(Véase también Dolor abdominal agudo).
Etiología
Los abscesos intraabdominales se clasifican en intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales (véase tabla Abscesos intraabdominales). Muchos abscesos intraabdominales aparecen después de la perforación de una víscera hueca o de cáncer de colon. Otros se forman por extensión de la infección o la inflamación secundaria a cuadros como apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica o, de hecho, cualquier trastorno que provoque una peritonitis generalizada. La cirugía abdominal, en particular la que compromete el aparato digestivo o la vía bilar, es otro factor de riesgo significativo: el peritoneo puede contaminarse durante la cirugía o después de ésta por fenómenos como filtraciones anastomóticas. Las lesiones abdominales de origen traumático (en particular, laceraciones y hematomas de hígado, páncreas, bazo e intestino) pueden causar abscesos, tanto si se tratan quirúrgicamente como si no.
Los microorganismos infectantes suelen reflejar la flora intestinal normal y son una mezcla compleja de bacterias anaerobias y aerobias. Las cepas aisladas con mayor frecuencia son
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Bacilos aerobios gramnegativos (p. ej., Escherichia coli y Klebsiella)
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Anaerobios (en especial Bacteroides fragilis)
Abscesos intraabdominales
Localización |
Etiología |
Microorganismos |
Intraperitoneal |
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Subfrénico Cuadrante inferior derecho o izquierdo Interasas Paracólico Pelviano |
Posoperatorio; perforación de víscera hueca, apendicitis, diverticulitis o tumor; enfermedad de Crohn; enfermedad pelviana inflamatoria; peritonitis generalizada de cualquier etiología |
Flora intestinal, a menudo polimicrobiana |
Retroperitoneal |
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Pancreática |
Traumatismo, pancreatitis |
Flora intestinal, a menudo polimicrobiana |
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Perirrenal |
Propagación de abscesos del parénquima renal (complicación de pielonefritis o, rara vez, hematógeno a partir de una fuente alejada) |
Bacilos aerobios gramnegativos |
Visceral |
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Hepática |
Traumatismo, colangitis ascendente, bacteriemia portal |
Bacilos aerobios gramnegativos si el origen es biliar, flora intestinal polimicroabiana, en caso de bacteriemia portal, posiblemente, infección amebiana |
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Esplénica |
Traumatismo, hematógeno, infarto (como en la drepanocitosis y el paludismo) |
Estafilococos, estreptococos, bacilos gramnegativos anaerobios y aerobios, como Salmonella, Candida en pacientes inmunosuprimidos |
Signos y síntomas
Los abscesos pueden formarse en el término de 1 semana de la perforación o peritonitis significativa, mientras que los abscesos posoperatorios pueden no aparecer hasta 2-3 semanas después de la intervención quirúrgica y, rara vez, hasta varios meses después. Si bien las manifestaciones son variables, la mayoría de los abscesos causan fiebre y dolor abdominal, que varía de leve a intenso (en general, cerca del absceso). Puede producirse íleo paralítico, generalizado o localizado. Son frecuentes las náuseas, la anorexia y el descenso de peso.
Los abscesos del fondo de saco de Douglas, adyacentes a la unión rectosigmoidea, pueden provocar diarrea. La contigüidad con la vejiga puede causar micción imperiosa y polaquiuria, y si son secundarios a diverticulitis, pueden crear una fístula colovesical.
Los abscesos subfrénicos pueden causar síntomas torácicos, como tos no productiva, dolor torácico, disnea, hipo y omalgia. Pueden auscularse estertores, roncus o un frote. La matidez a la percusión y la disminución del murmullo vesicular son típicos en caso de atelectasia, neumonía o derrame pleural basales.
Por lo general, hay dolor a la palpación sobre el lugar del absceso. Los abscesos grandes pueden palparse como una masa.
Complicaciones
Los abscesos no drenados pueden extenderse a estructuras contiguas, erosionar vasos adyacentes (lo que causa hemorragia o trombosis), romperse hacia el peritoneo o el intestino, o formar una fístula cutánea o genitourinaria. Los abscesos subfrénicos pueden extenderse a la cavidad torácica, lo que causa empiema, absceso pulmonar o neumonía. Un absceso abdominal inferior puede descender hacia el muslo o la fosa perirrectal. El absceso esplénico es una causa rara de bacteriemia sostenida en la endocarditis, que persiste pese al tratamiento antimicrobiano apropiado.
Diagnóstico
La TC de abdomen y pelvis con contraste oral es la modalidad diagnóstica preferida cuando se sospecha un absceso. Otros estudios por la imagen, si se practican, pueden revelar anomalías; las radiografías simples de abdomen pueden mostrar gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adyacentes, una densidad de partes blandas que representa el absceso o pérdida de la sombra del músculo psoas. Los abscesos cercanos al diafragma pueden provocar anormalidades de la radiografía de tórax, como derrame pleural homolateral, hemidiafragma elevado o inmóvil, infiltrados y atelectasia del lóbulo inferior.
Deben solicitarse un hemograma completo y hemocultivos. La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis, y la anemia es frecuente.
En ocasiones, la gammagrafía con leucocitos marcados con 111indio puede ser útil para detectar abscesos intraabdominales.
Pronóstico
Tratamiento
Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje, ya sea mediante catéteres percutáneos o cirugía; las excepciones son los pequeños abscesos (< 2 cm) pericólicos o periapendiculares que drenan en forma espontánea hacia la piel o el intestino. El drenaje a través de catéteres (colocados bajo guía de TC o ecografía) puede ser apropiado en las siguientes condiciones:
Los antibióticos no son curativos, pero pueden limitar la diseminación hemática y deben administrarse antes y después de la intervención. La terapia requiere medicamentos IV activos contra la flora intestinal. Los pacientes con infección adquirida en la comunidad deben caracterizarse como con bajo o alto riesgo de fracaso del tratamiento o muerte según los signos de sepsis o de shock séptico, las edades extremas, las comorbilidades, la extensión de la infección abdominal y el riesgo de bacterias resistentes. Para la infección adquirida en la comunidad en pacientes con bajo riesgo, los regímenes recomendados incluyen ertapenem como fármaco único o metronidazol más cefotaxima o ceftriaxona. Para la infección adquirida en la comunidad en pacientes de alto riesgo, los regímenes recomendados incluyen piperacilina/tazobactam, cefepima más metronidazol, imipenem/cilastatina o meropenem. Los pacientes medicados previamente con antibióticos o aquellos con infecciones intrahospitalarias deben recibir fármacos activos contra bacilos aerobios gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) y anaerobios. (Véase también the Surgical Infection Society's revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)
El apoyo nutricional es importante, y se prefiere la vía enteral. La nutrición parenteral debe iniciarse tempranamente si no es factible la vía enteral.
Conceptos clave
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Sospeche absceso abdominal en pacientes con un evento causal previo (p. ej., traumatismo abdominal, cirugía abdominal) o enfermedad (p. ej., enfermedad de Crohn, diverticulitis, pancreatitis), que presentan dolor abdominal y fiebre.
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El absceso puede ser la primera manifestación de un cáncer.
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El diagnóstico se efectúa por TC abdominal.
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El tratamiento consiste en drenaje percutáneo o quirúrgico; los antibióticos son necesarios, pero por sí solos no son un tratamiento adecuado.
Más información
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Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection from the Surgical Infection Society
