliar).
Para el colangiocarcinoma del conducto biliar común, o a veces de los conductos hepáticos derecho o izquierdo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede utilizarse para detectar el tumor, pero también, con cepillado citológico, puede proporcionar un diagnóstico tisular y a veces hacer innecesaria la biopsia con aguja guiada por ultrasonido o TC. La TC con contraste contribuye a la estadificación.
La laparotomía a menudo es necesaria para determinar la extensión de la enfermedad en el colangiocarcinoma, lo que guía el tratamiento.
Para los síntomas que sugieren enfermedad litiásica biliar, la ecografía puede conducir a la sospecha inicial o al diagnóstico de cáncer de vesícula biliar, con estadificación posterior mediante tomografía computarizada o resonancia magnética (2). Se realiza biopsia o aspiración con aguja fina para identificar la presencia de una neoplasia maligna. Si la enfermedad metastásica es la presentación clínica inicial, la biopsia o aspiración con aguja fina de la enfermedad metastásica puede proporcionar el diagnóstico inicial.
Referencias del diagnóstico
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Tratamiento de los tumores de la vesícula biliar y los conductos biliares
Para colangiocarcinomas, a veces resección quirúrgica, en ocasiones con quimioterapia
En los colangiocarcinomas no resecables, colocación de una endoprótesis (u otro procedimiento de derivación) o, en ocasiones, resección parcial
Para el carcinoma de la vesícula biliar, generalmente tratamiento sintomático
Para pólipos de la vesícula biliar > 10 mm, colecistectomía
Para el colangiocarcinoma, la resección quirúrgica es la única terapia potencialmente curativa para la enfermedad localizada, pero muchos pacientes no son candidatos quirúrgicos. El pronóstico es malo incluso con resección (la tasa de supervivencia a 5 años después de la resección es del 40 al 60% para la enfermedad intrahepática, del 30 al 50% para la enfermedad perihiliar y del 27% para el colangiocarcinoma distal) (1, 2).
La resección quirúrgica de la enfermedad intrahepática consiste en resección hepática parcial. La cirugía para el colangiocarcinoma perihiliar implica lobulectomía, resección del conducto biliar y hepatoyeyunostomía.
La cirugía para el colangiocarcinoma distal implica una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple). La quimioterapia neoadyuvante puede utilizarse para mejorar la resecabilidad. El drenaje biliar preoperatorio para las estenosis extrahepáticas secundarias a un colangiocarcinoma resecable está indicado para la ictericia obstructiva y la colangitis (3). Se recomienda quimioterapia adyuvante para todos los tipos de colangiocarcinoma.
En los pacientes que no son candidatos quirúrgicos (p. ej., aquellos con colangiocarcinomas hiliares con evidencia de diseminación en la tomografía computarizada), la colocación de una endoprótesis o la derivación quirúrgica de la obstrucción alivian el prurito, la ictericia y la fatiga (2). La colocación de stent se realiza mediante colangiografía transhepática percutánea o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En los colangiocarcinomas ductales distales, debe colocarse una endoprótesis por vía endoscópica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Si el colangiocarcinoma impresiona localizado, la exploración quirúrgica permite definir su resecabilidad mediante extirpación hiliar o pancreaticoduodenectomía.
En algunos centros de trasplante, se ofrece trasplante de hígado para el colangiocarcinoma perihiliar localizado, después de la quimioterapia neoadyuvante (1).
El tratamiento de los carcinomas de vesícula biliar se individualiza, con opciones que incluyen resección (a menudo con colecistectomía ampliada que implica la extirpación de la vesícula biliar, parte del hígado y ganglios linfáticos regionales), quimioterapia o inmunoterapia dirigida (4).
Los pólipos de la vesícula biliar se tratan con colecistectomía cuando son > 10 mm (5).
Referencias del tratamiento
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Conceptos clave
El cáncer de las vía biliares (generalmente colangiocarcinoma o carcinoma de la vesícula biliar) es poco frecuente.
Sospechar cáncer si los pacientes tienen una obstrucción biliar extrahepática inexplicable o una masa abdominal.
Diagnosticar el cáncer por medio de imágenes, comenzando con la ecografía.
Para el colangiocarcinoma, ofrezca resección y quimioterapia adyuvante cuando la enfermedad está localizada y colocación de una endoprótesis o derivación de obstrucciones si el colangiocarcinoma no es resecable.
Considere el trasplante hepático para pacientes selectos con colangiocarcinoma hiliar.
