Las queratosis actínicas son cambios precancerosos en las células de la piel (queratinocitos) que se consideran una consecuencia frecuente de muchos años de exposición al sol. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye en forma típica terapia dirigida a la lesión o al campo.
La prevalencia de las queratosis actínicas es alta y aumenta con la edad. Se consideran neoplasias intraepidérmicas de queratinocitos (1). Las queratosis actínicas se consideran lesiones premalignas que tienen un riesgo significativo de progresión a carcinoma epidermoide. La tasa estimada de progresión de una queratosis actínica individual a un carcinoma epidermoide varía ampliamente, pero las estimaciones de consenso suelen oscilar entre < 1% y 10% (2, 3). Las queratosis actínicas que no progresan a carcinoma epidermoide pueden involucionar o persistir como queratosis actínicas. Las lesiones que involucionan pueden recurrir más adelante.
Además de muchos años de exposición al sol, otros factores de riesgo para las queratosis actínicas incluyen la edad avanzada, la inmunosupresión subyacente, tener el cabello rubio o pelirrojo, los ojos azules y la piel clara.
Referencias generales
1. Ibrahim SF, Brown MD. Actinic keratoses: a comprehensive update. J Clin Aesthet Dermatol. 2009;2(7):43-48
2. Dodds A, Chia A, Shumack S. Actinic keratosis: rationale and management. Dermatol Ther (Heidelb). 2014;4(1):11-31. doi:10.1007/s13555-014-0049-y
3. Werner RN, Sammain A, Erdmann R, et al. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol. 2013;169(3):502-518. doi:10.1111/bjd.12420
Síntomas y signos de las queratosis actínica
Las queratosis actínicas a menudo tienen escamas adherentes y a veces su palpación es más sencilla que su identificación visual. Las queratosis actínicas pueden impresionar engrosadas o hipertróficas y a veces forman un cuerno cutáneo. Pueden ser de color rosado, rojo o, con menor frecuencia, gris o marrón. Las lesiones se desarrollan con frecuencia en áreas expuestas al sol (p. ej., cuero cabelludo calvo, cara, parte lateral del cuello, porción distal de los miembros superiores o inferiores). El compromiso difuso del labio se denomina queilitis actínica.
Diagnóstico de las queratosis actínicas
Anamnesis y examen físico
Raramente, biopsia (para lesiones sospechosas)
El diagnóstico de las queratosis actínicas a menudo se basa en el examen visual y táctil; las lesiones se sienten ásperas y escamosas al tacto. Deben diferenciarse de las queratosis seborreicas, que con los años aumentan en cantidad y tamaño. Las queratosis seborreicas tienden a presentar un aspecto cerúleo y estar muy adheridas, aunque pueden tener el aspecto similar de una queratosis actínica. El examen minucioso revela las características típicas de la lesión. Las queratosis actínicas también se pueden distinguir de una queratosis seborreica por la sensación arenosa de la escama y el eritema. A diferencia de las queratosis actínicas, las queratosis seborreicas también aparecen en áreas corporales no expuestas al sol y no son precancerosas.
Las lesiones atípicas (es decir, induradas o engrosadas, tamaño > 1 cm, que aumentan rápidamente de tamaño, sangrantes, ulceradas) o que no responden a la terapia estándar deben ser biopsiadas para descartar carcinoma de células escamosas (1).
Esta fotografía muestra un parche eritematoso irregular con una escama amarillenta amarronada adherente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencia del diagnóstico
1. Du Thanh A, Guillot B. Kératoses actiniques : quand biopsier ? [Actinic keratosis: when is a skin biopsy necessary?]. Eur J Dermatol. 2012 Dec;22 Suppl 1:13-6. French. doi: 10.1684/ejd.2012.1874
Tratamiento de las queratosis actínicas
Terapia dirigida a la lesión o terapia de campo
Las opciones de tratamiento dependen del número de lesiones, su ubicación, la extensión del fotodaño y la preferencia del paciente, pero por lo general se dividen en terapia dirigida a la lesión o al campo.
En la terapia dirigida a la lesión, las lesiones individuales se extirpan con métodos físicos. Este enfoque es preferible para pacientes con solo unas pocas queratosis actínicas. La criocirugía (congelación con nitrógeno líquido) es el tratamiento dirigido a la lesión usado con mayor frecuencia. El curetaje (raspado con una cureta) es una alternativa. Las terapias dirigidas a la lesión tienen la ventaja de ser procedimientos de sesión única en el consultorio, pero pueden no abordar los cambios subclínicos y tienen un mayor riesgo de formación de cicatrices.
En la terapia dirigida al campo, los tratamientos tópicos se aplican a áreas afectadas más grandes y difusas (1). Este enfoque es apropiado para pacientes con múltiples queratosis actínicas y evidencia de daño actínico crónico en áreas adyacentes (es decir, cancerización de campo). Los tratamientos de primera línea incluyen crema tópica de fluorouracilo (5-FU) y crema de imiquimod. Las alternativas incluyen el gel de diclofenaco y el ungüento de tirbanibulina.
El 5-FU inhibe la timidilato sintetasa, lo que limita la síntesis de ADN y causa la muerte de las células dañadas. Se aplica 5-FU en crema al 5% 2 veces al día durante 3 a 4 semanas. Un ensayo aleatorizado demostró que el 5-FU es el tratamiento más eficaz para las queratosis actínicas en comparación con otros tres tratamientos dirigidos al campo (2). Otro ensayo aleatorizado sugirió que la combinación de crema de FU al 5% con calcipotriol al 0,005% puede aumentar la eficacia del 5-FU (3).
El imiquimod es un modificador de la respuesta inmunitaria que estimula la inducción local de citocinas, lo que produce una reacción inflamatoria local enérgica. Un ensayo aleatorizado demostró que el imiquimod al 5% en crema aplicado 2 veces por semana durante 16 semanas consecutivas es eficaz y seguro (4).
El diclofenaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que inhibe tanto la ciclooxigenasa como la regulación positiva de la cascada del ácido araquidónico. El diclofenaco al 3% (en un gel de hialuronato al 2,5%) se aplica 2 veces al día durante 60 a 90 días. Su uso está limitado por su baja eficacia (5).
La tirbanibulina es un inhibidor de los microtúbulos que inhibe la polimerización de la tubulina y la señalización de la Src cinasa, lo que induce la muerte de las células dañadas. La pomada de tirbanibulina al 1% se aplica una vez al día durante 5 días; sin embargo, hay datos limitados sobre seguridad y eficacia (6).
Estos medicamentos tópicos pueden causar inflamación (a menudo con eritema y descamación) y dolor durante el tratamiento y por lo general durante las siguientes 1 a 2 semanas.
La terapia fotodinámica es otro tipo de terapia dirigida al campo (5). Implica la aplicación tópica de un fotosensibilizador (p. ej., aminolevulinato, aminolevulinato de metilo), seguida por la exposición a luz de una longitud de onda específica que afecta en forma preferencial la piel fotodañada. Al igual que la terapia tópica dirigida al campo, la terapia fotodinámica puede causar eritema y descamación durante el tratamiento. Se puede necesitar más de una sesión de tratamiento.
Los pacientes también deben recibir infomación sobre la importancia de las medidas de protección solar.
Referencias del tratamiento
1. Aggarwal I, Puyana C, Chandan N, et al. Field Cancerization Therapies for the Management of Actinic Keratosis: An Updated Review. Am J Clin Dermatol.2024 May;25(3):391-405. doi: 10.1007/s40257-023-00839-8
2. Jansen M, Kessels J, Nelemans P, Kouloubis N, et al: Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med 380(10):935–946, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811850
3. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al: Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest 127(1):106–116, 2017. doi: 10.1172/JCI89820
4. Lebwohl M, Dinehart S, Whiting D, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: results from two phase III, randomized, double-blind, parallel group, vehicle-controlled trials. J Am Acad Dermatol. 2004 May;50(5):714-21. doi: 10.1016/j.jaad.2003.12.010
5. Arcuri D, Ramchatesingh B, Lagacé F, et al. Pharmacological Agents Used in the Prevention and Treatment of Actinic Keratosis: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(5):4989. Published 2023 Mar 5. doi:10.3390/ijms24054989
6. Heppt MV, Dykukha I, Graziadio S, et al. Comparative Efficacy and Safety of Tirbanibulin for Actinic Keratosis of the Face and Scalp in Europe: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2022;11(6):1654. Published 2022 Mar 16. doi:10.3390/jcm11061654
