La MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina) es una droga de administración oral que actúa como estimulante, empatógeno y entactógeno. Es un derivado de la anfetamina, pero con mayores efectos alucinógenos y riesgo de hiponatremia; los demás efectos tóxicos son los mismos (p. ej., agitación, convulsiones, hipertensión, hipertermia). El diagnóstico de la toxicidad aguda se basa en la anamnesis y el examen físico. Vigilar la aparición de complicaciones o un deterioro clínico mediante monitorización cardíaca, ECG y determinación de los niveles séricos de creatinina y sodio. La toxicidad se trata con benzodiazepinas intravenosas para la agitación, la hipertensión y las convulsiones; restricción de líquidos o líquidos intravenosos hipertónicos para la hiponatremia; y enfriamiento para la hipertermia. Las complicaciones a largo plazo pueden incluir psicosis y deterioro cognitivo.
La MDMA es una pastilla que suele consumirse en entornos sociales como discotecas, conciertos o fiestas rave. La MDMA es un estimulante. En dosis no tóxicas, es un empatógeno (genera sentimientos de apertura emocional o conexión con los demás) y un entactógeno (genera sensación de conexión con uno mismo). Los efectos empatógenos y entactógenos no consisten en alucinaciones auditivas ni visuales, las cuales son signos de psicosis inducida por sustancias.
Las pastillas comercializadas como MDMA también pueden contener MDEA (3,4-metilenodioxi-N-etilanfetamina, también llamada "Eve") o MDA (3,4-metilenodioxianfetamina), que son subproductos generados durante la síntesis de la MDMA (1). Las pastillas también pueden contener catinonas, anfetaminas, cafeína, cocaína, dietilamida del ácido lisérgico (LSD) o dextrometorfano (2). Esta heterogeneidad en la composición, un problema común a la mayoría de las sustancias ilícitas, es uno de los motivos por los que los clínicos que tratan a pacientes con consumo problemático de sustancias deben investigar la presencia de múltiples sustancias, incluso cuando el paciente refiere haber tenido la intención de ingerir únicamente una sustancia ilícita.
Los nombres callejeros de la MDMA incluyen Éxtasis, X y Molly.
Referencias
1. Freudenmann RW, Spitzer M. The Neuropsychopharmacology and Toxicology of 3,4-methylenedioxy-N-ethyl-amphetamine (MDEA). CNS Drug Rev. 2004;10(2):89-116. doi:10.1111/j.1527-3458.2004.tb00007.x
2. Saleemi S, Pennybaker SJ, Wooldridge M, Johnson MW. Who is 'Molly'? MDMA adulterants by product name and the impact of harm-reduction services at raves. J Psychopharmacol. 2017;31(8):1056-1060. doi:10.1177/0269881117715596
Fisiopatología del consumo de MDMA
La MDMA incrementa la liberación de serotonina en la hendidura sináptica e impide su recaptación. También aumenta la liberación de noradrenalina y dopamina. La hipertermia y la hiponatremia potencialmente mortales se documentan con mayor frecuencia tras la ingesta de MDMA que con la de otros estimulantes. Esta diferencia puede deberse a una combinación de mecanismos de acción únicos y al contexto en el que se consume la MDMA.
La MDMA aumenta la secreción de argininavasopresina. Al combinarse con una ingesta excesiva de líquidos hipotónicos (p. ej., agua) y un aumento de las pérdidas insensibles (es decir, sudoración por actividad física o fiebre), puede desarrollarse una hiponatremia hipoosmolar.
La vía de uso más frecuente de la MDMA es la ingestión o la insuflación («esnifado»).
La farmacocinética de la MDMA se caracteriza por un inicio de acción de 30 a 60 min después de la ingestión y una duración típica de 4 a 6 h.
Signos y síntomas de toxicidad por metilendioximetanfetamina (MDMA)
Los efectos del consumo de MDMA (o MDA o MDEA) incluyen un estado de excitación y desinhibición, y acentúan las sensaciones físicas, la empatía y los sentimientos de cercanía interpersonal. Un modelo conceptual útil para los efectos y la toxicidad de la MDMA es: MDMA = LSD + anfetamina. Una dosis única de MDMA aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura corporal y el tamaño pupilar, al igual que la anfetamina, y produce euforia, dificultad para concentrarse y disolución del ego (una sensación de unión con el mundo), de manera similar al LSD (1).
Perlas y errores
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Los pacientes pueden presentar hipertermia y rabdomiólisis. La hipertermia grave puede desencadenar una coagulopatía o derivar en insuficiencia multiorgánica.
La hiponatremia puede cursar con edema cerebral, que puede provocar una alteración del estado mental o convulsiones.
El cuadro de toxicidad también puede incluir taquiarritmias, que se inician como taquicardia sinusal y progresan hacia taquicardia ventricular. Pueden presentarse agitación, hiperactividad y convulsiones, pudiendo desembocar en un estado epiléptico.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Holze F, Vizeli P, Müller F, et al. Distinct acute effects of LSD, MDMA, and D-amphetamine in healthy subjects. Neuropsychopharmacology. 2020;45(3):462-471. doi:10.1038/s41386-019-0569-3
Diagnóstico de la intoxicación por MDMA
Anamnesis y examen físico
ECG
Análisis de sangre y orina para evaluar los electrolitos y la función renal
Excepcionalmente, un análisis de sangre para determinar la concentración sérica de MDMA
El diagnóstico de toxicidad por MDMA (o MDA o MDEA) se establece habitualmente mediante la anamnesis y la exploración física, y se sospecha cuando el paciente refiere haber ingerido lo que cree que es MDMA o una droga desconocida por vía oral en una fiesta o discoteca, describe efectos empatógenos/entactógenos y presenta hipertermia, taquicardia y/o hiponatremia.
Por lo general, se realiza una evaluación básica de laboratorio en pacientes con sospecha de consumo de un xenobiótico, que incluye: perfil metabólico completo; concentraciones séricas de acetaminofén (paracetamol), salicilatos y etanol; lactato sérico y gasometría; análisis de orina, y cribado toxicológico en orina. Si el paciente presenta hiponatremia, se deben determinar la osmolalidad sérica y urinaria, así como las concentraciones urinarias de sodio y creatinina.
Se realiza un ECG y se inicia la monitorización para detectar posibles arritmias cardíacas.
Un análisis de sangre para determinar la concentración sérica de MDMA puede proporcionar un diagnóstico definitivo de consumo agudo, aunque esta prueba rara vez se realiza y habitualmente tarda al menos una semana en arrojar resultados. La MDMA puede presentar reacción cruzada con la prueba de detección de anfetaminas en el inmunoensayo en orina debido a su similitud estructural con estas. Esta reacción cruzada carece de sensibilidad y especificidad, y variará según la osmolalidad de la muestra de orina y los instrumentos empleados.
Las pastillas de MDMA suelen estar adulteradas con cafeína (1). Ambas sustancias pueden provocar un estado epiléptico refractario a las benzodiacepinas. En el paciente en estado epiléptico, los médicos deben combinar el diagnóstico y el tratamiento para reducir al mínimo el tiempo de convulsión. Un enfoque razonable consiste en:
Administrar una dosis adecuada de una benzodiacepina; repetir si es necesario.
Determinar la concentración sérica de sodio y evaluar la presión de pulso del paciente (la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica). De ser posible, el nivel de sodio debe determinarse mediante una prueba a la cabecera del paciente (point of care).
En caso de hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/L), administrar suero salino hipertónico o bicarbonato de sodio. Si el paciente presenta acidosis, puede ser preferible el bicarbonato de sodio.
Si no hay hiponatremia y persisten las convulsiones a pesar de múltiples dosis de benzodiacepinas, sospechar toxicidad por cafeína. El paciente puede requerir intubación y sedación con propofol o más benzodiacepinas en preparación para hemodiálisis (de elección) o terapia de reemplazo renal continuo (TRRC).
Se deben extraer muestras de sangre para pruebas de confirmación.
La hiponatremia es más compatible con la toxicidad por MDMA y puede tratarse con suero salino hipertónico. Es poco probable que una hiponatremia leve, con una concentración sérica de sodio entre 130 y 135 mmol/L, sea lo suficientemente pronunciada como para desencadenar convulsiones. Conviene señalar que el bicarbonato de sodio contiene un 8% de sodio, a diferencia del suero salino hipertónico al 3%, y suele estar fácilmente disponible en los servicios de urgencias y las unidades de cuidados intensivos. La ausencia de hiponatremia y una presión del pulso superior a 60 mmHg son más compatibles con la toxicidad por cafeína, la cual se trata principalmente con hemodiálisis. La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) puede utilizarse si la hemodiálisis no está disponible (2). La cafeína es un antagonista de la adenosina. El diagnóstico diferencial depende de las características distintivas de la intoxicación por cafeína, que provoca un aumento de la presión de pulso y no causa hiponatremia. La toxicidad por cafeína debe considerarse en un paciente sin hiponatremia que presenta una presión de pulso aumentada y estado epiléptico tras la supuesta ingestión de MDMA. El único tratamiento eficaz conocido para el estado epiléptico inducido por cafeína es la diálisis. Algunos centros, generalmente aquellos con unidades de cuidados intensivos neonatales, pueden medir con rapidez las concentraciones séricas de cafeína. El tratamiento no debe retrasarse para confirmar el diagnóstico si la presentación clínica es muy sugestiva. El estado epiléptico por MDMA sin hiponatremia y refractario a las benzodiazepinas puede responder al levetiracetam a 40 mg/kg o al ácido valproico a 8 mg/kg. Si estos fármacos fracasan, el paciente puede requerir sedación a niveles anestésicos con propofol. La sedación con propofol también requiere ventilación mecánica y monitorización continua con EEG para detectar un estado epiléptico no convulsivo.
Referencias del diagnóstico
1. Byrska B, Stanaszek R. Chemical composition of Ecstasy tablets seized in Poland between 2005 and 2020. Forensic Toxicol. 2025;43(1):22-32. doi:10.1007/s11419-024-00691-3
2. Mitsui D, Kamijo Y, Yoshino T, Hanazawa T, Yoshizawa T, Iwase F. Severe caffeine poisoning treated with intermittent hemodialysis under circulatory support. Am J Emerg Med. 2024;76:270.e5-270.e7. doi:10.1016/j.ajem.2023.12.014
Tratamiento de la toxicidad por MDMA
En casos de ingestión aguda en las primeras 2 horas, carbón activado por vía oral
Benzodiazepinas intravenosas como tratamiento inicial; medicamentos adicionales según sea necesario para la agitación grave o los efectos cardiovasculares
Para la hiponatremia, líquidos intravenosos (que van desde suero fisiológico hasta solución salina hipertónica, según el estado de volemia y la gravedad de la hiponatremia)
Para la hipertermia, métodos de enfriamiento externo (p. ej., baño de hielo, enfriamiento por evaporación)
Prevención de la absorción
En pacientes que hayan ingerido una gran cantidad de comprimidos de MDMA en las últimas 2 horas, el carbón activado puede evitar la absorción. El uso de carbón activado no se ha estudiado en la intoxicación por MDMA; su justificación se basa en la extrapolación a partir de otros xenobióticos. Muchos clínicos consideran que un número elevado de comprimidos de MDMA es superior a 10. La mayoría de los pacientes ingieren 1 o 2 comprimidos, que probablemente se absorben por completo en 1 hora.
La irrigación intestinal total y el lavado gástrico generalmente no tienen indicación en la intoxicación por MDMA, y se utilizan únicamente si un toxicólogo clínico los recomienda para casos extraordinarios.
Aumento de la excreción
El método más seguro para favorecer la excreción de MDMA es la hidratación intravenosa con un cristaloide isotónico (p. ej., suero fisiológico). Esto también contrarrestará el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) inducido por el fármaco y tratará la rabdomiólisis.
El pKa de la MDMA es aproximadamente 9,6, lo que la convierte en una base débil (1). La alcalinización o acidificación urinarias no tienen ninguna indicación. La alcalinización urinaria solo es útil para los ácidos débiles. La acidificación urinaria es generalmente perjudicial.
Mitigación de la toxicidad
Las benzodiazepinas se utilizan para tratar el toxíndrome simpaticomimético (delirio, hipertensión, convulsiones e hipertermia), la excitación del sistema nervioso central (incluidas la agitación y las convulsiones) y también para controlar la taquicardia y la hipertensión. El tratamiento es similar al de la toxicidad por anfetaminas, que se analiza en detalle por separado.
La hiponatremia se trata en función de su gravedad. Se administran líquidos isotónicos para la hiponatremia leve (concentración sérica de sodio de 130 a 135 mmol/L). Se administra solución salina hipertónica cuando la concentración sérica de sodio es inferior a 130 mmol/L. Los líquidos isotónicos también se administran para tratar la rabdomiólisis.
En pacientes con estado epiléptico sin hiponatremia que no responden a las benzodiazepinas y que no presentan otra causa de las convulsiones, debe considerarse la diálisis.
Para tratar la hipertermia se utilizan medidas de enfriamiento externo y, posiblemente, parálisis farmacológica. Se debe enfriar rápidamente al paciente. Una temperatura superior a 40° C es el factor predictivo de mortalidad más importante tras la ingestión de MDMA (2).
Referencias del tratamiento
1. Desrosiers NA, Barnes AJ, Hartman RL, et al. Oral fluid and plasma 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) and metabolite correlation after controlled oral MDMA administration. Anal Bioanal Chem. 2013;405(12):4067-4076. doi:10.1007/s00216-013-6848-7
2. van Amsterdam J, Brunt TM, Pierce M, van den Brink W. Hard Boiled: Alcohol Use as a Risk Factor for MDMA-Induced Hyperthermia: a Systematic Review. Neurotox Res. 2021;39(6):2120-2133. doi:10.1007/s12640-021-00416-z
Consumo crónico de MDMA
Complicaciones
Algunos consumidores crónicos de MDMA desarrollan psicosis paranoide. El deterioro cognitivo también puede producirse con el consumo repetido y frecuente. Quienes consumen MDMA al menos una vez al mes durante un año han presentado dificultades para codificar información en la memoria a largo plazo, muestran un deterioro del aprendizaje verbal y se distraen con mayor facilidad (1). Déficits que pueden persistir hasta 2 años después de interrumpir el consumo (2).
Tolerancia y dependencia
El consumo crónico de MDMA puede causar dependencia, al igual que las anfetaminas.
Referencias sobre el consumo crónico
1. McCardle K, Luebbers S, Carter JD, Croft RJ, Stough C. Chronic MDMA (ecstasy) use, cognition and mood. Psychopharmacology (Berl). 2004;173(3-4):434-439. doi:10.1007/s00213-004-1791-0
2. Montoya AG, Sorrentino R, Lukas SE, Price BH. Long-term neuropsychiatric consequences of "ecstasy" (MDMA): a review. Harv Rev Psychiatry. 2002;10(4):212-220.
Conceptos clave
La MDMA es un estimulante, un empatógeno y un entactógeno (genera sentimientos de apertura emocional o conexión).
La MDMA es un derivado de la anfetamina, pero tiene un mayor efecto alucinógeno y conlleva riesgo de hiponatremia. Otros efectos tóxicos son similares (p. ej., agitación, convulsiones, hipertensión, hipertermia). Las posibles complicaciones a largo plazo incluyen psicosis y deterioro cognitivo.
Las arritmias ventriculares, la hipertermia, el edema cerebral y el estado epiléptico son los efectos tóxicos de la MDMA que suponen un mayor riesgo para la vida.
El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la exploración física; la evaluación incluye la determinación de las concentraciones séricas de creatinina y sodio, así como un ECG. En raras ocasiones, se mide la concentración sérica de MDMA si se requiere un diagnóstico definitivo.
La cafeína es un adulterante frecuente en los comprimidos de MDMA. Debe considerarse la toxicidad por cafeína en un paciente con presión de pulso amplia y estado epiléptico refractario a las benzodiazepinas. El estado epiléptico inducido por cafeína se trata con diálisis.
En los pacientes que ingirieron comprimidos de MDMA en las 2 horas previas y que pueden tolerar líquidos de forma segura, el tratamiento consiste en administrar carbón activado. El carbón activado no es un tratamiento indicado para otras vías de administración (p. ej., inhalación, inyección).
Administrar benzodiazepinas IM o IV para controlar la excitación del sistema nervioso central, la hipertensión y la taquicardia. Pueden requerirse medicamentos adicionales para la agitación grave o los efectos cardiovasculares.
La hiponatremia leve (concentración sérica de sodio de 130 a 135 mmol/L) se trata con líquidos intravenosos isotónicos, y la hiponatremia más grave (concentración sérica de sodio < 130 mmol/L) con solución salina hipertónica.
En caso de hipertermia, aplicar métodos de enfriamiento externo (p. ej., baño de hielo).
