La bolsa olecraneana se encuentra inmediatamente debajo de la piel. Esta localización superficial aumenta el riesgo de daño cutáneo e infección por la inyección de corticosteroides, que en general se evita en las bolsas superficiales, excepto a veces en la bursitis causada por cristales (p. ej., gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información 
) o en la artritis reumatoide Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones. La artritis reumatoide produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y... obtenga más información 
.
(Véase también Bursitis Bursitis La bursitis es una inflamación aguda o crónica de una bolsa sinovial. La causa suele ser desconocida, aunque pueden contribuir los traumatismos, repetitivos o agudos, las infecciones y las enfermedades... obtenga más información 
.)
Indicaciones
La punción de la bolsa del olécranon suele realizarse con fines diagnósticos (p. ej., para diagnosticar una bursitis séptica o inducida por cristales). Como la bolsa del olécranon es la localización más común de la bursitis séptica, el derrame en el olécranon debe enviarse al laboratorio para recuento celular, tinción de Gram, cultivo y pruebas de sensibilidad.
La inyección de corticosteroides rara vez es necesaria en la bolsa del olécranon (basado en un mayor riesgo de infección y atrofia de la piel y una escasez de datos que muestran mejores resultados a largo plazo). Solo debe indicarse una inyección terapéutica si se cumplen todos los siguientes criterios:
Siempre que se considere necesario, la terapia de inyecciones en la bolsa sinovial proporciona un alivio rápido, que puede ser particularmente beneficioso en los derrames grandes o dolorosos.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
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Diabetes mal controlada: cualquier beneficio de los corticosteroides se compara con el riesgo de empeoramiento del control glucémico.
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Inyección previa de corticosteroides en el mismo sitio: muchos expertos aconsejan esperar 3 a 4 meses entre las inyecciones y no exceder un total de 4 inyecciones de por vida.
Complicaciones
Las complicaciones son raras e incluyen
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Atrofia subcutánea de la grasa, atrofia cutánea y de los trayectos fistulosos en la piel, pérdida de pigmentación transitoria de la piel e infección por la inyección superficial de corticosteroides (< 0,5 cm de profundidad)
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Reacción local dolorosa (a veces llamada brote por corticosteroides) que ocurre dentro de las pocas horas siguientes a la inyección de corticosteroides de depósito y por lo general dura ≤ 48 horas (probablemente ocasionada por irritación debida a cristales presentes en el excipiente)
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En pacientes diabéticos, hiperglucemia que puede persistir durante semanas después de una inyección de corticosteroides de depósito
Equipo
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Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico)
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Campos estériles
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Gasas estériles, guantes estériles, venda adhesiva estéril
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Jeringa de 20 mL con aguja de calibre 18 a 20 para la extracción de líquido
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Anestesia en el sitio de inserción de la aguja (p. ej., aerosol de congelación tópica y/o lidocaína al 1% inyectable sin adrenalina, en una jeringa de 3 mL)
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Opcional: para la inyección terapéutica, jeringa de 5 a 10 mL con 2 a 3 mL de lidocaína al 1% sin adrenalina, rara vez con corticoides de depósito inyectables (p. ej., acetónido de triamcinolona, 20 mg)
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Hemostat
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Para la aspiración diagnóstica, tubos apropiados para la recolección de la muestra, incluyendo frascos para hemocultivo
Tener un asistente es útil.
Consideraciones adicionales
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Para la terapia de inyecciones en la bolsa, el anestésico local y el corticosteroide de depósito pueden mezclarse en una sola jeringa (el anestésico elimina el dolor de la inyección del corticosteroide).
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La inyección de corticosteroides rara vez es necesaria en la bolsa del olécranon (basado en un mayor riesgo de infección y atrofia de la piel y una escasez de datos que muestran mejores resultados a largo plazo).
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La bursitis séptica no puede descartarse mediante el examen macroscópico inicial del líquido de derrame aspirado; los líquidos infectados (incluso por Staphylococcus aureus, el microorganismo más común) tienden a mostrar una leucocitosis mínima en el líquido.
Si la anamnesis o el examen físico sugieren una bursitis séptica, suspender la inyección de corticosteroides. La bursitis séptica requiere drenaje o, a veces, resección de la bolsa sinovial, además de los antibióticos sistémicos.
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La analgesia inmediata después de la inyección de anestésico local ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja y que la bolsa del olécranon es la fuente del dolor.
Anatomía relevante
Posicionamiento
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Siente o recline parcialmente al paciente, con el brazo cómodamente flexionado unos 90° a la altura del codo y apoyado en una mesita de noche. El paciente también puede estar en decúbito supino sobre una camilla con el codo flexionado.
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Para evitar episodios de vasovagalidad, se debe desviar la cabeza del paciente y orientar su área de trabajo para que el paciente no vea las agujas.
Descripción paso a paso del procedimiento
Realizar el procedimiento utilizando una técnica estéril.
Preparar el sitio
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Identifique el punto de máxima plenitud de la bolsa sinovial y márquelo en la piel para la entrada de la aguja.
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Preparar el área con solución antiséptica.
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Se aplican campos estériles que expongan ampliamente el sitio de inserción de la aguja y el olécranon.
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Rocíe un aerosol congelante en el sitio de inserción de la aguja hasta que palidezca y/o cree un habón cutáneo de anestésico local (p. ej., ≤ 1 mL).
Punzar la bolsa sinovial
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Se usan guantes estériles.
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Inserte la aguja (unida a la jeringa de aspiración) en la piel en el sitio de máxima tensión.
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Avance la aguja en el centro de la bolsa sinovial. Tire con delicadeza del émbolo hacia atrás mientras avanza la punta de la aguja hacia el centro del edema.
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El líquido ingresará en la jeringa cuando se acceda a la bolsa sinovial.
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Drenar todo el líquido de la bolsa. Use las yemas de los dedos para aplicar compresión externa delicada sobre la cavidad de la bolsa sinovial con el fin de desplazar el líquido hacia la punta de la aguja.
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Si se inyecta en la bolsa sinovial, se estabiliza el centro de la aguja con la mano y se cambian las jeringas. Si la aguja está demasiado apretada, sostenga el centro de la aguja con una pinza hemostática.
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Inyectar cualquier fármaco y retirar la aguja.
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Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.
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Transferir muestras del líquido sinovial a tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido sinovial Examen del líquido sinovial Algunas enfermedades musculoesqueléticas afectan sobre todo a las articulaciones y causan artritis. Otras afectan a los huesos (p. ej., fracturas, enfermedad de Paget del hueso, tumores), los... obtenga más información . Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa.
Cuidados posteriores
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Un codo protector elástico o una venda de compresión pueden prevenir la reacumulación de líquido.
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Prescriba actividad limitada, hielo, elevación y antiinflamatorios no esteroides orales (AINE) hasta que el dolor desaparezca.
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Indíquele al paciente que regrese para una nueva evaluación a fin de excluir la infección si el dolor aumenta de manera continua y progresiva después de varias horas o persiste durante > 48 horas.
Advertencias y errores comunes
Recomendaciones y sugerencias
Referencia
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1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
