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Deshidratación en niños

Por

Michael F. Cellucci

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido jul. 2020
Información: para pacientes
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La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que progresa el grado de deshidratación, taquicardia, hipotensión y shock. El diagnóstico se basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento consiste en la reposición oral o IV de líquidos y electrolitos.

La deshidratación, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en lactantes y niños pequeños de todo el mundo. La deshidratación es un síntoma o signo de otro trastorno, más comúnmente diarrea Diarrea en niños La diarrea consiste en deposiciones frecuentes con heces sueltas o acuosas que se apartan del patrón normal del niño. La diarrea puede acompañarse de anorexia, vómitos, pérdida de peso aguda... obtenga más información . Los lactantes son particularmente susceptibles a los efectos adversos de la deshidratación debido a sus mayores requerimientos basales de líquidos (por su metabolismo más alto), sus mayores pérdidas por evaporación (por el cociente más alto entre superficie corporal y volumen) y la incapacidad para comunicar la sed o procurarse líquidos.

Etiología

La deshidratación es el resultado de

  • Aumento de la pérdida de líquidos

  • Disminución de la ingesta de líquidos

  • Ambos

La fuente más común de aumento de la pérdida de líquidos es el aparato digestivo—por vómitos Náuseas y vómitos en lactantes y niños Las náuseas son la sensación de vómito inminente y suelen acompañarse de cambios autonómicos, como aumento de la frecuencia cardíaca y salivación. Por lo general, las náuseas y los vómitos se... obtenga más información o diarrea Diarrea en niños La diarrea consiste en deposiciones frecuentes con heces sueltas o acuosas que se apartan del patrón normal del niño. La diarrea puede acompañarse de anorexia, vómitos, pérdida de peso aguda... obtenga más información (p. ej., gastroenteritis Gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información ). Otras fuentes son renales (p. ej., cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información ), cutáneas (p. ej., sudoración excesiva Hiperhidrosis La hiperhidrosis es la transpiración excesiva, que puede ser focal o difusa y tiene múltiples causas. La sudoración de las axilas, palmas y plantas es con mayor frecuencia una respuesta normal... obtenga más información , quemaduras Quemaduras Las quemaduras son lesiones de la piel y otros tejidos provocadas por el contacto térmico, radiactivo, químico o eléctrico. Las quemaduras se clasifican según su profundidad (espesor parcial... obtenga más información Quemaduras ) y pérdidas hacia un tercer espacio (p. ej., hacia la luz intestinal en la obstrucción o íleo intestinal).

La disminución de la ingesta de líquidos es frecuente durante las enfermedades leves, como la faringitis Odinofagia La odinofagia es el dolor en la faringe posterior que se produce con la deglución o sin ella. El dolor puede ser intenso; muchos pacientes rechazan la comida. La angina es resultado de una infección... obtenga más información Odinofagia o durante enfermedades graves de cualquier tipo. La disminución de la ingesta de líquidos es especialmente problemática cuando el niño está vomitando o cuando la fiebre, taquipnea, o ambas aumentan las pérdidas insensibles. También puede ser un signo de abandono Descuido El maltrato infantil es un comportamiento que está fuera de las normas de conducta e implica riesgo sustancial de causar daño físico o emocional a un niño. Por lo general, se reconocen 4 tipos... obtenga más información Descuido .

Fisiopatología

Todos los tipos de líquido perdido contienen electrolitos en diversas concentraciones, de manera que también estos se pierden en cierto grado. La cantidad exacta y el tipo de pérdida de electrolitos varían dependiendo de la causa (p. ej., cantidades importantes de bicarbonato se pueden perder con la diarrea, pero no con vómitos). Sin embargo, el líquido perdido siempre contiene una menor concentración de sodio que el plasma. Por lo tanto, en ausencia de cualquier reposición de líquidos, se eleva el sodio en suero (hipernatremia).

La hipernatremia Hipernatremia La hipernatremia es una concentración sérica de sodio > 145 mEq/L (> 145 mmol/L). Este cuadro refleja una deficiencia de agua corporal total en relación con el contenido corporal total de sodiocausada... obtenga más información hace que el agua pase del espacio intracelular e intersticial al espacio intravascular, ayudando, al menos temporalmente, a mantener el volumen vascular. Con la reposición de líquido hipotónico (p. ej., con agua corriente), el sodio en suero puede normalizarse, pero también puede disminuir (hiponatremia). La hiponatremia Hiponatremia La hiponatremia es la disminución de la concentración sérica de sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causada por un exceso de agua en relación con los solutos. Las causas más frecuentes son el consumo... obtenga más información conduce al desplazamiento de algo de líquido hacia afuera del espacio intravascular hacia el intersticio a expensas del volumen vascular.

Signos y síntomas

Los síntomas y los signos de deshidratación varían según el grado de déficit (ver Correlatos clínicos de la deshidratación Correlatos clínicos de la deshidratación La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que... obtenga más información ) y por el nivel de sodio en suero. Debido al desplazamiento de líquido hacia fuera del intersticio en el espacio vascular, los niños con hipernatremia aparecen más enfermos (p. ej., con las membranas mucosas muy secas, una apariencia pastosa de la piel) para un determinado grado de pérdida de agua que los niños con hiponatremia. Sin embargo, los niños con hipernatremia tienen mejor hemodinámica (p. ej., menos taquicardia y una mejor producción de orina) que los niños con hiponatremia, en los que el líquido se ha desplazado fuera del espacio vascular. Los niños deshidratados con hiponatremia pueden impresionar solo ligeramente deshidratados pero en realidad están más cerca de la hipotensión arterial y el colapso cardiovascular que niños con deshidratación similar pero con concentraciones de sodio elevadas o normales.

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Diagnóstico

  • Evaluación clínica

En general, la deshidratación se define como sigue:

  • Leve: no hay cambios hemodinámicos (alrededor del 5% de peso corporal en los lactantes y el 3% en los adolescentes)

  • Moderada: taquicardia (alrededor del 10% de peso corporal en los lactantes y el 5-6% en los adolescentes)

  • Grave: hipotensión con una alteración de la perfusión (aproximadamente el 15% de peso corporal en los lactantes y el 7-9% en los adolescentes)

Sin embargo, el uso de una combinación de síntomas y signos para evaluar la deshidratación es un método más preciso que el uso de una sola señal.

Otra forma de evaluar el grado de deshidratación en niños con deshidratación aguda es el cambio de peso corporal; se presume que toda pérdida de peso a corto plazo > 1%/día representa un déficit de líquidos. Sin embargo, este método depende de conocer un peso preciso, reciente, previo a la enfermedad. Por lo general, las estimaciones parentales son inadecuadas; un error de 1 kg en un niño de 10 kg determina un error del 10% en el porcentaje de deshidratación calculado, la diferencia entre deshidratación leve y grave.

Tratamiento

  • Reposición de líquidos (por vía oral si es posible)

El tratamiento de la deshidratación se aborda mejor considerando lo siguiente por separado:

  • Requerimientos de reposición hídrica

  • Déficit actual

  • Pérdidas concurrentes

  • Requerimientos de mantenimiento

El volumen (p. ej., cantidad de líquido), la composición y la velocidad de reposición difieren para cada uno. Las fórmulas y las estimaciones usadas para determinar los parámetros terapéuticos proporcionan un punto de partida, pero el tratamiento requiere control continuo de los signos vitales, el aspecto clínico, la diuresis, el peso y, en ocasiones, las concentraciones séricas de electrolitos.

La American Academy of Pediatrics y la OMS recomiendan la terapia de sustitución oral Rehidratación oral La fluidoterapia oral es eficaz, segura, cómoda y económica en comparación con el tratamiento IV. La fluidoterapia oral es recomendada por la American Academy of Pediatrics y la OMS y debe utilizarse... obtenga más información para la deshidratación leve y moderada. Los niños con deshidratación grave (p. ej., evidencia de compromiso circulatorio) deben recibir líquidos por vía IV. Los niños que no pueden o no quieren beber o los que presentan vómitos reiterados pueden recibir líquidos por vía oral mediante volúmenes pequeños y frecuentes, por vía IV o a través de una sonda nasogástrica (ver Soluciones Soluciones La fluidoterapia oral es eficaz, segura, cómoda y económica en comparación con el tratamiento IV. La fluidoterapia oral es recomendada por la American Academy of Pediatrics y la OMS y debe utilizarse... obtenga más información ).

Reanimación

Los pacientes con signos de hipoperfusión deben recibir reposición hídrica con bolos de líquido isotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El objetivo es reponer una volemia adecuada para restablecer la presión arterial y la perfusión. La fase de reposición debe reducir la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 8% del peso croporal. Si la deshidratación es moderada, se administran 20 mL/kg (2% del peso corporal) por vía IV en 20-30 minutos, lo que reduce un déficit del 10 al 8%. Si la deshidratación es grave, podrían ser necesarios 3 bolos de 20 mL/kg (6% del agua corporal). El criterio de valoración de la fase o punto final de la reanimación con líquidos se alcanza cuando la perfusión periférica y la presión arterial se han restablecido y la frecuencia cardíaca ha retornado a la normalidad (en el niño afebril).

Reposición del déficit

El volumen total del déficit se calcula clínicamente como se describió antes. Por lo general, los déficits de Na son de alrededor de 60 mEq/L (60 mmol/L) de déficit de líquido, y los de potasio suelen ser de aproximadamente 30 mEq/L (30 mmol/L) de déficit de líquido. La fase de reanimación debería haber reducido la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 8% del peso corporal; este déficit restante puede reponerse aportando 10 mL/kg/hora (1% del peso corporal/hora) durante 8 horas. Como la solución salina al 0,45% tiene 77 mEq de sodio por litro (77 mmol/L), esta suele ser un líquido adecuado, sobre todo en los niños con diarrea porque el contenido de electrolitos de la diarrea es típicamente de 50 a 100 mEq/L (50 to 100 mmol/L-ver Déficit estimado de electrolitos según la causa Déficit estimado de electrolitos según la causa La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que... obtenga más información ); también puede usarse solución fisiológica (al 0,9%). La reposición de potasio (por lo general, mediante el agregado de 20 a 40 mEq [20 to 40 mmol/L] de potasio por litro de líquido administrado) no debe iniciarse hasta que se haya establecido una diuresis adecuada.

Pérdidas concurrentes

El volumen de las pérdidas concurrentes (p. ej., mediciones del débito de la sonda nasogástrica, catéteres, deposiciones) debe medirse directamente o estimarse (p. ej., 10 mL/kg por deposición diarreica). La reposición debe ser mililitro por mililitro en intervalos apropiados según la rapidez y magnitud de la pérdida. Las pérdidas concurrentes de electrolitos pueden calcularse según la fuente o la causa (ver Déficit estimado de electrolitos según la causa Déficit estimado de electrolitos según la causa La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que... obtenga más información ). Las pérdidas de electrolitos por orina varían con la ingesta y el proceso patológico, pero es posible medir si los trastornos electrolíticos no responden al tratamiento de reemplazo.

Requerimientos de mantenimiento

(Véase también the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline for maintenance IV fluids in children.)

También deben tenerse en cuenta las necesidades hidroelectrolíticas por metabolismo basal. Los requerimientos de mantenimiento se relacionan con el metabolismo y son afectados por la temperatura corporal. Las pérdidas insensibles (pérdida de agua libre por evaporación de la piel y la vía respiratoria) representan alrededor de un tercio del agua total de mantenimiento (ligeramente más en lactantes y menos en adolescentes y adultos).

Rara vez debe determinarse con exactitud el volumen, pero en general debe intentar aportar un volumen de agua que no exija que el riñón concentre o diluya significativamente la orina. La estimación más habitual es la fórmula de Holliday-Segar, que usa el peso del paciente para calcular el gasto metabólico en kcal/24 horas, que se aproxima a las necesidades de líquidos en mL/24 horas (ver Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que... obtenga más información ). Rara vez se requieren cálculos más complejos (p. ej., aquellos que utilizan el área de superficie corporal).

Estos volúmenes de líquido de mantenimiento pueden administrarse en una infusión simultánea separada, de modo de poder regular la velocidad de infusión para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes y ajustar de manera independiente la velocidad de la infusión de mantenimiento.

Las estimaciones basales también son afectadas por la fiebre (cada grado > 37,8° C implica un aumento del 12%), la hipotermia y la actividad (p. ej., aumento con el hipertiroidismo o el estado epiléptico, disminución en el coma).

El enfoque tradicional para calcular la composición de los líquidos de mantenimiento también se basó en la fórmula de Holliday-Segar. De acuerdo con esa fórmula, los pacientes requieren

  • Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100 mL/24 horas)

  • Potasio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 horas)

(NOTA: 2 a 3 mEq/100 mL representan 20 a 30 mEq/L [20 a30 mmol/L].)

Este cálculo indica que el líquido de mantenimiento debe consistir en 0,2 a 0,3% de solución fisiológica con 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio en una solución de dextrosa al 5%. No se añaden de rutina otros electrolitos (p. ej., magnesio, calcio). Normalmente, la osmolaridad sérica controla la liberación de ADH momento a momento. La liberación de hormona antidiurética (ADH) también puede ocurrir en respuesta al volumen vascular y no a la osmolaridad (liberación de ADH no osmótica). La literatura reciente sugiere que los niños deshidratados hospitalizados que reciben solución fisiológica al 0,2% para líquidos de mantenimiento a veces desarrollan hiponatremia Hiponatremia neonatal La hiponatremia es una concentración sérica de sodio 135 mEq/L ( 135 mmol/L). La hiponatremia significativa puede causar convulsiones o coma. El tratamiento es la reposición prudente de sodio... obtenga más información . Este desarrollo probablemente se deba a la liberación de ADH relacionada con el volumen, así como a cantidades significativas de ADH secretada en relación con los estímulos (p. ej., por estrés, vómitos, deshidratación, hipoglucemia). La ADH provoca una mayor retención de agua libre. La hiponatremia iatrogénica puede ser un problema mayor para los niños más gravemente enfermos y los que están hospitalizados después de la cirugía, durante la cual el estrés cumple un papel mayor.

Debido a esta posibilidad de hiponatremia iatrogénica, muchos centros están utilizando un fluido más isotónico tales como solución fisiológica al 0,45% o 0,9% para el mantenimiento en niños deshidratados. The pauta clínica práctica (2018) de la American Academy of Pediatrics más reciente recomienda que todos los pacientes de 28 días a 18 años reciban soluciones isotónicas apropiadas con cloruro de potasio y dextrosa en forma de líquidos IV de mantenimiento. Este cambio también tiene el beneficio de permitir el uso del mismo fluido para reemplazar las pérdidas continuas y las necesidades de mantenimiento del aporte, lo que simplifica la administración. Aunque todavía existe una variación práctica en la elección de los líquidos IV de mantenimiento apropiados, todos los médicos están de acuerdo en que lo más importante es controlar de cerca a los pacientes deshidratados que reciben líquidos IV, lo que incluye el control de los niveles de electrolitos en suero.

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Ejemplo práctico de rehidratación

Un bebé de 7 meses presenta diarrea de 3 días de evolución con una pérdida de peso de 10 a 9 kg. En la actualidad, tiene 1 deposición diarreica cada 3 horas y se niega a beber. Los hallazgos clínicos de mucosas secas, escasa turgencia de la piel, oliguria marcada y taquicardia con presión arterial y relleno capilar normales sugieren un déficit de líquidos del 10%. La temperatura rectal es de 37° C. Las mediciones séricas son el sodio sérico, 136 mEq/L (136 mmol/L); el potasio, 4 mEq/L (4 mmol/L); el cloruro, 104 mEq/L (104 mmol/L); y bicarbonate, 20 mEq/L (20 mmol/L).

Se estima el volumen de líquidos según los déficits, las pérdidas concurrentes y los requerimientos de mantenimiento.

Teniendo en cuenta la pérdida de 1 kg de peso, el déficit total de líquidos será = 1 L.

Se miden las pérdidas concurrentes por diarrea pesando el pañal del lactante antes de colocarlo y después de la deposición diarreica.

Los requerimientos basales de mantenimiento según el método de Holliday-Segar basado en el peso son 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/día = 1.000 mL/24 horas o 40 mL/hora.

Procedimiento

Selección de líquidos

Los cálculos de rehidratación tradicionales pretenden estimar con precisión las pérdidas de electrolitos y seleccionar los líquidos de reposición que proporcionan esa cantidad específica. Aunque este proceso ayuda a la comprensión de la fisiopatología del balance hídrico, en la práctica, muchos centros pediátricos ya no calculan los requerimientos electrolíticos con precisión. En cambio, simplemente usan líquido isotónico para la reanimación y luego un solo líquido, solución fisiológica al 0,9% o al 0,45% en dextrosa al 5%, para déficits, pérdidas continuas y mantenimiento. Este enfoque más simple minimiza la posibilidad de un error aritmético, permite el uso de una única bomba intravenosa y parece ofrecer resultados clínicos similares.

Reanimación

Se administra un bolo inicial de 200 mL de solución de Ringer lactato (20 mL/kg × 10 kg) en 30 minutos. Este volumen repone 26 mEq del déficit estimado de 80 mEq de sodio.

Déficits

El déficit de líquido residual es de 800 mL (1.000 iniciales − 200 mL de la reposición). Este volumen residual se administra en las siguientes 24 horas. Por lo general, la mitad (400 mL) se administra en las primeras 8 horas (400 ÷ 8 = 50 mL/hora) y la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas (25 mL/hora).

El déficit de sodio residual estimado es de 54 mEq (80-26 mEq). El líquido utilizado es dextrosa al 5%/solución fisiológica al 0,45% o dextrosa al 5%/solución fisiológica al 0,9%. Esta cantidad reemplaza el déficit de sodio (cuando se usa solución fisiológica al 0,45%, 0,8 L × 77 mEq de sodio/L [77 mmol/L] = 62 mEq de sodio); los 62 mEq adicionales de sodio administrados con solución fisiológica al 0,9% no son clínicamente significativos siempre que la función renal esté intacta.

Cuando se restablece la diuresis, se agrega potasio en una concentración de 20 mEq/L (20 mmol/L; por razones de seguridad, no se intenta reemplazar todo el déficit de potasio en forma aguda).

Pérdidas concurrentes

También se utiliza dextrosa al 5%/solución salina al 0,45% (o dextrosa al 5% en solución fisiológica) para reponer las pérdidas concurrentes; el volumen y la velocidad de aporte dependen de la intensidad de la diarrea.

Líquido de mantenimiento

Se administra dextrosa/solución salina al 0,9% (solución fisiológica) con 40 mL/hora y se agregan 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio cuando se restablece la diuresis. Alternativamente, el déficit podría reponerse durante las primeras 8 horas, con administración del líquido de mantenimiento de todo el día en las 16 horas siguientes (es decir, 60 mL/hora); la administración del líquido de mantenimiento de 24 horas en 16 horas multiplica matemáticamente por 1,5 la velocidad de mantenimiento habitual y evita la necesidad de infusiones simultáneas (que pueden requerir 2 bombas para controlar la velocidad de infusión).

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

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