Los trastornos del cóccix casi siempre se manifiestan como dolor en el cóccix (coccidinia, coccigodinia). Existen numerosas causas de dolor en el área del cóccix. Muchas de estas causas implican trastornos de las estructuras anatómicas cercanas al cóccix más que del propio cóccix. La coccidinia (coccigodinia) se refiere al dolor dentro y alrededor del cóccix.
Si bien no se conoce la incidencia exacta de coccidinia, en general se reconoce que es mucho menos frecuente que el dolor en la región lumbar. La coccidinia es más frecuente en las mujeres que en los hombres, posiblemente debido a las diferencias de sexo en la forma y los ángulos de la pelvis ósea
Etiología de los trastornos del cóccix
Las causas más comunes de los trastornos del cóccix son musculoesqueléticas. Estos se pueden clasificar como que involucran
Traumatismo agudo
Microtraumatismos repetitivos
El traumatismo agudo puede involucrar fuerza física externa (desde el exterior de la pelvis) o interna (desde el interior de la pelvis).
El traumatismo físico externo incluye la caída y el impacto directo sobre el cóccix, que puede causar fractura, luxación, rotura de ligamentos e inestabilidad articular. Otros traumatismos externos en el cóccix pueden ocurrir por golpes repentinos durante actividades recreativas, como las relacionadas con toboganes de agua, motos de nieve y cabalgatas.
El traumatismo físico interno del cóccix incluye clásicamente el parto, en el que el paso del recién nacido a través del canal del parto puede lesionar el cóccix.
Pueden producirse microtraumatismos repetitivos en el cóccix a causa de actividades como el ciclismo o potencialmente debido a permanecer sentado de forma prolongada. La artrosis degenerativa de las articulaciones coccígeas y el dolor crónico pueden deberse a años de microtraumatismos repetitivos.
La persistencia de la coccidinia después de un traumatismo se ve afectada por la interacción entre la anatomía del paciente (tamaño, forma, angulación y flexibilidad coccígeas) y las fuerzas mecánicas ejercidas sobre el cóccix del paciente. Una consecuencia frecuente es la inestabilidad dinámica del cóccix (movimiento excesivo en las articulaciones coccígeas durante la carga de peso al sentarse). Otras anomalías frecuentes son los espolones del cóccix distal, que suelen ser crónicos y pueden ser postraumáticos o idiopáticos. En ocasiones, la coccigodinia puede formar parte de un síndrome de dolor central generalizado.
Las causas menos comunes de los trastornos del cóccix son trastornos no traumáticos como
Tumores (benignos y malignos)
Infección
Artropatías (p. ej., espondilitis anquilosante)
Los cánceres de cóccix son causas poco frecuentes de dolor coccígeo. Los cánceres pueden ser primarios (es decir, que se originan en el cóccix) o secundarios. Los cánceres primarios coccígeos incluyen el cordoma y el cáncer óseo primario que tiende a aparecer en la región sacrococcígea, que a menudo es fatal. Los cánceres coccígeos secundarios pueden ser el resultado de la invasión directa de estructuras adyacentes (p. ej., por cáncer rectal) o ser metastásicos de neoplasias malignas en otras partes del cuerpo. Los tumores benignos del cóccix incluyen los teratomas sacrococcígeos.
La infección coccígea es poco frecuente, pero puede incluir osteomielitis de los cuerpos vertebrales coccígeos después de úlceras por presión sacrococcígeas. Además, la tuberculosis del cóccix es poco frecuente, aunque se ha informado.
Síntomas y signos de los trastornos del cóccix
El dolor causado por un trastorno del cóccix se localiza por lo general en la línea media, a 2 dedos de ancho por detrás/arriba del ano, y suele empeorar al sentarse, sobre todo al hacerlo mientras se inclina parcialmente hacia atrás. Muchos pacientes también informan un empeoramiento momentáneo pero sustancial de su dolor durante la transición de estar sentado a estar de pie. Muchos pacientes tienen pocos o ningún síntoma al estar de pie o caminar.
El dolor lateralizado a uno u otro lado sugiere un trastorno no coccígeo o un espasmo secundario de los músculos del suelo pélvico en respuesta al dolor del cóccix. Sin embargo, muchos pacientes tienen escasa conciencia corporal de su región coccígea y tienen dificultades para identificar el sitio específico de su dolor.
El examen físico incluye la palpación directa del cóccix para ver si reproduce los síntomas del paciente. La palpación del cóccix se puede hacer externamente, preferiblemente mientras el paciente está acostado de lado con las caderas flexionadas para que la región del cóccix sea más fácil de ver y palpar. Puede ser necesaria la palpación interna del cóccix a través del tacto rectal. La inestabilidad del cóccix puede ser evaluada por el médico desplazando el cóccix en su rango de movimiento con un dedo por delante del cóccix (dentro del recto) y otro dedo detrás del cóccix (sobre la piel).
La osteomielitis/infección articular coccígea puede presentarse con calor suprayacente y eritema.
Diagnóstico de los trastornos del cóccix
Anamnesis y examen físico
A veces, radiografías
Raramente resonancia magnética o gammagrafía ósea
Por lo general, la anamnesis y el examen físico permiten distinguir entre un trastorno coccígeo y uno no coccígeo (véase también Evaluación del dolor en el área coccígea). Si el origen no está claro, los médicos deben preguntar sobre los síntomas (p. ej., dolor, disfunción) que involucran los genitales, la vejiga urinaria, los órganos reproductivos y el tracto gastrointestinal inferior (regiones rectal, anal y perianal) y si hay antecedentes de cáncer (especialmente en la región pélvica).
Si se determina que el cóccix es el sitio de la enfermedad, a menudo se evidencia una causa traumática, y los pacientes con dolor leve y agudo probablemente no requieren ninguna prueba diagnóstica. Sin embargo, si el dolor es más intenso o prolongado (p. ej., dura más de 2 semanas) o la etiología no está clara, se recomienda hacer estudios de imágenes.
Imágenes del cóccix
Se pueden realizar estudios por imágenes estándar, que incluyen radiografías, RM, TC y gammagrafía ósea del cóccix, pero debido a la ubicación del cóccix en relación con otras estructuras cercanas, es necesario implementar ligeras alteraciones de la técnica convencional para "pelvis" o "lumbosacra". Los técnicos en imágenes deben ser advertidos de que el cóccix es la estructura de interés.
Por lo general, primero se realizan radiografías del cóccix, que suelen incluir vistas anteroposterior (AP) y lateral. Tenga en cuenta que una vista AP estándar de la pelvis a menudo hace que los huesos del pubis tapen la vista del cóccix. Por lo tanto, deben ordenarse vistas coccígeas específicas, en las que la vista AP se modifica ajustando la inclinación cefalocaudal para que el cóccix ya no se superponga a los huesos del pubis. Los órganos pélvicos y las heces/gases dentro del recto pueden aún oscurecer la visión AP del cóccix.
La vista lateral del cóccix se realiza inicialmente mientras el paciente está de pie o en decúbito supino, preferiblemente con un tubo de colimación colocado en la fuente de rayos X para mejorar la visualización de los huesos del cóccix. La colimación es especialmente importante cuando se evalúa un sobrehueso distal del cóccix, una causa común de coccidinia. Sin embargo, si es posible, las vistas laterales deben realizarse tanto en posición sedente como de pie, que es el mejor método para evaluar la inestabilidad dinámica coccígea, la anomalía anatómica más frecuente en pacientes con coccidinia. La posición y el ángulo del cóccix mientras el paciente está de pie se comparan con las mediciones realizadas mientras el paciente soporta el peso sobre el cóccix (sentado inclinado parcialmente hacia atrás). Normalmente, sentarse hace que el cóccix se flexione hacia adelante < 20 ° (1) y los cuerpos vertebrales coccígeos pueden desplazarse (llamado listesis o luxación) ≤ 25% de la profundidad del cuerpo vertebral (2). Una mayor flexión o desplazamiento indica inestabilidad dinámica coccígea.
Perlas y errores
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Los estudios de diagnóstico por imágenes avanzados del cóccix incluyen RM y TC. La RM o la TC suelen ser necesarias para detectar un cordoma, tumores de tejidos blandos (p. ej., hamartoma retrorectal o un quiste de la cola del intestino), osteomielitis, abscesos o quistes pilonidales. Se prefiere la RM porque no expone los órganos pélvicos a la radiación ionizante y permite evaluar tanto los detalles óseos como las anomalías de los tejidos blandos. Las vistas ideales del cóccix deben incluir cortes sagitales delgados de la línea media. Estos deben realizarse tanto en T1 (para mostrar mejor la anatomía ósea) como en T2 o STIR (para mostrar mejor cualquier líquido/inflamación en el área).
Tenga en cuenta que una RM o una TC "lumbosacra" incluirán la columna lumbar y la porción superior del sacro, pero por lo general no incluirán el cóccix. Además, una resonancia magnética o una TC "pélvica" típica no incluirá vistas sagitales de la línea media del cóccix. Por lo tanto, se deben solicitar vistas específicas del cóccix en las órdenes de estudios.
Las gammagrafías óseas con radionúclidos pueden ser útiles en el pequeño porcentaje de pacientes con coccidinia en los que se sospecha destrucción ósea por cáncer u osteomielitis. Una gammagrafía ósea de medicina nuclear trifásica incluye rutinariamente vistas anteroposterior (AP) y posteroanterior (PA). Sin embargo, el radionúclido se acumula en la vejiga antes de orinar, lo que hace que la vejiga (en la pelvis anterior) oscurezca la visión del cóccix (en la pelvis posterior) tanto en la vista AP como en la PA. Por lo tanto, para visualizar el cóccix, deben incluirse vistas laterales de la pelvis.
Referencias del diagnóstico
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
2. Maigne JY, Tamalet B: Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine (Phila Pa 1976) 21(22):2588-2593, 1996. doi:10.1097/00007632-199611150-00008
Tratamiento del trastorno del cóccix
Prevención
Analgésicos por vía oral
A veces, inyecciones locales (corticosteroides o anestésicos locales)
Pocas veces, ablación nerviosa o coccigectomía quirúrgica
El tratamiento de la coccigodinia suele consistir en un abordaje gradual, que comienza con opciones simples y no invasivas (1).
Es importante evitar actividades que agraven el dolor. Los pacientes pueden tener que dejar de montar bicicleta, andar en moto, cabalgar y hacer ciertos ejercicios, como abdominales. Si el solo hecho de sentarse es doloroso, los pacientes que trabajan en un escritorio pueden favorecerse con mobiliario adecuado para estar de pie.
Los cojines ayudan cuando estar sentado es doloroso. Los cojines con un corte en forma de cuña triangular o una forma de U permiten al paciente sentarse con el peso apoyado sobre sus huesos isquiáticos, mientras que el cóccix se ubica en el área hueca del cojín. Los cojines de rosquilla (un cojín en forma de anillo con un orificio en el centro) suelen ser menos útiles para los pacientes con coccidinia porque el anillo posterior del cojín puede presionar dolorosamente sobre el cóccix o el sacro inferior.
Los analgésicos orales, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paracetamol (acetaminofeno) u otros analgésicos no opioides, pueden ser útiles y adecuados para pacientes con dolor coccígeo agudo moderado. Sin embargo, pueden causar efectos adversos sistémicos y pueden no ser tan eficaces como los medicamentos inyectados directamente en el cóccix.
Pueden ser beneficiosos los medicamentos tópicos como el diclofenac (un AINE). En una pequeña serie de casos, la calcitonina intranasal ayudó a reducir el dolor de los pacientes con coccidinia que habían experimentado fracturas coccígeas, pero este enfoque requiere más estudios (2).
Las inyecciones locales en el cóccix suelen realizarse bajo guía fluoroscópica por un especialista en medicina del dolor. Las inyecciones locales suelen dirigirse a los nervios somáticos en el cóccix posterior. Sin embargo, el sitio de la inyección debe individualizarse para pacientes específicos sobre la base de la anamnesis, el examen físico y los estudios por imágenes para identificar una articulación, un sobrehueso, un nervio u otras estructuras anatómicas. En los pacientes cuya coccigodinia incluye un componente de dolor mantenido por vía simpática, puede realizarse un bloqueo nervioso en el ganglio impar, ubicado por delante del cóccix superior.
Las inyecciones pueden ser diagnósticas o terapéuticas. Si la inyección diagnóstica de un anestésico local (p. ej., lidocaína) en el cóccix proporciona un alivio sustancial (en minutos), la inyección confirma que el sitio inyectado está involucrado en la generación o la transmisión del dolor del paciente. Entonces, esa área puede recibir una inyección terapéutica de un corticosteroide, anestésico local o ambos. Los corticosteroides proporcionan un efecto antiinflamatorio local terapéutico, y el anestésico local proporciona alivio inmediato del dolor que a veces dura más que la presencia farmacológica real del fármaco (3, 4). Esta respuesta sostenida a la terapéutica con anestesia local a veces se conoce como "reinicio del termostato" o "reinicio del ordenador" y puede proporcionar una mejora duradera en el dolor basal del paciente.
Las inyecciones pueden repetirse si una sola aplicación no proporciona un alivio adecuado o si el dolor reaparece meses o años más tarde.
La ablación nerviosa implica la destrucción ex profeso de los nervios del cóccix que estarían implicados en el dolor. La ablación puede realizarse mediante aplicación de radiofrecuencia o por ablación química (p. ej., con fenol o alcohol). Las inyecciones para la ablación son precedidas por inyecciones anestésicas locales de diagnóstico para confirmar si el tratamiento en sitio objetivo previsto podría proporcionar alivio. Si los pacientes reciben un alivio sustancial de la inyección diagnóstica, es probable que sean buenos candidatos para la ablación en ese mismo sitio.
La coccigectomía es la amputación o extirpación quirúrgica del cóccix. Este procedimiento se reserva para el pequeño porcentaje de pacientes que tienen dolor intenso y persistente a pesar de todos los abordajes no quirúrgicos. La coccigectomía puede ser completa (extirpación de todo el cóccix) o incompleta (donde parte del cóccix se deja en su lugar). Las complicaciones más frecuentes de la coccigectomía son la infección posoperatoria y el dolor coccígeo persistente (que puede ser una forma de dolor fantasma similar al observado con las amputaciones de los miembros). El dolor poscoccigectomía puede tratarse con medicamentos, cojines, inyecciones locales y fisioterapia del suelo de la pelvis; algunos casos pueden requerir cirugía repetida para eliminar el tejido infectado o los fragmentos óseos retenidos.
La consulta con un especialista en la evaluación y el tratamiento del dolor coccígeo puede ser útil para los médicos que no están familiarizados con los detalles del diagnóstico y el tratamiento de la coccigodinia, especialmente si el facultativo no puede identificar una causa anatómica del dolor o cuando las medidas terapéuticas simples no han proporcionado un alivio adecuado.
Referencias del tratamiento
1. Daily D, Bridges J, Mo WB, Mo AZ, Massey PA, Zhang AS. Coccydynia: A Review of Anatomy, Causes, Diagnosis, and Treatment. JBJS Rev. 2024;12(5):e24.00007. Published 2024 May 6. doi:10.2106/JBJS.RVW.24.00007
2. Foye PM, Shupper P, Wendel I. Coccyx fractures treated with intranasal calcitonin. Pain Physician. 2014 Mar-Apr;17(2):E229-33. PMID: 24658491
3. Mitra R, Cheung L, Perry P. Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician 2007 Nov;10(6):775-778. PMID: 17987101
4. Sencan S, Edipoglu IS, Ulku Demir FG, Yolcu G, Gunduz OH. Are steroids required in the treatment of ganglion impar blockade in chronic coccydynia? a prospective double-blinded clinical trial. The Korean Journal of Pain 2019 Oct;32(4):301-306. DOI: 10.3344/kjp.2019.32.4.301
Conceptos clave
El dolor intenso o crónico del cóccix puede comprometer notablemente la calidad de vida del paciente.
La mayoría de los trastornos coccígeos implican un traumatismo agudo o crónico, pero deben considerarse tumores, infecciones y artropatías.
Muchos enfermos no requieren estudios de imágenes, pero cuando se realizan, se deben hacer radiografías del cóccix con el paciente sentado y de pie para evaluar si hay algún movimiento anormal del hueso mientras la persona está sentada.
La resonancia magnética o la tomografía computarizada también pueden ser útiles en pacientes seleccionados.
Utilice un enfoque gradual para el tratamiento, comenzando con las opciones más simples y menos invasivas primero, incluida la modificación de la actividad, los cojines y las inyecciones locales antes de considerar la cirugía.
Una complicación común de la coccidinia es un síndrome de dolor crónico, que puede evitarse mediante una evaluación y un tratamiento adecuados y oportunos.
