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Diverticulosis colónica

Por

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD

Última modificación del contenido oct. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La diverticulosis colónica es la presencia de uno o más divertículos en el colon. La mayoría de los divertículos son asintomáticos, pero algunos se inflaman o sangran. El diagnóstico se realiza por colonoscopia, endoscopia con cápsula, colon por enema, TC o RM. La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento. Cuando se desarrollan síntomas, el tratamiento varía según las manifestaciones clínicas.

Un divertículo colónico es una bolsa en forma de saco de mucosa y submucosa colónica que sobresale a través de la capa muscular del colon; como no contiene todas las capas del intestino, se considera un seudodivertículo (véase también Definición de enfermedad diverticular Definición de enfermedad diverticular Los divertículos son cavidades mucosas sacciformes que protruyen de una estructura tubular. Los divertículos verdaderos del tubo digestivo contienen todas las capas de la pared gastrointestinal... obtenga más información ).

Aunque los divertículos pueden ocurrir en cualquier parte del intestino grueso, por lo general ocurren en la porción sigmoidea del colon. Raramente aparecen debajo del reflejo peritoneal e involucran el recto. Los divertículos varían en diámetro, pero generalmente tienen un tamaño de 3 a 10 mm. Los divertículos gigantes, que son extremadamente raros, se definen como divertículos > 4 cm de diámetro; se han informado tamaños de hasta 25 cm. Los pacientes con diverticulosis colónica suelen tener varios divertículos.

La diverticulosis se vuelve más común con el aumento de la edad; está presente en tres cuartas partes de las personas > 80 años.

Etiología

La etiología de la diverticulosis colónica es multifactorial y no del todo conocida. Varios estudios han sugerido una correlación entre la enfermedad diverticular sintomática y factores ambientales como una dieta baja en fibra o rica en carnes rojas, un estilo de vida sedentario, obesidad, tabaquismo y uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticosteroides y opiáceos. Otros posibles factores de riesgo incluyen factores hereditarios y alteraciones en la estructura y la motilidad de la pared colónica. Es posible que los divertículos sean causados por el aumento de la presión intraluminal, que provoca extrusión de la mucosa a través de los puntos más débiles de la capa muscular del intestino, las zonas adyacentes a los vasos sanguíneos intramurales.

No se conoce la etiología de los divertículos gigantes. Una teoría es que una estrecha abertura en el cuello conduce a un efecto de válvula tipo bolilla con obstrucción intermitente de la abertura que hace que el divertículo se agrande. Un divertículo gigante a menudo es una verdadera perforación de un divertículo más pequeño que estaba contenido y encapsulado y quedó tapizado principalmente con tejido de granulación.

Signos y síntomas

La mayoría (80%) de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos o solo tienen estreñimiento intermitente. Aproximadamente el 20% se vuelve sintomático con dolor o sangrado cuando se desarrollan complicaciones inflamatorias o hemorrágicas.

Complicaciones de la diverticulosis

Las complicaciones de la enfermedad diverticular colónica son más comunes entre las personas que fuman, son obesas, tienen infección por HIV, usan AINE o reciben quimioterapia para el cáncer. Las complicaciones ocurren en 15 a 20% de los pacientes e incluyen

La colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular (CSAED) Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSD) La diverticulitis es la inflamación con o sin una infección de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. El síntoma principal... obtenga más información Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSD) se refiere a manifestaciones de colitis (p. ej., hematoquecia, dolor abdominal, diarrea) que se desarrollan en algunos (1%) de los pacientes con diverticulosis. El grado de responsabilidad de la diverticulosis como agente causal no está claro.

Hemorragia diverticular

Se desconoce la fisiopatología de la hemorragia diverticular, pero se postulan varios mecanismos, que incluyen

  • Traumatismo local por heces impactadas en un divertículo que puede erosionar el vaso adyacente

  • Agrandamiento del divertículo que puede estirar (y finalmente romper) el vaso

Se ha informado que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos aumentan el riesgo de hemorragia.

Si bien la mayoría de los divertículos están en el colon distal (izquierdo), el 50% de las hemorragias diverticulares se originan en el colon proximal (derecho). Los pacientes con diverticulosis pancolónica tienen mayor incidencia de hemorragia.

La hemorragia diverticular se manifiesta como hematoquecia indolora. Debido a que el vaso sangrante es una arteriola, la cantidad de sangre perdida generalmente es de moderada a intensa. La manifestación típica es sangre fresca o heces de color marrón; raramente, el sangrado diverticular del lado derecho se puede manifestar como melena. El sangrado diverticular generalmente ocurre sin diverticulitis concomitante.

La mayoría (75%) de los episodios de sangrado cesa espontáneamente. El resto requiere intervención Tratamiento del sangrado diverticular La diverticulosis colónica es la presencia de uno o más divertículos en el colon. La mayoría de los divertículos son asintomáticos, pero algunos se inflaman o sangran. El diagnóstico se realiza... obtenga más información Tratamiento del sangrado diverticular , en forma típica por vía endoscópica (véase también las guías prácticas del American College of Gastroenterology de 2016 sobre el manejo del paciente adulto con hemorragia digestiva baja aguda [American College of Gastroenterology's practice guidelines on management of adults with acute lower gastrointestinal bleeding]).

Los pacientes que han tenido un episodio de sangrado diverticular tienen mayor riesgo de volver a sangrar. Después de un segundo episodio de sangrado diverticular, el riesgo de resangrado es del 50%.

Referencia de hemorragia diverticular

  • 1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148

Diagnóstico

  • Por lo general, colonoscopia o TC

Por lo general, los divertículos asintomáticos se detectan de manera incidental durante una colonoscopia, una endoscopia con cápsula, un colon por enema, una TC o una RM.

Se sospecha hemorragia digestiva baja secundaria a diverticulosis en caso de proctorragia indolora, en particular en pacientes mayores o en un paciente con antecedentes de enfermedad diverticular. La evaluación de la hemorragia digestiva baja Estudios complementarios La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información típicamente incluye colonoscopia, que puede realizarse después de la preparación rápida del colon: se administran de 4 a 6 L de solución de polietilenglicol por vía oral, en forma ideal a través de una sonda nasogástrica, que se infunden durante 3 a 4 horas hasta que el líquido rectal esté libre de sangre y heces. Si la fuente no puede visualizarse con colonoscopia y la hemorragia concurrente es suficientemente rápida (> 0,5-1 mL/minuto), la angiotomografía o la gammagrafía puede localizar el origen.

Tratamiento

  • La diverticulosis asintomática no se trata

  • Manejo de síntomas específicos

  • Hemorragia diverticular tratada como una hemorragia digestiva baja

Ladiverticulosis asintomática no requiere tratamiento ni cambios en la dieta. No existe una asociación entre el consumo de nueces, semillas, maíz o palomitas de maíz y diverticulitis, hemorragia diverticular o diverticulosis no complicada, y ya no se recomienda evitar estos alimentos. Los AINE y los analgésicos opiáceos pueden aumentar el riesgo de perforación diverticular y hemorragia, por lo que estos fármacos deben utilizarse con la debida precaución y después de una extensa discusión con el paciente sobre los riesgos.

Para la diverticulosis con síntomas gastrointestinales inespecíficos, el tratamiento está dirigido a reducir el espasmo de un segmento de colon. Suele recomendarse una dieta rica en fibras, que puede ser suplementada con preparados de semilla de psyllium o salvado junto con una ingesta adecuada de líquido. Sin embargo, el papel de la fibra en el tratamiento de la diverticulosis es limitado. En general, los datos son inadecuados para confirmar los efectos beneficiosos de la fibra. Los laxantes formadores de volumen deben considerarse en las personas con estreñimiento (véase también guidelines for diagnosis and management of diverticular disease del National Institute for Health and Care Excellence). Los antiespasmódicos (p. ej., belladona) no son beneficiosos y pueden causar efectos adversos. Las dietas pobres en fibra no son útiles. En la enfermedad no complicada, no se justifica la cirugía, salvo en los divertículos gigantes.

Perlas y errores

  • No existe una asociación entre el consumo de nueces, semillas, maíz o palomitas de maíz y diverticulitis, hemorragia diverticular o diverticulosis no complicada, y ya no se recomienda evitar estos alimentos.

Tratamiento del sangrado diverticular

La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes. El manejo inicial es el de la hemorragia digestiva baja Tratamiento La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información . El tratamiento de la hemorragia diverticular suele efectuarse durante el procedimiento diagnóstico. La identificación colonoscópica de un sitio sangrante (que puede ocurrir hasta el 20% de las oportunidades) permite opciones endoscópicas para controlar el sangrado, incluida la inyección de adrenalina, la aplicación de endoclips o sellador de fibrina, sonda calentadora o coagulación bipolar y ligadura con banda.

La angiografía puede ayudar en el diagnóstico de la fuente de sangrado y en el tratamiento del sangrado continuo. Durante la angiografía, se pueden usar varias técnicas para controlar el sangrado, particularmente la embolia y, con menor frecuencia, la inyección de vasopresina. La embolia es exitosa en aproximadamente el 80% de las oportunidades. Las complicaciones angiográficas de la isquemia intestinal o el infarto son menos frecuentes (< 5%) con las actuales técnicas de cateterismo superselectivas.

La cirugía rara vez se necesita, pero se recomienda para pacientes que han tenido episodios múltiples o persistentes de hemorragia diverticular refractaria a la terapia o que tienen inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación agresiva.

Si se está considerando la realización de una angiografía o una cirugía, la identificación endoscópica del divertículo hemorrágico específico o el uso de gammagrafía durante la hemorragia activa orienta al radiólogo intervencionista y puede limitar el tamaño de una posible resección quirúrgica. Cuando se conoce el sitio de la hemorragia, la necesidad de una colectomía subtotal (con su mayor morbilidad y mortalidad asociada) se reduce notablemente porque en su lugar se puede realizar una hemicolectomía o una colectomía segmentaria. Sin embargo, los pacientes que tienen hemorragia continua que amenaza la vida y no un divertículo sangrante identificable pueden requerir una colectomía subtotal.

Conceptos clave

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

Enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC)

Los pacientes con EDSNC tienen dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo con distensión, estreñimiento, diarrea o expulsión de moco por el recto. En general, los pacientes tienen una incidencia muy baja de complicaciones.

El diagnóstico de EDSNC es difícil porque la diferencia con el síndrome de intestino irritable no está bien definida.

Referencias generales

  • 1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016.

  • 2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679

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