Las anfetaminas son estimulantes con propiedades euforizantes que se consumen por diversas vías; pueden ser ingeridas, inyectadas, aspiradas por la nariz o fumadas. La toxicidad se debe a la liberación excesiva de catecolaminas, se manifiesta como delirio hiperactivo o toxíndrome simpaticomimético (agitación, delirio, hipertensión, convulsiones e hipertermia) y causa arritmias ventriculares, rabdomiólisis, insuficiencia renal y/o estatus epiléptico. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y, en ocasiones, en análisis de orina, junto con un ECG para monitorizar las complicaciones. La toxicidad se trata con benzodiazepinas intravenosas para la agitación, la hipertensión y las convulsiones, y enfriamiento para la hipertermia. La psicosis y la depresión son posibles complicaciones psiquiátricas.
Las anfetaminas forman parte de un grupo de sustancias que comparten una estructura química común: la alfa-metilfenetilamina. La fenetilamina es un anillo de benceno unido a una cadena de etilo con un grupo amino en el extremo, que constituye la estructura química básica de la epinefrina, la norepinefrina y la dopamina. La droga original de esta clase, la anfetamina, ha sido modificada mediante varias sustituciones en su anillo fenilo, lo que ha dado lugar a múltiples variaciones, como la metanfetamina, la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA o éxtasis), la 3,4-metilendioxi-N-etilanfetamina (MDEA) y muchas otras. Resulta reveladora la relación entre la parte específica de la fenetilamina que se modifica y los efectos del compuesto resultante (1). Los compuestos derivados de la modificación de la porción etilamina son más estimulantes (p. ej., anfetamina, metanfetamina, catinona). Los compuestos derivados de la modificación del anillo de fenilo son más alucinógenos (p. ej., mescalina). La modificación tanto de la región de fenilo como de la de etilamina genera una combinación de efectos estimulantes y alucinógenos (p. ej., MDMA). El fármaco original, la anfetamina, sigue utilizándose como medicamento recetado y como droga de abuso.
Los nombres callejeros de las anfetaminas incluyen Speed y Uppers. Los nombres callejeros de la metanfetamina incluyen Meth, Crystal Meth, Chalk y Crank.
Algunos derivados de la anfetamina se utilizan como medicamentos terapéuticos. La dextroanfetamina, la metanfetamina y el metilfenidato se emplean para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y la narcolepsia. La disponibilidad de derivados de la anfetamina de venta libre o con receta tiene el efecto no deseado de generar una oferta susceptible de ser desviada para uso ilícito. La epidemiología del uso indebido de medicamentos estimulantes es compleja. La mayoría de las investigaciones se centran en adolescentes y adultos en edad universitaria en los Estados Unidos que utilizan el medicamento para mejorar su rendimiento académico o para automedicarse ante un TDAH no diagnosticado (2). En ese grupo, aproximadamente 1 de cada 10 personas utilizará indebidamente un estimulante recetado al menos una vez.
Los derivados de la anfetamina también se han empleado como supresores del apetito. La fentermina sola y en combinación con topiramato está disponible como anorexígeno. Los medicamentos que contenían fenfluramina, dexfenfluramina y fenfluramina fueron retirados del mercado de los Estados Unidos en 1997 debido a su asociación con valvulopatías cardíacas (3).
Referencias
1. Glennon RA. The 2014 Philip S. Portoghese Medicinal Chemistry Lectureship: The "Phenylalkylaminome" with a Focus on Selected Drugs of Abuse. J Med Chem. 2017;60(7):2605-2628. doi:10.1021/acs.jmedchem.7b00085
2. Carolan D. ADHD stimulant medication misuse and considerations for current prescribing practice: a literature review. Ir J Med Sci. 2022;191(1):313-320. doi:10.1007/s11845-020-02502-1
3. Jick H, Vasilakis C, Weinrauch LA, Meier CR, Jick SS, Derby LE. A population-based study of appetite-suppressant drugs and the risk of cardiac-valve regurgitation. N Engl J Med. 1998;339(11):719-724. doi:10.1056/NEJM199809103391102
Fisiopatología del consumo de anfetaminas
Las anfetaminas potencian la liberación de noradrenalina, dopamina y serotonina en la hendidura sináptica. Esto produce un aumento del estado de alerta, euforia y anorexia. La toxicidad se debe a la liberación excesiva de catecolaminas, que se manifiesta como delirio hiperactivo o toxíndrome simpaticomimético (agitación, delirio, hipertensión, convulsiones e hipertermia).
Las anfetaminas ilícitas suelen presentarse en polvo y las vías de consumo más habituales son la insuflación ("esnifado") o la inyección. Las anfetaminas recetadas suelen ser comprimidos que se trituran y luego se inhalan. La inyección de comprimidos triturados es menos frecuente y es probable que provoque infecciones del torrente sanguíneo. Triturar los comprimidos convierte en la práctica las formulaciones de liberación prolongada y sostenida en formulaciones de liberación inmediata. La forma cristalina de la metanfetamina se fuma.
Síntomas y signos de la toxicidad por anfetaminas
Los efectos del uso de las anfetaminas y sus derivados incluyen un mayor estado de alerta y concentración, euforia y paranoia. También pueden producirse palpitaciones, temblores, diaforesis y midriasis.
Los signos de toxicidad incluyen taquiarritmias, que van desde la taquicardia sinusal hasta la taquicardia ventricular. Pueden presentarse agitación, hiperactividad y convulsiones, con posible estado epiléptico. Los pacientes pueden desarrollar hipertermia (temperatura corporal superior a 40° C) y rabdomiólisis. Los pacientes con hipertermia grave pueden presentar coagulopatía o insuficiencia multiorgánica.
Tras períodos de consumo excesivo (atracones), los pacientes pueden desarrollar un síndrome de eliminación («washout») caracterizado por fatiga intensa y sueño prolongado que puede durar días. Se cree que el período de eliminación («washout») refleja el tiempo necesario para regenerar las catecolaminas. Algunos consumidores experimentan una depresión prolongada, durante la cual pueden intentar suicidarse y verse impulsados a consumir de nuevo.
Perlas y errores
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Además de la toxicidad directa, el uso de anfetaminas o sus derivados puede provocar hipertensión arterial. El consumo puede desencadenar un ictus hemorrágico por elevaciones bruscas de la presión arterial, así como insuficiencia renal ocasionada por rabdomiólisis. Puede ocurrir una vasculitis necrosante que compromete múltiples sistemas de órganos.
Las personas que abusan de las anfetaminas son propensas a sufrir lesiones debido a que la droga produce excitación y grandiosidad, seguidas de fatiga excesiva y somnolencia.
El uso puede asociarse con efectos y riesgos sexuales. Las anfetaminas suelen causar disfunción eréctil en los varones, si bien aumentan el deseo sexual. El consumo se asocia con prácticas de sexo inseguro y los consumidores están en mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH.
Diagnóstico de la toxicidad por anfetaminas
Anamnesis y examen físico
ECG
A veces, análisis de orina para detección de drogas
El diagnóstico de toxicidad por anfetaminas se establece habitualmente a partir de la anamnesis y la exploración física, cuando el paciente refiere la ingesta de una sustancia que cree que es una anfetamina y presenta inquietud, agitación, taquicardia o midriasis. Un ECG puede mostrar una taquiarritmia, como taquicardia sinusal o, en los casos de rabdomiólisis, ondas T picudas o taquicardia ventricular secundaria a hiperpotasemia.
Por lo general, se realiza una evaluación básica de laboratorio en pacientes con sospecha de consumo de un xenobiótico, que incluye: perfil metabólico completo; concentraciones séricas de acetaminofén (paracetamol), salicilatos y etanol; lactato sérico y gasometría; análisis de orina, y cribado toxicológico en orina.
Si no existe una historia clínica clara de ingesta intencional reciente de una anfetamina o hay una discordancia entre la anamnesis y la exploración física (p. ej., taquicardia e hipertermia que persisten tras la toma de un "depresor"), debe realizarse una evaluación más exhaustiva de la alteración del estado mental, que incluya tomografía computarizada cerebral, punción lumbar y pruebas de laboratorio para descartar etiologías infecciosas y metabólicas. En este contexto, "depresor" hace referencia a un medicamento sedante-hipnótico tomado por el paciente, como el alcohol, una benzodiacepina o un opioide. La discordancia entre la presentación clínica y lo que la persona cree haber ingerido puede deberse a que la sustancia fue adulterada o presentada de manera engañosa como una sustancia diferente; por ejemplo, cocaína con fentanilo.
La paranoia o la psicosis inducidas por anfetaminas no se pueden distinguir de manera fiable de los trastornos psiquiátricos primarios. Sin embargo, si se presentan signos y síntomas de desregulación del sistema nervioso autónomo y/o la psicosis se resuelve completamente al cesar el consumo de anfetaminas, esto sugiere que la etiología es el uso de anfetaminas más que un trastorno psiquiátrico primario.
Se puede realizar un análisis de orina para detectar anfetaminas. El inmunoensayo en orina detecta un epítopo que la anfetamina comparte con sus derivados y muchas otras sustancias, entre ellas el ibuprofeno, el naproxeno y la doxilamina. La falta de especificidad estructural de este inmunoensayo da lugar frecuentemente a resultados falsos positivos o reacciones cruzadas. Sin embargo, el metilfenidato (usado habitualmente para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad) no presenta reactividad cruzada que dé lugar a un falso positivo en las pruebas de anfetaminas.
La detección de anfetaminas suele formar parte del cribado toxicológico de rutina en orina. En los Estados Unidos, para promover un lugar de trabajo libre de drogas, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) recomienda pruebas estándar para 5 grupos de sustancias (el "NIDA 5"): cannabinoides o marihuana, fenciclidina, opiáceos, anfetaminas y cocaína (1) (véase pruebas de detección de drogas).
Referencia del diagnóstico
1. National Institutes of Health: National Institute on Drug Abuse. Drug Testing. Accessed February 18, 2025.
Tratamiento de la toxicidad por anfetaminas
En caso de ingestión oral en las primeras 2 horas, carbón activado por vía oral
Benzodiazepinas IV como tratamiento inicial
Para la agitación grave, ketamina o propofol
Para los efectos cardiovasculares que no responden a las benzodiacepinas, nitratos IV o betabloqueantes
Para la hipertermia, métodos de enfriamiento externo (p. ej., baño de hielo, enfriamiento por evaporación)
Prevención de la absorción
Se puede administrar carbón activado si el paciente ingirió una anfetamina por vía oral en las 2 horas previas y puede tragar líquidos espesos sin riesgo (es decir, con la consistencia de la miel). Sobre la base de estudios farmacológicos en animales intoxicados, la dosis recomendada es de 5 a 10 veces la de la supuesta toxina ingerida. En la práctica clínica, se administra una dosis de 1 g/kg de carbón activado, hasta un máximo de 50 g, dado que la cantidad de tóxico ingerida generalmente se desconoce. No existe una indicación reconocida para las dosis múltiples de carbón activado. En teoría, el carbón activado limita la absorción de xenobióticos que se encuentran en forma sólida. El carbón activado no limitará la absorción de anfetaminas que hayan sido inhaladas, insufladas o inyectadas. Se carece de datos que demuestren que el carbón activado reduzca la morbilidad o la mortalidad derivadas de la toxicidad por anfetaminas en humanos; un estudio en animales mostró una reducción de la toxicidad (1). El médico debe sopesar los posibles beneficios del carbón activado frente a los riesgos de aspiración del carbón y la neumonitis resultante.
El lavado gástrico no está indicado de forma rutinaria. Un toxicólogo clínico puede recomendar el lavado gástrico en pacientes en quienes es esencial prevenir la absorción y el carbón activado probablemente sea insuficiente. Por lo general, no existe indicación para el lavado intestinal total, excepto en pacientes que hayan ingerido paquetes de droga. El lavado intestinal total y el lavado gástrico deben realizarse únicamente si son recomendados por un toxicólogo.
Aumento de la excreción
No existe ningún método para favorecer la excreción de anfetaminas.
La orina NO debe acidificarse. Las anfetaminas son una base débil (pKa 10,3). La acidificación de la orina podría, en teoría, aumentar la cantidad de anfetamina excretada. Un estudio demostró que la fracción de anfetamina excretada en la orina aumentó del 10% al 70% tras la administración oral de cloruro de amonio (2). Sin embargo, la acidificación de la orina también disminuye el pH sérico. La acidemia podría aumentar la absorción de otros fármacos y alteraría los procesos fisiológicos.
La alcalinización de la orina disminuirá la excreción de anfetamina y tampoco se recomienda.
Mitigación de la toxicidad
Las benzodiazepinas son el tratamiento inicial de elección. Se administran hasta que la agitación, las convulsiones, la taquicardia y la hipertensión se resuelvan. Ninguna benzodiacepina en particular es superior a las demás para este propósito. El médico debe elegir en función de los protocolos locales, la disponibilidad, el contexto clínico actual y la orientación de un toxicólogo clínico. Para la administración intramuscular (IM), se prefiere el midazolam. El midazolam presenta una absorción intramuscular más fiable que el diazepam o el lorazepam. Si se dispone de acceso intravenoso, es preferible administrar diazepam o lorazepam IV, ya que tienen una mayor duración de acción. Independientemente de la vía de administración, para tratar la toxicidad simpaticomimética pueden requerirse dosis más altas que las que los médicos suelen emplear en otros contextos, como la ansiólisis, el tratamiento de los espasmos musculares o la sedación para procedimientos.
Si las benzodiacepinas resultan ineficaces, se puede administrar fenobarbital. Debe evitarse la ketamina porque tiene efectos estimulantes que podrían agravar la toxicidad por anfetaminas. El propofol es una medida de último recurso, ya que su uso puede causar depresión respiratoria que requiera soporte ventilatorio, como la ventilación mecánica. Los pacientes intoxicados deben ser intubados únicamente después de corregir las alteraciones ácido-base y electrolíticas, a menos que sea necesario controlar la vía aérea del paciente de forma urgente.
Las fenotiazinas (p. ej., haloperidol) no deben utilizarse para tratar la agitación en pacientes con toxicidad por anfetaminas. Las fenotiazinas enmascaran la excitación del sistema nervioso central mediante efectos antihistamínicos y anticolinérgicos. No contrarrestan la hipertermia subyacente ni el aumento de la liberación de catecolaminas.
Los efectos cardiovasculares que no responden a las benzodiacepinas pueden requerir tratamiento farmacológico adicional, incluso si las benzodiacepinas han tratado eficazmente otros síntomas de toxicidad. La hipertensión persistente se trata con nitratos IV (nitroprusiato o nitroglicerina); también pueden emplearse nicardipino o fentolamina, aunque no se consideran de primera línea. Los beta-bloqueantes (p. ej., metoprolol, 2 a 5 mg IV) pueden utilizarse para las arritmias ventriculares o la taquicardia persistente. Los betabloqueantes son un tratamiento de segunda línea en la hipertensión inducida por anfetaminas, ya que no tratan la hiperactividad simpática de manera tan directa como las benzodiacepinas. Los agonistas alfa centrales, como la clonidina o la dexmedetomidina, son agentes de tercera línea para las arritmias en el contexto de la toxicidad por anfetaminas.
Perlas y errores
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La hipertermia puede ser rápidamente mortal y debe tratarse con enfriamiento externo. En el servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos, el enfoque más práctico consiste en sumergir todo el cuerpo del paciente, excepto la cabeza, en un baño de hielo o en una "bolsa para cadáveres" rellena de hielo. Por lo general, la inmersión reduce la temperatura corporal desde valores de hasta 45° C a menos de 40° C en 30 minutos. Si la inmersión del paciente en hielo no resulta factible, se debe recurrir al enfriamiento por evaporación (colocando toallas húmedas sobre el cuerpo desnudo del paciente o rociándolo con agua tibia, y utilizando un ventilador para favorecer la evaporación). Si el paciente presenta una agitación marcada, puede ser necesaria la parálisis farmacológica para prevenir la rabdomiólisis. Se debe emplear un agente no despolarizante para evitar agravar la hiperpotasemia. Los pacientes paralizados deben estar bajo monitorización continua con videoelectroencefalograma para evaluar la presencia de un estado epiléptico no convulsivo. La parálisis silencia las manifestaciones motoras de una convulsión, pero no aborda sus causas subyacentes.
Referencias del tratamiento
1. McKinney PE, Tomaszewski C, Phillips S, Brent J, Kulig K. Methamphetamine toxicity prevented by activated charcoal in a mouse model. Ann Emerg Med. 1994;24(2):220-223. doi:10.1016/s0196-0644(94)70133-4
2. Beckett AH, Rowland M. Urinary excretion kinetics of amphetamine in man. J Pharm Pharmacol. 1965;17(10):628-639. doi:10.1111/j.2042-7158.1965.tb07575.x
Uso crónico de anfetaminas
Complicaciones
El consumo continuado de anfetaminas puede provocar paranoia y psicosis. Tras suspender el consumo, la psicosis inducida por anfetaminas suele resolverse. La psicosis florida remite en cuestión de días o semanas. La confusión, la pérdida de memoria y los delirios pueden persistir. Los consumidores frecuentemente presentan caries graves que afectan a múltiples dientes ("boca de metanfetamina") como consecuencia de la disminución de la salivación, la acción directa de los productos ácidos de la combustión, el bruxismo y una higiene bucal deficiente.
Tolerancia y dependencia
El uso repetido de anfetaminas provoca tolerancia y dependencia. Los consumidores que desarrollan tolerancia pueden requerir dosis cientos de veces superiores a las iniciales para experimentar los mismos efectos. Con el consumo repetido, la taquicardia y el aumento del estado de alerta disminuyen. Las alucinaciones y los delirios pueden persistir o empeorar.
Abstinencia
Si los consumidores crónicos de anfetaminas interrumpen bruscamente la droga, los síntomas de abstinencia suelen comenzar en las 24 horas posteriores a la última dosis. Pueden presentar disforia, fatiga, ansiedad, irritabilidad, insomnio o hipersomnia, o sueños desagradables. Estos síntomas pueden desenmascarar o exacerbar una depresión subyacente y precipitar un episodio depresivo mayor. Los síntomas graves pueden remitir en una semana, pero algunos síntomas menos graves, como los trastornos del sueño, pueden persistir semanas o meses.
Conceptos clave
Las anfetaminas son estimulantes con propiedades euforizantes. Existen numerosas variantes de anfetaminas, que incluyen sustancias ilícitas y medicamentos terapéuticos.
La toxicidad es consecuencia de la liberación excesiva de catecolaminas y se manifiesta como el toxíndrome simpaticomimético (agitación, delirio, hipertensión, convulsiones e hipertermia).
Las arritmias ventriculares, el estado epiléptico, la hipertermia y la rabdomiólisis son los efectos tóxicos potencialmente más letales de las anfetaminas.
El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen físico y, a veces, en los análisis de orina. Vigilar la aparición de complicaciones mediante un ECG.
En los pacientes que hayan ingerido anfetaminas por vía oral en las 2 horas previas y que puedan tolerar líquidos de forma segura, administrar carbón activado. El carbón activado no es eficaz para otras vías de consumo (p. ej., inhalación, inyección).
Administrar benzodiacepinas para controlar la excitación del sistema nervioso central, la hipertensión y la taquicardia.
En casos de agitación grave, considerar el fenobarbital y, como último recurso, el propofol. Evitar la ketamina. Las infusiones de propofol pueden causar depresión respiratoria y requerir ventilación mecánica, la cual en sí misma es peligrosa en el paciente intoxicado.
Para los efectos cardiovasculares que no respondan a las benzodiacepinas, tratar con nitratos o betabloqueantes.
Para la hipertermia que no responda a las benzodiacepinas o que supere los 40° C (104 °F), tratar con métodos de enfriamiento externo (p. ej., baño de hielo o enfriamiento por evaporación).
