Es preferible y más seguro prevenir la trombosis venosa profunda que tratarla, particularmente en pacientes con riesgo. Los principios generales de la prevención de la trombosis venosa profunda son evaluar el riesgo de trombosis venosa profunda, evaluar el riesgo y las consecuencias del sangrado, y elegir un abordaje para la prevención de la trombosis venosa profunda (1, 2, 3). Las medidas preventivas abarcan:
Deambulación y prevención de la inmovilidad
Anticoagulación profiláctica (p. ej., heparina de bajo peso molecular [HBPM], fondaparinux, warfarina en dosis ajustada, anticoagulante oral directo)
Las herramientas específicas de evaluación de riesgos y las recomendaciones varían entre pacientes de cirugía ortopédica, pacientes de cirugía no ortopédica y pacientes clínicos.
(Véase también Trombosis venosa profunda).
Referencias generales
1. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
Evaluación de riesgos en la prevención de la trombosis venosa profunda
Se recomienda una evaluación individualizada del riesgo para pacientes hospitalizados utilizando herramientas validadas que permitan guiar las decisiones de profilaxis.
Para pacientes quirúrgicos, el riesgo de TVP se basa en el procedimiento específico y en factores propios del paciente. Las herramientas de evaluación de riesgos, incluidas las puntuaciones de Caprini y Rogers, son útiles para evaluar el riesgo después de procedimientos quirúrgicos no ortopédicos (véase ) (1). Estos modelos incorporan factores de riesgo clínicos (p. ej., movilidad reducida, TVP previa, infección aguda) para categorizar el riesgo del paciente para desarrollar TVP (p. ej., bajo, alto).
Para los pacientes con trastornos no quirúrgicos, el riesgo de TVP se basa en la causa y gravedad de la enfermedad subyacente, así como en factores de riesgo específicos del paciente. Las herramientas de evaluación de riesgo incluyen las puntuaciones Padua e IMPROVE para el tromboembolismo venoso (TEV) (2). El riesgo de sangrado se puede estimar utilizando la puntuación de riesgo de sangrado IMPROVE. Los pacientes tratados en una unidad de cuidados críticos, o aquellos con insuficiencia cardíaca, cáncer, insuficiencia respiratoria, inmovilización prolongada (≥ 3 días), medicamentos hormonales, trombofilia conocida, TEV previo, edad ≥ 70 años) presentan un mayor riesgo de TEV (3).
Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados
Categoría de riesgo | Riesgo aproximado de trombosis venosa profunda/embolia pulmonar (%) | Puntuación de Caprini | Puntuación de Rogers | Ejemplos | Medidas preventivas |
|---|---|---|---|---|---|
Muy bajo | < 0.5 | 0 | < 7 | Procedimientos menores (< 30–45 minutos) en pacientes < 40 años sin factores de riesgo | Sin profilaxis mecánica ni farmacológica |
Bajo | 1,5 | 1–2 | 7–10 | Cirugía mayor (> 45 minutos) en pacientes < 40 años Pacientes de 40 a 74 años sin otros factores de riesgo Mujeres embarazadas o puérperas | Compresión neumática intermitente (CNI) |
Moderado | 3 | 3–4 | > 10 | Pacientes ≥ 75 años sin otros factores de riesgo Antecedentes familiares de tromboembolismo venoso Trombofilia conocida Cirugía mayor en pacientes < 40 años sin otros factores de riesgo clínicos | HBPM, heparina no fraccionada en dosis baja o CNI |
Alto | 6 | ≥ 5 | — | Cirugía ortopédica mayor (artroplastia, fractura de cadera o pelvis) > Lesión medular aguda Múltiples factores de riesgo | HBPM o heparina no fraccionada en dosis baja, y CNI HBPM extendida tras una cirugía abdominal/pélvica por cáncer CNI si hay alto riesgo de sangrado; aspirina + fondaparinux o CNI si está contraindicada la heparina |
TVP = trombosis venosa profunda; CNI = compresión neumática intermitente; HNF a dosis bajas = heparina no fraccionada a dosis bajas; HBPM = heparina de bajo peso molecular; EP = embolia pulmonar. | |||||
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
Referencias para la evaluación de riesgos
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296
Método de prevención de la trombosis venosa profunda
La profilaxis de la trombosis venosa pueden comprender uno o más de los siguientes:
Terapia mecánica (p. ej., dispositivos o medias de compresión, filtros venosos)
Farmacoterapia (que incluye heparina no fraccionada en dosis bajas, heparinas de bajo peso molecular, warfarina, fondaparinux, anticoagulantes orales directos)
La elección depende del nivel de riesgo de TVP y de sangrado del paciente, el tipo de cirugía (si es aplicable), la duración proyectada del tratamiento preventivo, las contraindicaciones, los efectos adversos, el costo relativo, la facilidad de uso y la práctica local.
En general, los pacientes sometidos a cirugía mayor deben recibir profilaxis mecánica o farmacológica, prefiriéndose la profilaxis mecánica en pacientes con mayor riesgo de sangrado (1, 2). Aunque las cirugías mayores no están definidas en forma estricta, suelen incluir procedimientos de alto riesgo como cirugía abdominal o pélvica abierta, cirugía oncológica, politraumatismos y cirugías con inmovilización prolongada, mientras que las cirugías menores incluyen operaciones laparoscópicas breves o procedimientos menores en tejidos blandos. Para ciertos procedimientos de mayor riesgo, se sugiere tanto profilaxis mecánica como farmacológica. Para pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, como artroplastia total de cadera o rodilla o cirugía por fractura de cadera, se recomienda profilaxis farmacológica con anticoagulantes orales directos o HBPM, generalmente durante 10 a 35 días (1, 3). Si el riesgo de sangrado es alto, la profilaxis mecánica es una opción.
En pacientes sometidos a resección transuretral de la próstata, colecistectomía por vía laparoscópica y la mayoría de los procedimientos neuroquirúrgicos, generalmente no se recomienda profilaxis farmacológica.
Los pacientes agudos o críticamente enfermos y hospitalizados por afecciones no quirúrgicas suelen recibir profilaxis farmacológica con HBPM o heparina no fraccionada en dosis baja (HNF o HNBD) (4, 5). Se utiliza profilaxis mecánica si el riesgo de sangrado u otros factores contraindican la heparina (4, 5). La anticoagulación generalmente se suspende en el momento del alta hospitalaria.
Terapia mecánica para la profilaxis de la trombosis venosa profunda
Tras la cirugía, la movilización temprana probablemente reduzca el riesgo de TVP posoperatoria.
El beneficio de las medias de compresión graduada es cuestionable, salvo en pacientes operados con riesgo bajo y en algunos pacientes hospitalizados por causas médicas. No obstante, la combinación de las medias compresivas con otras medidas preventivas puede conferir mayor protección que un solo método.
La compresión neumática intermitente consiste en el uso de una bomba que infla y desinfla cíclicamente una especie de calza de plástico hueca que comprime la parte inferior de las piernas y en ocasiones los muslos desde el exterior. La compresión neumática intermitente puede indicarse junto con los anticoagulantes después de la operación. La compresión neumática intermitente se recomienda para los pacientes sometidos a cirugía asociada con un alto riesgo de sangrado en los cuales el uso de tratamiento anticoagulante puede estar contraindicado (1, 2). Es probable que sea más eficaz para prevenir la trombosis venosa profunda de la pantorrilla que la proximal. La compresión neumática intermitente está contraindicada en algunos pacientes obesos y que pueden ser incapaces de aplicar los dispositivos correctamente.
En los pacientes con riesgo muy alto de trombosis venosa profunda y sangrado (p. ej., luego de un traumatismo mayor) se recomienda la compresión neumática intermitente hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se puedan administrar anticoagulantes (1, 2).
Los filtros de la vena cava inferior no están indicados para la prevención primaria de la TVP.
Farmacoterapia para la profilaxis de la trombosis venosa profunda
La tromboprofilaxis farmacológica implica el uso de anticoagulantes.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son más efectivas que la HNF a dosis bajas para prevenir TVP y EP (6, 7, 8). La HBPM es el agente de elección para pacientes sometidos a cirugías no ortopédicas de riesgo moderado a alto y para pacientes con trastornos no quirúrgicos agudos y en estado crítico (1, 2, 4, 5). Para pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, la HBPM también puede usarse para tromboprofilaxis, aunque generalmente se prefieren los anticoagulantes orales directos (3). Enoxaparina 30 mg por vía subcutánea cada 12 h, dalteparina 5000 unidades subcutáneas 1 vez al día y tinzaparina 4.500 unidades 1 vez al día parecen ser igualmente efectivas. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día es al menos tan eficaz como la HBPM en pacientes que serán sometidos a cirugía no ortopédica y es posiblemente más eficaz que las HBPM después de una cirugía ortopédica (9). La profilaxis generalmente se suspende al alta, excepto tras la artroplastia total de rodilla o cadera o la cirugía por fractura de cadera, en cuyo caso se continúa durante 14 a 35 días.
La heparina no fraccionada en dosis baja (HNF, o HNBD) puede usarse para pacientes sometidos a procedimientos no ortopédicos de riesgo moderado o alto o procedimientos ortopédicos mayores y para pacientes enfermos hospitalizados; sin embargo, en la mayoría de las situaciones se prefiere la HBPM (1, 2, 5). La dosis es de 5.000 unidades por vía subcutánea administradas 2 horas antes de la cirugía y cada 8 a 12 horas a partir de entonces durante 7 a 10 días o hasta que los pacientes puedan deambular completamente. A los pacientes que están postrados en cama pero no sometidos a cirugía se les administran 5.000 unidades por vía subcutánea cada 12 h hasta que se reviertan los factores de riesgo.
Los anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en inglés, p. ej. dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) se prefieren frente a HBPM y HNF para la prevención de TVP y EP después de una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla (1, 3, 7).
El fondaparinux es una alternativa a las heparinas, pero no es un anticoagulante de primera línea debido al riesgo de sangrado y toxicidad renal (2, 3, 5).
En cirugía ortopédica puede utilizarse warfarina, con un índice internacional normalizado (INR) objetivo de 2,0 a 3,0, pero se prefieren otros agentes (1, 3).
El papel de la aspirina para la profilaxis de la trombosis venosa profunda se limita en gran medida a los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o rodilla (1, 3, 10).
Con la profilaxis de la trombosis venosa profunda, siempre existe el riesgo de sangrado durante el uso de anticoagulantes.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda en poblaciones seleccionadas
Para la cirugía ortopédica de cadera y otras cirugías de las extremidades inferiores, se recomienda tromboprofilaxis con anticoagulantes orales directos seleccionados (p. ej., rivaroxabán, apixabán), heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o warfarina a dosis ajustada (1, 3). En los pacientes sometidos a reemplazo total de la cadera y en algunos otros pacientes con riesgo elevado en los cuales no se pueden indicar anticoagulantes debido a un alto riesgo de sangrado, la compresión neumática intermitente también puede ser beneficiosa. El tratamiento preventivo para cirugía ortopédica puede iniciarse antes o después de la cirugía y continuarse durante 14 días después del reemplazo total de rodilla y 28 días después del reemplazo total de cadera. Para la cirugía de reparación de la fractura de cadera, el tratamiento preventivo debe administrarse durante 14 a 35 días, dependiendo del estado de movilidad del paciente. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día parece ser más efectivo que las heparinas de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica pero puede estar asociado con un aumento del riesgo de sangrado (9).
En la neurocirugía electiva, se prefiere la profilaxis mecánica (1). En el caso de neurocirugía o traumatismo en pacientes con riesgo de sangrado bajo a moderado donde se utiliza profilaxis farmacológica, la HBPM a dosis bajas es la primera opción o bien se recomienda la HNF a dosis bajas.
El tratamiento preventivo también está indicada para los pacientes con enfermedades graves que requieren reposo en cama (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca). Las dosis bajas de heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular son eficaces en aquellos que no reciben heparina por vía intravenosa o trombolíticos; cuando los anticoagulantes están contraindicados, puede usarse la compresión neumática intermitente o las medias elásticas. Para pacientes seleccionados con cáncer que presentan alto riesgo (p. ej., aquellos con cáncer de páncreas avanzado) que reciben quimioterapia, puede considerarse la profilaxis primaria con heparinas de bajo peso molecular o ciertos anticoagulantes orales directos (apixabán o rivaroxabán) (11, 12, 13, 14).
Para pacientes que viajan largos períodos (p. ej., vuelo en avión > 4 horas), se recomiendan la deambulación y los ejercicios de pantorrilla en lugar de las medias de compresión, la aspirina o la HBPM (5). Sin embargo, para viajeros con 2 factores de riesgo para TVP (cirugía reciente, antecedentes de TVP, personas embarazadas o posparto, neoplasia activa, terapia de reemplazo hormonal, obesidad), pueden considerarse medias de compresión o HBPM.
Conceptos clave
El tratamiento para prevenir la trombosis venosa profunda se requiere para los pacientes que están confinados en cama con una enfermedad grave y/o aquéllos sometidos a ciertos procedimientos quirúrgicos.
La movilización precoz, la elevación de las piernas, y un anticoagulante son las medidas preventivas recomendadas; los pacientes que no deben recibir anticoagulantes pueden beneficiarse con los dispositivos de compresión neumática intermitente o medias elásticas.
