Las arterias periféricas pueden ocluirse en forma aguda por un trombo, un émbolo, una disección aórtica o un síndrome compartimental agudo.
La isquemia aguda de los miembros puede ser el resultado de:
Rotura y trombosis de una placa aterosclerótica
Embolia desde el corazón o la aorta torácica o abdominal
Síndrome compartimental agudo
Los síntomas y signos son de aparición repentina en un miembro e incluyen las 5 P:
Pain (dolor) (intenso)
Palidez
Parestesias (o anestesia)
Poiquilotermia (frialdad)
Falta de Pulso
Los resultados mejoran si se realiza el diagnóstico temprano, pero el dolor, en general el síntoma más temprano, es inespecífico. Sin embargo, el dolor de la isquemia aguda de extremidades puede estar fuera de proporción con los hallazgos físicos. Por lo tanto, la isquemia aguda del miembro debe considerarse en pacientes en riesgo (p. ej., con enfermedad arterial periférica conocida o probable) que tienen dolor en el miembro desproporcionado para los hallazgos físicos, sobre todo si el inicio es súbito.
La oclusión puede localizarse más o menos en la bifurcación arterial justo distal al último pulso palpable (p. ej., en la bifurcación de la arteria femoral común cuando el pulso femoral es palpable; en la bifurcación poplítea cuando el pulso poplíteo es palpable). Los casos graves pueden causar pérdida de la función motora (la parálisis a menudo se considera la sexta P de la isquemia aguda del miembro). Después de 6 a 8 horas, los músculos pueden presentar hipersensibilidad a la palpación.
Perlas y errores
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El diagnóstico de la isquemia aguda de los miembros se basa habitualmente en los hallazgos clínicos. Debe realizarse una angiografía de inmediato para confirmar la localización de la oclusión, identificar el flujo colateral y guiar el tratamiento.
Tratamiento
Embolectomía, trombólisis o cirugía de revascularización miocárdica
El tratamiento de la isquemia aguda de extremidades consiste en trombectomía o embolectomía (por catéter o quirúrgica), trombólisis (sistémica o dirigida por catéter) o cirugía de derivación arterial de extremidades inferiores. Además de la experiencia clínica disponible en el entorno local, la decisión de realizar una tromboembolectomía quirúrgica o una trombólisis se basa en la gravedad de la isquemia, la extensión o la ubicación del trombo y el estado médico general del paciente (1).
Un medicamento trombolítico (fibrinolítico), especialmente cuando se administra por infusión con catéter intraarterial, es más eficaz en pacientes con oclusiones arteriales agudas de < 2 semanas y función motora y sensitiva de los miembros intacta (es decir, un miembro rescatable) (1, 2). El activador del plasminógeno tisular es el más usado. Se introduce y dirige un catéter hasta el área ocluida e infunde el trombolítico a una velocidad apropiada para la talla del paciente y la extensión de la trombosis. El tratamiento en general continúa durante 4 a 24 horas, lo que depende de la gravedad de la isquemia y los signos de trombólisis (alivio de los síntomas y recuperación de los pulsos o aumento del flujo sanguíneo en la ecografía Doppler). En un estudio observacional de gran envergadura realizado entre 1998 y 2009, las tasas de amputación a 1 año disminuyeron con el tiempo desde aproximadamente el 15% al 11%, aunque la mortalidad a 1 año se mantuvo igual en aproximadamente el 40% (3).
Referencias del tratamiento
1. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2025 Apr 8;151(14):e918. doi: 10.1161/CIR.0000000000001329]. Circulation 2024;149(24):e1313-e1410. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179
3. Baril DT, Ghosh K, Rosen AB. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population. J Vasc Surg 2014;60(3):669-77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2014.03.244
Conceptos clave
La isquemia aguda de los miembros se caracteriza por dolor intenso, palidez, parestesias (o anestesia), poiquilotermia (sensación de frío) y ausencia de pulso en el miembro afectado.
La terapia consiste en embolectomía, trombólisis o derivación quirúrgica.
A pesar del tratamiento, aproximadamente el 11% de los pacientes con isquemia aguda de los miembros requiere amputación de los miembros.
