La dermatitis de contacto es la inflamación de la piel causada por el contacto directo con irritantes (dermatitis de contacto irritativa) o alérgenos (dermatitis de contacto alérgica). Los síntomas incluyen prurito y a veces un dolor urente. Los cambios en la piel incluyen eritema, descamación, hinchazón de la piel y a veces ampollas y ulceración. La ubicación depende del sitio de contacto. El diagnóstico se realiza con los antecedentes de exposición a un agente cuasal, el examen físico y, en ocasiones, la prueba de parche cutánea. El tratamiento incluye corticosteroides tópicos, antipruriginosos y evitar irritantes y alérgenos.
(Véase también Definición de dermatitis).
Fisiopatología de la dermatitis de contacto
La dermatitis de contacto es causada por agentes irritantes o alérgenos.
Dermatitis de contacto irritativa (DCI)
La dermatitis de contacto irritativa es una reacción inflamatoria inespecífica a sustancias tóxicas que toman contacto con la piel. Numerosas sustancias pueden irritar la piel, incluyendo:
Químicos (p. ej., ácidos, álcalis, solventes, sales metálicas)
Jabones (p. ej., abrasivos, detergentes)
Plantas (p. ej., flor de Pascua, pimienta)
Humedad crónica (p. ej., procedente de líquidos corporales, orina y saliva)
Las características de la sustancia irritativa (p. ej., pH extremo, solubilidad en la capa lipídica de la piel), del ambiente (baja humedad, alta temperatura, elevada fricción) y del paciente (muy joven o anciano) influyen en la probabilidad de desarrollar dermatitis de contacto irritativa. El tratamiento de la dermatitis de contacto irritativa se puede dividir en:
Dermatitis de contacto irritativa aguda: los irritantes potentes, como los productos químicos cáusticos, pueden dañar la piel de inmediato, lo que por lo general se manifiesta con ardor agudo o dolor punzante.
Dermatitis de contacto irritativa crónica o por acumulación: los irritantes menos potentes requieren períodos más largos (crónicos) o repetidos (acumulativos) de contacto con la piel para causar la dermatitis de contacto irritativa; estas formas se manifiestan en forma típica con prurito.
La dermatitis de contacto irritativa ocupacional es la dermatitis de contacto irritativa causada por uno o más de los muchos posibles irritantes de la piel relacionados con el trabajo. Puede ser aguda, crónica o acumulativa.
Los trastornos atópicos aumentan el riesgo de dermatitis de contacto irritativa debido al deterioro de la función de barrera cutánea y a la disminución del umbral de irritación cutánea.
La dermatitis fototóxica (véase Fotosensibilidad química) es una variante en la que un agente tópico (p. ej., perfumes, alquitrán de hulla) o ingerido (p. ej., psoralenos) se convierte en una toxina cutánea sólo después de la exposición a la luz ultravioleta, más típicamente la luz ultravioleta de onda larga (UVA). Por lo tanto, la dermatitis fototóxica se produce solo en la piel expuesta a los rayos UV, de manera típica con límites netos.
Dermatitis de contacto alérgica (DCA)
La dermatitis de contacto alérgica es una reacción de hipersensibilidad retrasada de tipo IV a un alérgeno ambiental, mediada por células T, que tiene 2 fases:
Sensibilización a un antígeno
Respuesta alérgica después de la reexposición
En la fase de sensibilización, los alérgenos son capturados por las células de Langerhans (células epidérmicas dendríticas). Cuando son activados por las cascadas de la inmunidad innata, estas células migran a los ganglios linfáticos regionales, donde procesan y presentan el antígeno a células T específicas para ese antígeno. Cuando una célula T no estimulada reconoce a su antígeno a través de la unión con su receptor de células T, se expande de manera clonal y se diferencia en células T de memoria/efectoras. La fase de sensibilización, que es asintomática, puede ser breve (6 a 10 días para agentes sensibilizadores intensos como el veneno de la hiedra) o prolongado (años para sensibilizadores débiles, como las pantallas solares, los perfumes y los glucocorticoides). Durante la diferenciación, los linfocitos T sensibilizados se vuelven capaces de expresar antígenos localizadores (p. ej., antígenos linfocíticos cutáneos) que les permiten migrar desde los capilares cutáneos a la epidermis. Cuando las células presentadoras de antígenos presentan el antígeno a las células T sensibilizadas, estas células T pueden expandirse y desencadenar una reacción inflamatoria en el sitio del contacto con la piel (fase de activación de la dermatitis de contacto alérgica), lo que provoca los síntomas y signos característicos de la dermatitis de contacto alérgica.
Múltiples alérgenos pueden causar dermatitis de contacto alérgica(véase tabla Causas de dermatitis de contacto alérgica). El sulfato de níquel es el alérgeno de contacto más común en la mayoría de las poblaciones. Las especies de la planta Toxicodendron (p. ej., hiedra venenosa, roble venenoso, zumaque venenoso) representan un gran porcentaje de dermatitis de contacto alérgica, incluidos los casos moderados y severos. El alérgeno causante es urushiol.
Causas de dermatitis de contacto alérgica
Causa | Ejemplos |
|---|---|
Productos químicos utilizados en la fabricación de calzado o de ropa | Sobre todo, agentes que se usan en el procesado del cuero y el caucho; agentes para curtir zapatos; acelaradores del caucho y antioxidantes en guantes, zapatos, ropa interior, formaldehído para planchados duraderos, insecticida en aerosol |
Cosméticos | Productos para depilación, esmalte de uñas, desodorantes |
Tinturas | Parafenilenediamina (tintura para el cabello y para la ropa) |
Perfumes | Varios compuestos Presentes en productos de aseo personal, jabones, sustancias para perfumar el hogar |
Productos industriales | Muchos compuestos, incluyendo monómeros de acrílico, compuestos epoxi, tinturas, aceleradores de caucho, formaldehído (en plásticos y adhesivos) |
Ingredientes en fármacos tópicos | Antibióticos (p. ej., bacitracina, neomicina) Antihistamínicos (p. ej., difenhidramina) Anestésicos (p. ej., benzocaína) Antisépticos (p. ej., timerosal, hexaclorofeno) Glucocorticoides Estabilizadores (p. ej., etilenediamina y derivados) |
Látex | Guantes de látex, preservativos, catéteres, balones |
Compuestos metálicos Níquel Cromatos Cobalto Mercurio | Exposiciones ocupacionales Efectos personales (p. ej., hebillas de cintos, relojes pulsera, joyas) |
Plantas | Hiedra venenosa, roble y zumaque; cáscara de anacardos, cáscara del mango |
La dermatitis de contacto fotoalérgica es una variante de la dermatitis de contacto alérgica, en la que una sustancia se vuelve sensibilizante solo después de que experimenta un cambio estructural desencadenado por la luz ultravioleta. Las reacciones pueden extenderse hacia áreas no expuestas de la piel. Las causas típicas incluyen fragancias (p. ej., almizcle, sándalo), fármacos antiinflamatorios no esteroideos tópicos y filtros solares.
Signos y síntomas de la dermatitis de contacto alérgica
Dermatitis de contacto irritativa
La dermatitis de contacto irritativa aguda es más dolorosa que pruriginosa. Los signos varían desde eritema, descamación y edema hasta erosiones, costras y ampollas. La dermatitis de contacto irritativa crónica y acumulativa suele ser pruriginosa.
Dermatitis de contacto alérgica
La dermatitis de contacto alérgica es más pruriginosa que dolorosa. Los cambios en la piel varían desde eritema, descamación y edema, a través de la formación de vesículas, hasta edema grave con ampollas. Los cambios pueden ocurrir con un patrón, combinación o distribución que sugieren la exposición a una sustancia específica, como la aparición de lesiones lineares en un brazo o una pierna (p. ej., por frotarse contra una hiedra venenosa) o edema circunferencial (p. ej., en una muñeca o en la cintura). Las vetas lineales casi siempre indican un alérgeno o irritante externo.
El sitio de contacto es donde el alérgeno toca la piel, muy a menudo las manos. Aunque las palmas y las caras palmares de los dedos están más expuestos, la dermatitis de contacto alérgica suele comenzar en los espacios interdigitales entre los dedos porque el grueso estrato córneo impide o retrasa la penetración del alérgeno en las palmas y las caras palmares de los dedos (también en las plantas). Si la exposición es aérea (p. ej., perfumes en aerosol), las áreas no protegidas por la ropa son las que se ven afectadas con mayor frecuencia. Aunque la dermatitis de contacto alérgica se limita típicamente al sitio de contacto, puede extenderse más tarde debido al rascado y la autoeccematización (reacción id, dermatitis en sitios alejados del problema inflamatorio inicial o infección). Debido al tiempo necesario para reclutar y expandir los linfocitos T en la epidermis, la dermatitis de contacto alérgica suele tardar ≥ 1 día en hacerse evidente después de la exposición y tarda 2 a 3 días en agravarse aún más (reacción creciente). Por el contrario, la dermatitis de contacto irritativa disminuye en forma típica en intensidad [reacción decreciente] después de 1 o 2 días.
Perlas y errores
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Las manifestaciones cutáneas de la dermatitis de contacto alérgica varían desde el eritema, vesículas, hasta el edema con ampollas. Las lesiones suelen presentar un patrón o distribución que sugieren una exposición específica. En esta imagen se observa una lesión lineal en una extremidad, lo que sugiere el contacto con una planta (p. ej., hiedra venenosa o zumaque venenoso).
Photo courtesy of Thomas Ruenger, MD, PhD.
Diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica
Evaluación clínica
En ocasiones, pruebas del parche cutáneo
La dermatitis crónica puede diagnosticarse por cambios cutáneos y antecedentes de exposición. Se debe considerar la ocupación del paciente, sus pasatiempos, tareas domésticas, viajes recientes, vestimenta, uso de medicamentos tópicos y cosméticos.
La prueba del parche está indicada cuando se sospecha dermatitis de contacto alérgica y no responde al tratamiento, lo que sugiere que el desencadenante no se ha identificado. En la prueba del parche, se aplican alérgenos de contacto habituales en la región superior de la espalda mediante parches adhesivos que contienen cantidades muy pequeñas de alérgenos o cámaras de plástico que contienen alérgenos mantenidos en el lugar con una cinta porosa. Una serie estándar de alérgenos de contacto incluye aquellos alérgenos que se muestran como los más comunes en una ubicación geográfica en particular (véase tabla Alérgenos comunes utilizados en la prueba del parche). Se puede expandir para incluir otras sustancias según se indique (p. ej., una serie de materiales empleados por metalúrgicos o por de peluqueros). La prueba con parches epicutáneos de capa fina de uso rápido (T.R.U.E. TEST®) es un equipo simple, fácil de usar, compuesto por 36 de los alérgenos de contacto más frecuentes, que puede ser aplicado e interpretado por cualquier profesional sanitario. Sin embargo, solo detecta alrededor del 50% de los alérgenos de contacto clínicamente relevantes. Si está disponible, se recomienda la prueba del parche con paneles de prueba más amplios.
Los parches de alérgenos se suelen aplicar en la piel de la espalda, se dejan durante 48 horas y luego se retiran. La piel debajo de los parches se evalúa a las 48 horas y a las 72 o 96 horas después de la aplicación para determinar el grado de eritema, el tamaño de la reacción, el edema y la formación de costras/vesículas. Una reacción creciente (aumento de la reacción de la primera a la segunda lectura) es típica de una reacción positiva. Los resultados falsos positivos se producen cuando las concentraciones provocan una reacción irritante en lugar de alérgica, y suelen causar una reacción decreciente (disminución de la reacción de la primera a la segunda lectura). Los resultados falsos positivos también pueden ocurrir cuando la reacción a un antígeno desencadena una reacción inespecífica a otros o con antígenos de reacción cruzada. Los resultados falsos negativos se producen cuando los alérgenos del parche no incluyen el antígeno causante o cuando los pacientes han recibido recientemente tratamiento inmunosupresor. El diagnóstico definitivo requiere un resultado positivo de la prueba y antecedentes de dermatitis en la zona donde el alérgeno investigado entró en contacto con la piel.
Photos courtesy of Thomas Ruenger, MD, PhD.
Alérgenos comune utilizados en la prueba del parche
Agente | Fuentes |
|---|---|
Bacitracina | En preparados antibióticos tópicos |
Bálsamo del Perú (Myroxylon) | Agente saborizante para bebidas y tabaco, se usa también como sustancia fijadora y fragancia en perfumes; también aparece en varios fármacos tópicos, productos dentales y otros Principales alérgenos: ésteres de ácido cinámico y benzoico, vainilla Reacciones cruzadas con colofonia y bálsamo de Tolu, cinamatos, benzoatos y tintura de benzoína Probablemente, algo de fototoxicidad |
Mezcla de caucho negro | En el caucho Reacción cruzada con tinturas para el cabello |
Bronopol | Un conservante que se encuentra en cosméticos, champús y productos para el cuidado de la piel; también en algunos detergentes y agentes de limpieza |
Budesonida | Detecta alergia a corticosteroides de clase B y debe iniciar la búsqueda de sensibilización a otros corticosteroides tópicos |
Mezcla de Caine | Contiene 3 anestésicos tópicos: benzocaína, hidrocloruro de dibucaína e hidrocloruro de tetracaína Suele utilizarse en odontología, aunque también se halla en preparados tópicos para disminuir el prurito y el dolor, se usa mucho en preparados para las hemorroides y en jarabes contra la tos |
Mezcla de Carba | Se usa como un acelerador del caucho, en guantes de látex, vinilos y algunos pesticidas |
Cl+ Me- isotiazolinona y metilisotiazolinona | Presentes en productos cosméticos y para el cuidado de la piel; algunos fármacos, productos de limpieza para el hogar y algunos líquidos industriales |
Dicloruro de cobalto | Presente en algunas pinturas, cemento, metales y objetos metalizados Presenta coactividad con el níquel (no es una reacción de sensibilidad cruzada) |
Colofonia (resina) | Usada para los instrumentos de cuerda (los violinistas son especialmente propensos a la alergia a la colofonia), los jugadores de béisbol y de bolos Derivada de varias especies de coníferas Presente en cosméticos, adhesivos, lacas, barnices, papeles y otros productos industriales |
Diazolidinilurea | Un conservante con aplicación de amplio espectro que se encuentra en cosméticos, champús, productos para el cuidado de la piel y agentes de limpieza |
Disperse blue 106 | Un tinte textil azul oscuro que se encuentra en telas de color azul oscuro, marrón, negro, morado y algunas verdes |
Resina epoxi | Epoxi de bajo peso molecular (340) con base de bifenol A y epiclorohidrina Actúa como sensibilizante sólo cuando no está curada o lo está en forma parcial |
Etilenediamina | Se utiliza como emulsionante y estabilizador en algunos fármacos tópicos, gotas oftálmicas, algunos solventes industriales y agentes curadores para plásticos y anticorrosivos |
Formaldehído y liberadores de formaldehído | Liberado por el cuaternio 15, un agente germicida y, en ocasiones, por la imidazolidinil urea Se usa mucho en la fabricación de plásticos, resinas para ropas, gomas y adhesivos |
Mezcla de fragrancias | Puede contener alcohol alfa amil cinámico, aldehído cinámico, alcohol cinámico, musgo de roble absoluto, hidroxicitronela, eugenol, isoeugenol, geraniol, citral, citronelol, dicumarínicos, farsenol, hexil cinamal, hidroxiisohexil-3-ciclohexeno, y carboxaldehído Presente en muchos productos para el aseo personal, jabones, lociones para después de afeitar, shampoo y productos perfumados para la limpieza del hogar y en muchos productos industriales (p. ej., líquidos corrosivos) |
Tiosulfato sódico de oro | Se encuentra en joyas de oro o enchapadas en oro o restauraciones dentales |
Hidrocortisona 17-butirato | Un corticosteroide que se encuentra en cremas o lociones usadas para tratar enfermedades inflamatorias de la piel; también presente en algunas gotas para los oídos y los ojos |
Imidazolidinil urea | Un conservante con aplicación de amplio espectro que se encuentra en cosméticos, champús, productos para el cuidado de la piel y agentes de limpieza |
Mercaptobenzotiazol | Presente en el caucho, adhesivos y refrigerantes |
Mezcla de mercapto | Presente en el caucho, pegamentos, refrigerantes y otros productos industriales |
Metildibromo-glutaronitrilo | Hallado en pinturas, adhesivos y aceites |
Sulfato de neomicina | Se encuentra en antibióticos tópicos, pomadas para primeros auxilios, gotas óticas y nasales; es posible un retraso (aproximadamente 4-5 días) en la reacción de la prueba del parche (por lo que la lectura debe realizarse a los 7 días cuando sea posible) |
Sulfato de níquel | El alérgeno más común Presente en joyas, dentaduras postizas, máquinas de afeitar, marcos de anteojos, cubiertos de mesa y alimentos (p. ej., alimentos enlatados, alimentos cocinados en utensilios de níquel) |
Mezcla de parabeno | Cinco parabenos: metil, etil, propil, butil y bencil parahidroxibenzoatos, que son las sustancias conservantes más utilizadas en todo el mundo y aparecen en muchas cremas y cosméticos y en alguos aceites, grasas y adhesivos industriales |
Partenolida | Una lactona sesquiterpénica presente de forma natural en la hierba de la medicina tradicional matricaria (Tanacetum parthenium); encontrado en medicina natural y cosméticos Reacciones cruzadas con otros géneros en Compositae y Magnoliaceae |
Dicromato de potasio | Presente en el cemento (en cantidades mínimas), en soluciones con tanino para el tratamiento del cuero y en fósforos de seguridad Utilizado en fotografía, soluciones para galvanoplastia, muchos anticorrosivos, pinturas, adhesivos, pigmentos y algunos detergentes |
p-Fenilenediamina (PPD) | Presente en tinturas para el cabello, algunas tintas, artículos para fotografía y tinturas textiles |
Resina de p-tert butilfenol formaldehído | Resina formada por la condensación entre el p-tert-butilfenol y el formaldehído Presente en terminaciones de cuero (sobre todo en zapatos), papeles, telas, muebles y algunos adhesivos |
Cuaternio | Sustancia conservante común, presente en los cosméticos y en algunos productos de limpieza para el hogar y ceras |
Mezcla de quinolonas | Contiene clioquinol y clorquinaldol Presente en antimicrobianos en varias cremas y ungüentos de venta bajo receta, vendajes y productos veterinarios |
Timerosal | Sustancia conservante en soluciones para lentes de contacto, algunos cosméticos, gotas nasales y oftálmicas e inyectables A menudo, no se identifica la fuente |
Mezcla de tiuramo | Alérgeno común, presente en el caucho También en adhesivos, algunos pesticidas y fármacos (p. ej., disulfiram) |
Tixocortol-21-pivalato | Estudios para la alergia a corticosteroides clase A; encontrado en preparaciones de corticosteroides bucales, nasales, de garganta y rectales, pero no tópicos |
Alcoholes de lana | Parte de la lanolina; se encuentra en muchos cosméticos, ungüentos, protectores solares y medicamentos tópicos recetados y de venta libre |
Tratamiento de la dermatitis de contacto
Evitar los agentes nocivos
Medidas sintomáticas (p. ej., compresas frías, apósitos y antihistamínicos)
Corticosteroides (casi siempre tópicos, aunque pueden administrarse por vía oral)
La dermatitis de contacto se evita al prevenir el contacto con el irritante o el alérgeno de la piel; los pacientes con dermatitis de contacto fotosensible deben evitar la exposición al sol (p. ej., permaneciendo fuera del sol o usando ropa de protección solar) (1).
El tratamiento tópico incluye compresas frías (solución fisiológica o de Burow) y corticosteroides. Los pacientes con dermatitis de contacto alérgica leve a moderada reciben corticosteroides tópicos de mediana a alta potencia (p. ej., pomada de triamcinolona al 0,1% o crema con valerato de betametasona al 0,1%).
Los corticosteroides orales, administrados en un ciclo de 7 a 14 días, pueden usarse para ampollas graves o enfermedad extensa.
Los antihistamínicos sistémicos (p. ej., hidroxicina, difenhidramina) ayudan a aliviar el prurito; los antihistamínicos con baja potencia anticolinérgica, como los bloqueantes HH1 con poco efecto sedante, no son tan eficaces.
El cambio alternado de compresas húmedas y secas puede ayudar a secar las ampollas, la piel y promueven la curación rápida.
Pronóstico de la dermatitis de contacto
La resolución puede demorar hasta 3 semanas después de la interrupción de la exposición. La reactividad suele durar toda la vida, por lo que deben evitarse los alérgenos identificados.
Los pacientes con dermatitis de contacto fotoalérgica pueden tener brotes durante años cuando se exponen a la luz solar (fotorreacción persistente); sin embargo, esto es muy raro.
Referencia del pronóstico
1. Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, et al. Contact dermatitis: a practice parameter-update 2015. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(3 Suppl):S1-S39. doi:10.1016/j.jaip.2015.02.009
Conceptos clave
La dermatitis de contacto puede ser causada por sustancias irritantes (p. ej., plantas, jabones, productos químicos, líquidos corporales) o por alérgenos.
Los síntomas pueden incluir dolor (en dermatitis de contacto irritante) o prurito (para la dermatitis alérgica de contacto).
El diagnóstico suele ser clínico.
La prueba del parche es útil cuando se sospecha dermatitis de contacto alérgica y el desencadenante no ha sido identificado.
El tratamiento comúnmente incluye compresas frías, corticosteroides tópicos y antihistamínicos sistémicos si es necesario para el prurito.
