El retinoblastoma es un cáncer de la retina que afecta casi exclusivamente a niños < 2 años. Los signos y síntomas suelen ser leucocoria (un reflejo blanco en la pupila), estrabismo y, menos a menudo, inflamación y alteración de la visión. El diagnóstico se basa en el examen oftalmoscópico y la ecogragía, la TC o la RM. El tratamiento de los cánceres pequeños y la enfermedad bilateral puede consistir en fotocoagulación, crioterapia y radioterapia. El tratamiento de los cánceres avanzados y de algunos cánceres de mayor tamaño es la enucleación. En ocasiones, se indica quimioterapia para reducir el volumen del cáncer y tratar aquellos que se han extendido fuera del ojo.
El retinoblastoma afecta a 1/15.000-1/30.000 nacidos vivos y representa alrededor del 2% de los cánceres pediátricos (1). Por lo general, se diagnostica en niños < 2 años; < 5% de los casos se diagnostican en los > 5 años.
El cáncer puede ser hereditaria; la herencia es principalmente autosómica dominante, pero con penetrancia incompleta (los síntomas clínicos no siempre están presentes en los individuos que tienen la mutación causante de la enfermedad). Alrededor del 25% de los pacientes tienen enfermedad bilateral, que siempre es hereditaria. Otro 15% de los pacientes tiene enfermedad unilateral hereditaria, y el 60% restante presenta enfermedad unilateral no hereditaria.
La patogenia de la herencia parece implicar la desactivación por mutación de ambos alelos de un gen supresor de retinoblastoma (RB1) localizado en el cromosoma 13q14. En la forma hereditaria, una mutación en la línea germinal altera un alelo de todas las células, y una mutación somática más tardía altera el otro alelo en las células retinianas (el segundo evento de este modelo de 2 eventos), con el consiguiente cáncer. Es probable que la forma no hereditaria implique la mutación somática de ambos alelos en una célula retiniana. Aunque se puede utilizar el término "esporádico" para describir formas no hereditarias de retinoblastoma; técnicamente es una denominación errónea porque muchos casos esporádicos se deben a mutaciones de novo en la línea germinal y, por consiguiente, también son hereditarias.
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(1):7–33, 2022. doi: 10.3322/caac.21708
Signos y síntomas del retinoblastoma
Por lo general, los pacientes presentan leucocoria (un reflejo blanco en la pupila, denominado a veces pupila de ojo de gato) o estrabismo.
Con mucha menor frecuencia, tienen inflamación del ojo o alteración de la visión.
Rara vez, el cáncer ya se ha diseminado a través del nervio óptico o la coroides o por vía hemática, lo que causa una masa orbitaria o de partes blandas, dolor óseo local, cefalea, anorexia o vómitos.
Diagnóstico del retinoblastoma
Ecografía, TC o RM orbitarias
A veces, tomografía de coherencia óptica, gammagrafía ósea, aspiración y biopsia de médula ósea, y punción lumbar
Cuando se sospecha el diagnóstico, debe explorarse de manera exhaustiva el fondo de ambos ojos por oftalmoscopia indirecta, con la pupila dilatada y el niño bajo anestesia general. Los cánceres se manifiestan por elevaciones aisladas o múltiples de color gris-blanco en la retina; pueden observarse siembras tumorales en el vítreo.
Por lo general, el diagnóstico del neuroblastoma se confirma por ecografía orbitaria, RM o TC. En casi todos los cánceres, puede detectarse calcificación por TC. Sin embargo, si el nervio óptico impresiona anormal durante la oftalmoscopia, la RM orbitaria es mejor para descubrir la extensión del cáncer al nervio óptico o la coroides. A veces se utiliza tomografía de coherencia óptica, un estudio de diagnóstico por imágenes no invasivo.
Si se sospecha extensión del nervio óptico o se identifica compromiso coroideo extenso, se deben solicitar una punción lumbar y resonancia magnética del cerebro para buscar metástasis. Como las metástasis a distancia son raras, la evaluación de la médula ósea y la gammagrafía ósea pueden reservarse para los pacientes con síntomas óseos o para aquellos con evidencia clara de enfermedad metastásica.
Debido al riesgo de diseminación tumoral, la biopsia del tumor ocular para obtener un diagnóstico tisular no tiene un papel claro.
Los pacientes con retinoblastoma requieren investigación genética, y si se identifica una mutación en la línea germinal, también debe investigarse la misma mutación en los padres. Si hijos posteriores de estos padres presentan la mutación en la línea geminral, deben realizarse los mismos estudios genéticos y exploración oftalmológica regular. Las sondas de DNA recombinante pueden ser útiles para detectar portadores asintomáticos.
Los niños que tienen un padre o un hermano con antecedentes de retinoblastoma deben ser evaluados por un oftalmólogo poco después del nacimiento y cada 4 meses hasta los 4 años de edad.
Tratamiento del retinoblastoma
Para el cáncer unilateral avanzado, enucleación
En presencia de cáncer unilateral menos avanzado, a veces quimioterapia y/o tratamientos destinados al control local
Para el cáncer bilateral, las opciones son fotocoagulación, quimioterapia intraarterial o enucleación unilateral con fotocoagulación, crioterapia e irradiación del otro ojo
Quimioterapia sistémica
El objetivo del tratamiento del retinoblastoma debe ser la curación, pero los intentos de preservar la mayor cantidad posible de visión son apropiados. El abordaje terapéutico depende del tamaño del tumor (mayor o menor de 3 mm de dimensión/espesor), la diseminación a zonas circundantes y la funcionalidad del ojo. Un equipo multidisciplinario es muy recomendable y debe incluir un oftalmólogo pediátrico con experiencia en retinoblastoma, un oncólogo pediátrico, y un oncólogo especialista en radioterapia.
El retinoblastoma unilateral avanzado (tumor grande con evidencia de extensión de la enfermedad) se trata mediante enucleación, con resección de la mayor cantidad posible del nervio óptico. En los casos menos avanzados donde podría preservarse la visión, se pueden considerar abordajes conservadores con rescate del ojo mediante quimioterapia y/o tratamientos de control local.
En pacientes con cáncer bilateral, en general puede preservarse la visión. Las opciones son fotocoagulación bilateral, quimioterapia intraarterial o enucleación unilateral con fotocoagulación, crioterapia e irradiación del otro ojo. La radioterapia es de haz externo o, en cánceres muy pequeños, braquiterapia (fijación de una placa radiactiva a la pared ocular cerca del cáncer).
La quimioterapia sistémica, como carboplatino, etopósido y vincristina o ciclofosfamida más vincristina, puede ser útil para reducir el tamaño de los cánceres grandes con el objeto de permitir el uso de otros tratamientos adicionales (p. ej., crioterapia, hipertermia con láser) para tratar tumores bilaterales o para tratar el cáncer que se ha diseminado fuera del ojo. Sin embargo, la quimioterapia sola pocas veces puede curar este cáncer.
Es preciso repetir la exploración oftalmológica de ambos ojos y, si es necesario, el tratamiento, con intervalos de 2 a 4 meses.
Pronóstico del retinoblastoma
Si el cáncer se trata cuando es intraocular, pueden curarse > 90% de los pacientes. El pronóstico de los pacientes con enfermedad metastásica es malo (1).
En los pacientes con retinoblastoma hereditario, aumenta la incidencia de segundos cánceres; alrededor del 50% se origina dentro de la región irradiada. Estos cánceres pueden incluir sarcomas y melanoma maligno. Alrededor del 70% de los pacientes que van a desarrollar un segundo cáncer lo hacen dentro de los 30 años siguientes al retinoblastoma primario.
Referencia del pronóstico
1. Dunkel IJ, Piao J, Chantada GL, et al: Intensive multimodality therapy for extraocular retinoblastoma: A Children's Oncology Group trial (ARET0321). J Clin Oncol 40(33):3839–3847, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02337
