La onicomicosis se refiere a la infección micótica de la lámina ungueal, el lecho ungueal, o ambos. Las uñas típicamente están engrosadas y decoloradas de color amarillo con residuos subungueales. El diagnóstico se establece mediante montajes húmedos de hidróxido de potasio (KOH) con microscopia, cultivo para hongos, histopatología o reacción en cadena de la polimerasa. El tratamiento incluye opciones tópicas como laca de ciclopirox, solución de tavaborol y soluciones de efinaconazol. Las opciones por vía oral incluyen terbinafina, itraconazol o fluconazol.
(Véase también Generalidades sobre las alteraciones de las uñas).
Aproximadamente el 5,5% de la población mundial y del 2 al 14% de las personas en Estados Unidos tienen onicomicosis (1, 2).
Los factores de riesgo para la onicomicosis incluyen:
Distrofia ungueal preexistente (p. ej., en los pacientes con traumatismo ungueal mecánico)
Edad avanzada
Sexo masculino
Contacto con alguien con tiña del pie u onicomicosis (p. ej., un miembro de la familia o en un baño público)
Inmunosupresión
Las uñas del dedo gordo del pie se infectan con una frecuencia 10 veces mayor que el resto. Aproximadamente el 65% de los casos son causados por dermatofitos (p. ej., Trichophyton rubrum); la infección dermatofítica de las uñas recibe el nombre de tiña ungueal (3). Muchos de los casos restantes están causados por hongos no dermatofíticos (p. ej., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Los pacientes inmunocomprometidos y los que tienen candidiasis mucocutáneas crónicas pueden tener onicomicosis candidiásicas (que son más frecuentes en los dedos). Puede haber también onicomicosis subclínicas en pacientes con tiña del pie recurrente. La onicomicosis puede predisponer a los pacientes a cuadros de celulitis en los miembros inferiores.
La onicomicosis es la infección micótica de la lámina ungueal o el lecho ungueal. La infección puede ser distal y subungueal, con engrosamiento y una coloración amarillenta de la uña, con acumulación de queratina y detritos debajo de ella (imagen superior); proximal y subungueal (sin fotografía); o superficial y blanquecina, con diseminación de escamas blanquecinas debajo de la superficie ungueal (imagen inferior).
Referencias generales
1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835-851. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853-867. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260
3. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1480-1491. doi:10.1111/jdv.12323
Signos y síntomas de la onicomicosis
Las uñas presentan parches asintomáticos de decoloración blanca o amarillenta y onicólisis con detritos subungueales. Existe 3 patrones característicos más frecuentes:
Subungueal distal: las uñas se engrosan y amarillean, la queratina y los detritos se acumulan distalmente y por debajo de las uñas, y las uñas se separan del lecho ungueal (onicólisis).
Subungueal proximal: una forma que comienza en la región proximal y es marcadora de inmunosupresión.
Superficial blanca: se observa una descamación de color blanco con textura de tiza que se disemina por toda la superficie de la uña.
Esta fotografía muestra onicomicosis de los dedos gordos del pie. La uña del pie derecho muestra onicomicosis distolateral clásica (subungueal distal), mientras que la uña del pie izquierdo probablemente comenzó como una onicomicosis dorsolateral clásica y progresó a dermatofitoma (colección densa de hifas que aparece como una estría lineal).
Diagnóstico de onicomicosis
Examen dermoscópico
Cultivo fúngico o reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Examen microscópico con preparado húmedo con hidróxido de potasio
Examen histopatológico de recortes de uñas y detritos subungueales teñidos con ácido peryódico-Schiff (PAS) o plata metenamina de Grocott-Gomori (GMS)
La onicomicosis se sospecha por la apariencia clínica en pacientes que también tienen tiña del pie; las manifestaciones clínicas predictivas incluyen el compromiso de la primera y quinta uñas del mismo pie y el compromiso de un solo pie. La onicomicosis subclínica debe considerarse en pacientes con tiña del pie recurrente. La dermoscopia puede ser útil al mostrar espigas o un patrón en aurora boreal, pero se requiere confirmación micológica.
La diferenciación de la psoriasis o el liquen plano es importante porque las terapias difieren. La prevalencia de la onicomicosis es significativamente mayor en pacientes con psoriasis en comparación con aquellos sin psoriasis (1). Se requiere confirmación para establecer una etiología micótica antes del tratamiento.
El diagnóstico se confirma típicamente mediante el examen al microscopio y, si los hallazgos microscópicos no son concluyentes, el cultivo de los raspados o PCR de fragmentos (2). Estos se obtienen desde la región más proximal posible de la uña afectada y se examinan en busca de hifas en un preparado húmedo con hidróxido de potasio (KOH) y luego se cultivan. La PCR se ha convertido en una técnica empleada con frecuencia para confirmar el diagnóstico de onicomicosis, especialmente si los cultivos son negativos o se requiere un diagnóstico definitivo (3, 4). El examen histopatológico de los recortes de uña teñidos con PAS o GMS y los restos subungueales también puede ser útil.
Puede ser difícil obtener una muestra adecuada de la uña para cultivo debido a la presencia de detritos subungueales distales, que a menudo no contienen hongos viables. Por lo tanto, las posibilidades de aislar un hongo aumentan si se recorta la parte distal de las uñas con un alicate antes de tomar la muestra, o se utiliza una cureta pequeña para llegar a zonas más proximales.
Referencias del diagnóstico
1. Liu M, Kang Y, Zhang R. The Prevalence of Onchomycosis in Psoriasis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mycoses. 2025;68(2):e70035. doi:10.1111/myc.70035
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
3. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
4. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
Tratamiento de la onicomicosis
Terbinafina o itraconazol por vía oral
Tratamientos tópicos (p. ej., eficonazol, tavaborol, ciclopirox al 8%, amorolfina)
La onicomicosis generalmente debe ser tratada. El tratamiento puede diferirse en pacientes muy ancianos o debilitados o en aquellos con contraindicaciones. Algunas indicaciones para el tratamiento propuestas incluyen:
Celulitis previa del mismo lado
Diabetes u otros factores de riesgo para celulitis
Presencia de síntomas molestos (p. ej., dolor, vergüenza social, dificultad con las actividades diarias)
El tratamiento de la onicomicosis depende del número de uñas afectadas, la gravedad de la enfermedad (área de superficie, grosor), la presencia de comorbilidades y la preferencia del paciente. Las opciones de tratamiento oral son terbinafina oral o itraconazol. Ambos tratamientos son efectivos. El fluconazol por vía oral también puede ser una opción, con menos efectos secundarios potenciales en comparación con el itraconazol. Los azoles se asocian con tasas de curación clínica y micológica más bajas en comparación con la terbinafina (1). Puede no ser necesario tratar hasta la resolución clínica completa porque estos medicamentos permanecen unidos a la placa ungueal y continuarán siendo efectivos después de que se suspenda la administración oral. Las tasas de recurrencia son altas sin profilaxis postratamiento, que generalmente se logra mediante la aplicación de crema antimicótica en los pies. La uña afectada no tendrá un aspecto normal, la que comienza a crecer sí será sana; este proceso puede tomar de 12 a 18 meses.
Los agentes tópicos efinaconazol y tavaborol pueden penetrar en la lámina ungueal y son más eficaces que los agentes tópicos más antiguos.
El esmalte antifúngico tópico que contiene efinaconazol al 10%, ciclopirox al 8% o amorolfina al 5% (no disponible en Estados Unidos) puede ser efectivo como tratamiento primario cuando la enfermedad es leve y hay pocas uñas afectadas. Se puede usar para la enfermedad más grave con adyuvantes como agentes ablandadores (urea) o desbridamiento. El tratamiento tópico es particularmente eficaz en niños debido a que sus uñas son más delgadas y crecen más rápido en comparación con los adultos. Los tratamientos experimentales incluyen nuevos sistemas de administración de terbinafina.
Para evitar las recidivas, el paciente debe recortarse las uñas, secarse bien los pies después del baño, usar calcetines absorbentes y usar una crema antimicótica. Los zapatos viejos pueden contener una alta densidad de esporas y, de ser posible, deben desecharse. Los desinfectantes ultravioleta podrían usarse para tratar zapatos viejos.
Referencia del tratamiento
1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML. Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160
Conceptos clave
La onicomicosis es altamente prevalente, especialmente entre los hombres de edad avanzada y en pacientes con circulación comprometida distal, distrofias de uñas, y/o tiña del pie.
El diagnóstico se sospecha en base a la apariencia y el patrón de afección ungueal, y se confirma mediante microscopia y cultivo o PCR.
El tratamiento se justifica si la onicomicosis provoca complicaciones o síntomas molestos.
Si se justifica el tratamiento, debe considerar la terbinafina (los azoles son una alternativa) y las medidas para prevenir la recurrencia (p. ej., limitar la humedad, descartar zapatos viejos, mantener las uñas cortas).
