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Estrabismo

Por

Leila M. Khazaeni

, MD, Loma Linda University School of Medicine

Última modificación del contenido jun. 2020
Información: para pacientes
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El estrabismo es la mala alineación de los ojos que causa desviación de la mirada, que se aparta del paralelismo normal. El diagnóstico es clínico, incluida la observación del reflejo corneal a la luz y uso de una prueba de oclusión ocular. El tratamiento puede consistir en la corrección de la alteración visual con parches y lentes correctivas, alineación mediante lentes correctivas o reparación quirúrgica.

El estrabismo afecta a alrededor del 3% de los niños. De no mediar tratamiento, alrededor del 50% de los niños con estrabismo tienen cierta pérdida visual por ambliopía Ambliopía La ambliopía o amaurosis es una reducción funcional de la agudeza visual de un ojo provocada por desuso durante el desarrollo visual. Si la ambliopía no es detectada y tratada antes de los 8... obtenga más información (reducción funcional de la agudeza visual de un ojo causada por la falta de uso durante el desarrollo visual).

Clasificación

Se han descrito varios tipos de estrabismo según la dirección de la desviación, condiciones específicas en las que se produce la desviación y si ésta es constante o intermitente. La descripción de estas variedades exige definir varios términos.

  • Eso: desviación nasal

  • Exo: desviación temporal

  • Hiper: desviación ascendente

  • Hipo: desviación hacia abajo

La tropía es una desviación manifiesta, detectables con los dos ojos abiertos (por lo que la visión es binocular). La tropía puede ser constante o intermitente y puede afectar a uno o ambos ojos.

La foria es una desviación latente, detectable solo cuando se cubre un ojo, de manera que la visión es monocular. En la foria, la desviación es latente porque el cerebro, a través de los músculos extraoculares, corrige la mala alineación menor.

Una desviación comitante tiene la misma amplitud o grado de desalineación en todas las direcciones de la mirada.

Una desviación incomitante varía en amplitud o grado de desalineación dependiendo de la dirección de la mirada.

Desviaciones oculares en el estrabismo

El estrabismo compromete ambos ojos; aquí se muestra el ojo izquierdo. La dirección de la desviación se designa mediante los prefijos eso-, exo-, hiper- e hipo-. Cuando la desviación es visible, se indica con los sufijos -tropía y -foria.

Desviaciones oculares en el estrabismo

Etiología

La mayoría de los casos de estrabismo es causado por

  • Errores en la refracción

  • Desequilibrio muscular

El estrabismo puede ser infantil o adquirido. Se prefiere el término del lactante (en lugar de congénito) porque la presencia de estrabismo verdadero al nacer es rara, y el término del lactante permite incluir variedades que se desarrollan dentro de los primeros seis meses de vida. El término adquirido incluye variedades que se desarrollan después de los 6 meses.

Los factores de riesgo de estrabismo infantil son antecedentes familiares (familiar de primero o segundo grado), trastornos genéticos (síndrome de Down Síndrome de Down (trisomía 21) El síndrome de Down es una anomalía del cromosoma 21 que puede causar discapacidad intelectual, microcefalia, talla baja y cara característica. Las anomalías físicas y el desarrollo anormal... obtenga más información Síndrome de Down (trisomía 21) y síndrome de Crouzon), exposición prenatal a fármacos Exposición prenatal a fármacos El alcohol y las drogas ilícitas son tóxicos para la placenta y el feto en desarrollo, y pueden causar síndromes congénitos y síntomas de abstinencia. Los fármacos de venta bajo receta también... obtenga más información (incluido alcohol), prematurez Recién nacidos prematuros Un recién nacido antes de la semana 37 de gestación se considera prematuro. La prematurez es definida por el edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier... obtenga más información o bajo peso al nacer, defectos oculares congénitos Anomalías oculares congénitas Los ojos pueden estar ausentes, malformados o estar desarrollados en forma incompleta al nacer. (Véase también Introducción a las malformaciones congénitas craneofaciales y enfermedades musculoesqueléticas... obtenga más información Anomalías oculares congénitas y parálisis cerebral Síndromes de parálisis cerebral (PC) Parálisis cerebral hace referencia a síndromes no progresivos caracterizados por alteración del movimiento voluntario o la postura y secundarios a malformaciones del desarrollo prenatal o a... obtenga más información .

El estrabismo adquirido puede ser agudo o instalarse en forma gradual. Las causas de estrabismo adquirido incluyen errores de refracción Generalidades sobre los defectos de la refracción En el ojo emétrope (con refracción normal), los rayos luminosos que entran son enfocados sobre la retina por la córnea y el cristalino, creando una imagen nítida que se transmite al cerebro... obtenga más información (hipermetropía alta), tumores (p. ej., retinoblastoma Retinoblastoma El retinoblastoma es un cáncer que se origina en la retina inmadura. Los signos y síntomas suelen ser leucocoria (un reflejo blanco en la pupila), estrabismo y, menos a menudo, inflamación y... obtenga más información Retinoblastoma ), traumatismo craneoencefálico, trastornos neurológicos (p. ej., parálisis cerebral, espina bífida Espina bífida La espina bífida es el cierre defectuoso de la columna vertebral. Si bien no se conoce la causa, las bajas concentraciones de ácido fólico durante el embarazo aumentan el riesgo. Algunos niños... obtenga más información , parálisis del tercero Trastornos del tercer nervio craneal (oculomotor) Los trastornos del tercer par pueden afectar la motilidad ocular o la función pupilar. Los signos y síntomas incluyen diplopia, ptosis y paresia de la aducción ocular y de la mirada hacia arriba... obtenga más información , cuarto Parálisis del cuarto nervio craneal (troclear) La parálisis del cuarto par craneano afecta el músculo oblicuo superior y produce una parálisis de la mirada vertical, principalmente en la aducción. (Véase también Generalidades sobre los trastornos... obtenga más información o sexto nervio craneal Parálisis del sexto nervio craneano (Abducens) La parálisis del sexto nervio craneano afecta el músculo recto lateral y deteriora la abducción ocular. El ojo puede estar ligeramente aducido cuando el paciente mira en línea recta hacia adelante... obtenga más información ), infecciones virales (p. ej., encefalitis Encefalitis La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, resultado de una invasión viral directa. La encefalomielitis aguda diseminada es la inflamación del cerebro y la médula espinal producida... obtenga más información , meningitis Meningitis viral La meningitis viral tiende a ser menos grave que la meningitis bacteriana aguda. Los hallazgos incluyen cefalea, fiebre y rigidez de nuca. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del... obtenga más información ) y defectos oculares adquiridos. Las causas específicas varían según el tipo de desviación.

La esotropía suele ser infantil. La esotropía infantil se considera idiopática, aunque se sospecha que la causa es una anomalía de fusión. La esotropía acomodativa, una variedad frecuente de esotropía adquirida, aparece entre los 2 y 4 años de edad y se asocia con hiperopía. La esotropía sensitiva se produce cuando la pérdida visual grave (por cuadros como cataratas, anomalías del nervio óptico o tumores) interfiere con el esfuerzo del cerebro para mantener la alineación ocular.

La esotropía puede ser paralítica, denominada así porque la causa es la parálisis del sexto nervio craneal (abducens) Parálisis del sexto nervio craneano (Abducens) La parálisis del sexto nervio craneano afecta el músculo recto lateral y deteriora la abducción ocular. El ojo puede estar ligeramente aducido cuando el paciente mira en línea recta hacia adelante... obtenga más información , pero es una causa infrecuente. Asimismo, puede ser un componente de un síndrome. El síndrome de Duane (ausencia congénita del núcleo del nervio abducens con inervación anómala del músculo extraocular recto lateral por el III nervio craneal [nervio oculomotor]) y el síndrome de Möbius (anomalías de múltiples nervios craneales) son ejemplos específicos.

La hipotropía puede ser restrictiva, causada por restricción mecánica de los movimientos completos del globo ocular más que por una interferencia neurológica a dichos movimientos. Por ejemplo, la hipotropía restrictiva puede deberse a una fractura por estallido del suelo o las paredes de la órbita. Menos a menudo, la hipotropía restrictiva puede ser causada por oftalmopatía de Graves Hipotiroidismo en lactantes y niños El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. En los lactantes, los síntomas son mala actitud alimentaria y retraso del crecimiento; en los niños mayores y los adolescentes, los síntomas... obtenga más información (oftalmopatía tiroidea). La parálisis del tercer par craneal y el síndrome de Brown (tensión congénita o adquirida del tendón del músculo oblicuo superior) son otras causas infrecuentes.

Signos y síntomas

A menos que sean graves, las forias rara vez causan síntomas de estrabismo. Si son sintomáticas, las forias típicamente causan astenopía (fatiga visual).

En ocasiones, las tropías provocan síntomas. Por ejemplo, puede aparecer tortícolis para compensar la dificultad del cerebro para fusionar las imágenes de los ojos mal alineados y reducir la diplopía. Algunos niños con tropías tienen agudeza visual normal e igual en ambos ojos, sin embargo, es frecuente que sobrevenga ambliopía en caso de tropías debido a la supresión cortical de la imagen en el ojo que se desvía para evitar confusión y diplopía.

Diagnóstico

  • Examen físico y neurológico durante los controles de salud del niño

  • Pruebas (p. ej., reflejo corneal a la luz, oclusión alterna, oclusión-desoclusión)

  • Prismas

El estrabismo puede detectarse durante los controles de salud del niño a través de la anamnesis y el examen ocular. La evaluación debe incluir preguntas sobre antecedentes familiares de ambiopía o estrabismo y, si la familia o los cuidadores han advertido desviación de la mirada, preguntas sobre cuándo comenzó la desviación, cuándo o con qué frecuencia está presente y si hay una preferencia por usar un ojo para la fijación. El examen físico debe incluir una evaluación de agudeza visual, reactividad pupilar y amplitud de los movimientos extraoculares. Se realiza un examen con lámpara de hendidura para detectar signos de cataratas, y examen de fondo de ojo para identificar signos de defectos estructurales o enfermedades como retinoblastoma. La exploración neurológica, en particular de los pares craneales, es importante.

El reflejo corneal a la luz es una buena prueba de detección sistemática, pero no es muy sensible para detectar desviaciones pequeñas. El niño mira la luz y se observa su reflexión (reflejo) en la pupila; normalmente, el reflejo es simétrico (es decir, en el mismo lugar de cada pupila). El reflejo de la luz en un ojo exotrópico es nasal respecto del centro de la pupila, mientras que el reflejo de un ojo esotrópico es temporal respecto del centro de la pupila. Se están utilizando aparatos de detección sistemática de la visión operados por personal capacitado para identificar a niños en riesgo.

Al realizar la prueba de oclusión, se solicita al niño que fije la mirada en un objeto. Después, se cubre un ojo mientras se observa el movimiento del otro. No debe detectarse ningún movimiento si los ojos están correctamente alineados, pero hay estrabismo manifiesto si el ojo no cubierto se desplaza para establecer la fijación una vez que se cubre el otro ojo, que se había fijado en el objeto. Después, se repite la prueba en el otro ojo.

En una variación de la prueba de oclusión, denominada prueba de desoclusión alternada, se le pide al niño que fije la mirada en un objeto mientras el examinador cubre y descubre alternativamente un ojo y después el otro, de uno a otro. Un ojo con un estrabismo latente cambia de posición cuando se lo descubre. En la exotropía, el ojo que estaba cubierto se mueve hacia adentro para quedar fijo cuando se retira la cubierta; en la esotropía, este ojo se mueve hacia afuera para quedar fijo cuando se retira la cubierta. Las desviaciones pueden cuantificarse utilizando prismas ubicados de manera tal que el ojo que se desvía no necesite moverse para fijarse. La potencia del prisma se utiliza para cuantificar la desviación y proporciona una medida de la magnitud de la mala alineación de los ejes visuales. La unidad de medida usada por los oftalmólogos es la dioptría del prisma. Una dioptría del prisma es una desviación de los ejes visuales de 1 cm a 1 m.

Debe distinguirse el estrabismo del seudoestrabismo, que es la aparición de esotropía en un niño con buena agudeza visual en ambos ojos pero con un puente nasal ancho o pliegues epicánticos amplios que ocultan gran parte de la esclerótica blanca nasal cuando el niño mira en sentido lateral. El reflejo corneal a la luz y las pruebas de oclusión son normales en los casos de seudoestrabismo.

Puede ser necesaria una neuroimagen para identificar la causa de la parálisis adquirida de los nervios craneales. Además, la evaluación genética puede ser beneficiosa para ciertas malformaciones oculares.

Pronóstico

No debe ignorarse el estrabismo presumiendo que desaparecerá con la edad. Puede haber pérdida permanente de la visión si el estrabismo y la ambliopía asociada no se tratan antes de los 4-6 años de edad; los niños tratados más tarde tienen alguna respuesta, pero una vez que ha madurado el sistema visual (alrededor de los 8 años de edad), la respuesta es mínima. En consecuencia, todos los niños deben ser sometidos a una exploración sistemática de la visión en los años preescolares.

Tratamiento

  • Aplicación de parches o gotas de atropina para la ambliopía asociada

  • Lentes de contacto o gafas (para el error de refracción)

  • Ejercicios oculares (para insuficiencia de convergencia solamente)

  • Alineación quirúrgica de los ojos

El tratamiento del estrabismo tiene por objeto igualar la visión y después, alinear los ojos. El tratamiento de los niños con ambliopía Tratamiento La ambliopía o amaurosis es una reducción funcional de la agudeza visual de un ojo provocada por desuso durante el desarrollo visual. Si la ambliopía no es detectada y tratada antes de los 8... obtenga más información requiere medidas para estimular el uso del ojo amblíope, como un parche en el ojo hábil o la administración de gotas de atropina en el ojo hábil para darle una ventaja visual al otro ojo; la mejoría de la visión ofrece un mejor pronóstico para el desarrollo de la visión binocular y la estabilidad en caso de que se practique cirugía. Sin embargo, la oclusión con parche no es un tratamiento para el estrabismo. A veces, se indican gafas o lentes de contacto si el error de refracción es lo bastante significativo para interferir con la fusión, sobre todo en niños con esotropía acomodativa. Los ejercicios oculares ortópticos pueden ayudar a corregir la exotropía intermitente con insuficiencia de convergencia.

Por lo general, la reparación quirúrgica se realiza cuando los métodos conservadores no son eficaces para alinear los ojos de manera satisfactoria. La reparación quirúrgica consiste en procedimientos de aflojamiento (recesión) y tensado (resección), la mayoría de las veces en los músculos rectos horizontales, y se realiza con mayor frecuencia en forma bilateral. La reparación quirúrgica suele efectuarse en contexto ambulatorio. Las tasas de realineación exitosa pueden superar el 80%. Las complicaciones más frecuentes son corrección excesiva o insuficiente y recurrencia del estrabismo en etapas ulteriores de la vida. La infección, el sangrado excesivo y la pérdida de la visión son complicaciones raras.

Conceptos clave

  • El estrabismo es la desalineación de los ojos; se produce en aproximadamente el 3% de los niños y causa alguna pérdida de visión (ambliopía) en cerca de la mitad de ellos.

  • La mayoría de los casos son causados por error refractivo o debilidad muscular, pero a veces se debe a un trastorno grave (p. ej., retinoblastoma, parálisis del nervio craneal).

  • Puede haber pérdida permanente de la visión si el estrabismo y la ambliopía asociada no se tratan antes de los 4-6 años de edad; el sistema visual no suele responder al tratamiento después de los 8 años de edad.

  • El examen físico puede detectar la mayoría de los casos de estrabismo.

  • El tratamiento depende de la causa, pero a veces es necesaria la cirugía de los músculos extraoculares.

Información: para pacientes
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