La ketamina y la fenciclidina (PCP) son antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato y anestésicos disociativos que pueden causar un estado de retraimiento con despersonalización y disociación, así como un riesgo de lesiones para el paciente o para terceros, debido a respuestas impredecibles a estímulos externos. Se consume ingerido, fumado o inyectado. La toxicidad puede incluir acidosis, hipertermia, taquicardia, hipertensión intensa, convulsiones y coma; la ketamina puede causar laringoespasmo. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico y, en ocasiones, el análisis de orina para detectar PCP. El manejo consiste en la monitorización y, en ocasiones, la administración de benzodiacepinas para la agitación o las convulsiones, o el uso de un agente paralizante (p. ej., succinilcolina) para el laringoespasmo.
La ketamina y la fenciclidina (PCP) son anestésicos disociativos con estructuras químicas similares. Desde el punto de vista terapéutico, la ketamina se utiliza a dosis bajas para la depresión resistente al tratamiento o para el dolor agudo, y a dosis más altas como sedante en procedimientos. El PCP fue concebido originalmente como anestésico, pero no se emplea clínicamente debido a sus frecuentes efectos secundarios.
El PCP y la ketamina se utilizan como drogas ilícitas por separado, y también se encuentran como adulterantes en productos comercializados como alucinógenos.
Los nombres callejeros de la ketamina incluyen Tranquilizante para gatos, Valium para gatos, Kit Kat y Special K. Los nombres callejeros del PCP incluyen Polvo de ángel, Combustible de cohete y Wack. Los cigarrillos de marihuana o tabaco empapados en PCP se denominan Illy, Wet o Fry.
Fisiopatología de la ketamina o de la PCP
La PCP es un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) y agonista parcial del receptor de dopamina 2 (D2). El ligando endógeno del receptor NMDA es el glutamato, que es el principal neurotransmisor excitador del sistema nervioso central. El bloqueo de la transmisión excitatoria explica en términos generales el efecto anestésico de la PCP.
La ketamina es un antagonista del receptor NMDA tan potente como la PCP por el mismo mecanismo de acción. A diferencia de la PCP, no actúa como agonista parcial del receptor D2 en seres humanos, aunque estudios en animales sugirieron que podría serlo.
La falta de agonismo dopaminérgico de la ketamina podría explicar por qué la PCP se asocia con más alucinaciones y disforia.
La ketamina está disponible en forma líquida o en polvo. Cuando se utiliza de forma ilegal, la vía de administración de la ketamina en polvo suele ser la inhalación, pero también puede administrarse por vía oral. La forma líquida se administra por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM) o subcutánea.
La PCP fue en su momento un anestésico de uso común, pero ya no se fabrica de forma legal. En el consumo ilícito, la PCP se utiliza fumada sola o para impregnar cigarrillos de marihuana o tabaco. La sal de clorhidrato es la forma conocida como "polvo de ángel" y generalmente se inhala por vía nasal.
Los efectos agudos generalmente se desvanecen rápidamente y muchos pacientes recuperan la consciencia normal en 45 minutos a varias horas.
Signos y síntomas de toxicidad por ketamina o PCP
Los efectos de su consumo consisten en una euforia vertiginosa, a menudo seguida por accesos de ansiedad o labilidad del estado de ánimo. Con las dosis de ketamina empleadas en la sedación para procedimientos, se presentan nistagmo y taquicardia.
Los signos de toxicidad incluyen un estado de retraimiento con despersonalización y disociación. Por sí solas, ni la ketamina ni la PCP afectan el impulso respiratorio. Las principales preocupaciones son las lesiones que puede sufrir el paciente o quienes lo rodean debido a respuestas impredecibles ante estímulos externos.
Con dosis muy altas de ketamina o PCP, pueden producirse acidosis, hipertermia, taquicardia, arritmias, hipertensión grave, convulsiones y coma; la muerte es poco frecuente. La ketamina puede inducir laringoespasmo.
La reacción de emergencia es una reacción adversa al uso de PCP y ketamina observada durante la fase de recuperación. Se manifiesta por un comportamiento extraño, psicosis, confusión, alucinaciones, sueños vívidos o la sensación de flotar. Algunos síntomas pueden durar semanas.
Diagnóstico de la toxicidad por ketamina o PCP
Anamnesis y examen físico
Para la PCP, prueba de drogas en orina; la ketamina no se detecta en las pruebas habituales para drogas en orina
ECG, a veces determinaciones seriadas de troponina
El cuadro clínico de un paciente con nistagmo y taquicardia en estado disociado es suficientemente característico como para establecer un diagnóstico provisional de consumo de ketamina o PCP.
El clínico también debe considerar la toxicidad por dextrometorfano y agonistas sintéticos de los receptores cannabinoides. La toxicidad por dextrometorfano puede ser difícil de distinguir de la toxicidad por ketamina o PCP. Los tres se manifiestan con un estado disociado y nistagmo. Se ha descrito que el dextrometorfano se asocia con mayor frecuencia a visión caleidoscópica y nistagmo rotatorio, aunque la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos en la exploración física no se han establecido.
Debe realizarse una evaluación general de los pacientes con consumo de sustancias, que incluya glucemia sérica (mediante una prueba rápida en el punto de atención, si está disponible), panel metabólico completo, concentraciones séricas de otras sustancias frecuentes que pueden alterar la conciencia (p. ej., alcohol, paracetamol, salicilato), prueba de detección de drogas en orina, análisis de orina y electrocardiograma.
En pacientes con un ECG inicial anormal o con dolor torácico, deben realizarse ECG de repetición o monitorización cardíaca continua, así como mediciones seriadas de troponinas séricas.
Los pacientes que consumen PCP pueden presentar conductas violentas o peligrosas, lo que representa un riesgo para ellos mismos o para otros. Además, estos pacientes pueden ser insensibles al dolor y presentar lesiones traumáticas. Estos pacientes pueden requerir sedación o bloqueo neuromuscular con intubación para controlar su conducta y permitir la exploración en busca de posibles lesiones.
La mayoría de las pruebas rutinarias de detección de drogas en orina detectan la PCP, pero este análisis no demuestra la presencia de niveles tóxicos y carece de sensibilidad y especificidad. Los xenobióticos comunes, como el dextrometorfano, la difenhidramina y el ibuprofeno, presentan reactividad cruzada en el análisis y pueden producir un resultado falso positivo.
La ketamina no se detecta en las pruebas habituales de detección de drogas.
El diagnóstico definitivo de toxicidad por PCP o ketamina requiere demostrar que el paciente presentaba una cantidad tóxica de la sustancia en el momento de manifestar síntomas concordantes. En la práctica, este nivel de certeza es difícil de alcanzar durante un cuadro agudo. Las pruebas séricas de PCP o ketamina deben solicitarse teniendo en cuenta que es poco probable que los resultados estén disponibles hasta pasadas varias semanas. Como ocurre con muchas sustancias ilícitas, el tratamiento debe iniciarse con un diagnóstico provisional mientras se aguarda la confirmación. La prueba toxicológica estándar de detección de drogas en orina detecta la PCP. A pesar de su nombre, la prueba toxicológica en orina no debe utilizarse para detectar toxicidad por PCP. Presenta reacción cruzada con muchas sustancias. En su lugar, debe emplearse para confirmar una sospecha de exposición.
Tratamiento de la toxicidad por ketamina o PCP
Prevención de la absorción
No existen medidas habituales para prevenir la absorción de ketamina o PCP.
El carbón activado, el lavado gástrico y la irrigación intestinal total se utilizan para disminuir la absorción de sustancias ingeridas por vía enteral. La ketamina y la PCP generalmente se inhalan por vía nasal o se inyectan.
Aumento de la excreción
La PCP es una base débil (pKa de aproximadamente 8,6). al igual que la ketamina (pKa de aproximadamente 7,3). Se ha descrito que la acidificación de la orina potencia la eliminación de PCP en estudios in vivo (1). Sin embargo, no debe acidificarse la orina debido al riesgo de acidemia y otros efectos adversos.
Mitigación de la toxicidad
Los consumidores de ketamina y PCP deben mantenerse en un ambiente silencioso y tranquilo, y permanecer bajo estrecha observación. Las benzodiazepinas pueden utilizarse para tratar la agitación y las convulsiones.
Si el paciente presenta una taquiarritmia distinta de la taquicardia sinusal, debe ingresar para monitorización cardíaca continua durante 24 horas y se deben obtener determinaciones seriadas de troponina.
Si el paciente presenta broncoespasmo, una dosis pequeña de un relajante muscular, como succinilcolina (IV, 10 mg) o rocuronio (IV, 0,1 mg/kg), suele ser suficiente para permitir la oxigenación y la ventilación.
Referencia del diagnóstico
1. Perez-Reyes M, Di Guiseppi S, Mason AP, Davis KH. Passive inhalation of marihuana smoke and urinary excretion of cannabinoids. Clin Pharmacol Ther. 1983;34(1):36-41. doi:10.1038/clpt.1983.125
Consumo crónico de ketamina o PCP
Complicaciones
Los consumidores crónicos de ketamina han referido cólico biliar, así como síntomas de las vías urinarias inferiores, como disuria, polaquiuria y hematuria.
El uso frecuente de ketamina puede causar deterioro de la memoria a largo plazo.
Abstinencia
Algunos pacientes pueden presentar síntomas de abstinencia de ketamina, como ansiedad, sudoración y palpitaciones.
Conceptos clave
La ketamina y la fenciclidina son anestésicos disociativos que pueden provocar un estado de retraimiento con despersonalización y disociación.
Su consumo conlleva el riesgo de que el paciente sufra lesiones o se las cause a terceros, debido a reacciones impredecibles ante estímulos externos. La toxicidad puede incluir acidosis, hipertermia, taquicardia, hipertensión intensa, convulsiones y coma; la ketamina puede causar laringoespasmo.
Diagnóstico con la anamnesis y la exploración física, y a veces con pruebas de orina para detectar PCP.
El tratamiento consiste en la monitorización y, en ocasiones, en la administración de benzodiazepinas para la agitación o las convulsiones, o de un relajante muscular (p. ej., succinilcolina) para el laringoespasmo.
