Las talasemias son un grupo de anemias hemolíticas, microcíticas, hereditarias, caracterizadas por síntesis defectuosa de hemoglobina. La alfa-talasemia es particularmente frecuente entre personas con ascendencia africana, mediterránea o del sudeste asiático. La beta-talasemia es más frecuente entre personas con ascendencia mediterránea, del Oriente Medio, del sudeste asiático o de India. Los signos y síntomas se deben a anemia, hemólisis, esplenomegalia, hiperplasia de médula ósea y, si se han efectuado múltiples transfusiones, sobrecarga de hierro. El diagnóstico se basa en estudios genéticos y análisis cuantitativo de la hemoglobina. El tratamiento de las formas graves puede incluyen transfusiones, esplenectomía, quelación y trasplante de células madre.
Fisiopatología de las talasemias
La talasemia es una hemoglobinopatía que se considera uno de los trastornos hereditarios más frecuentes de la producción de hemoglobina. La molécula de hemoglobina normal del adulto (Hb A) consiste en 2 pares de cadenas denominadas alfa y beta. La sangre normal de los adultos también contiene ≤ 2,5% de hemoglobina A2 (compuesta por cadenas alfa y delta) y hemoglobina F (hemoglobina fetal) < 1,4%, que tiene cadenas gamma en lugar de cadenas beta. La talasemia es el resultado de una síntesis de hemoglobina desequilibrada causada por una producción disminuida de al menos una cadena de polipéptidos de globina (beta, alfa, gamma, delta).
Alfa-talasemia
La alfa-talasemia se debe a la menor producción de cadenas polipeptídicas alfa como resultado de la deleción de uno o más genes alfa. Las personas normalmente tienen 4 genes de la globina alfa (2 de cada progenitor ubicados en el cromosoma 16) porque el gen de la globina alfa está duplicado. La clasificación de la enfermedad se basa en el número y la ubicación de las deleciones:
Talasemia alfa +: pérdida de un solo gen en un cromosoma (alfa/--)
Talasemia alfa 0: pérdida de ambos genes en el mismo cromosoma (-/-)
Beta-talasemia
La beta-talasemia resulta de una producción disminuida de cadenas de polipéptido beta debido a mutaciones o deleciones en el gen de la betaglobina, lo que conduce a una producción de hemoglobina A alterada. Las mutaciones o deleciones pueden resultar en pérdida parcial (alelo beta +) o pérdida completa (alelo beta 0) de la función de la betaglobina. Hay 2 genes de la betaglobina, uno en cada cromosoma 11, y los pacientes pueden tener mutaciones heterocigóticas, homocigóticas o heterocigóticas compuestas.
Además, los pacientes pueden ser heterocigotos u homocigotos para anomalías en 2 genes de globina diferentes (p. ej., beta y delta).
Beta-delta-talasemia es una forma menos común de beta-talasemia en la que se deteriora la producción tanto de la cadena delta como de la cadena beta. Estas mutaciones pueden ser heterocigotas u homocigotas.
Signos y síntomas de las talasemias
Las manifestaciones clínicas de las talasemias son similares, pero varían en su gravedad de acuerdo con la cantidad de hemoglobina normal presente.
Alfa-talasemia
Los pacientes con un único alelo alfa + (alfa/alfa; alfa/--) son clínicamente asintomáticos y se denominan portadores silenciosos.
Los pacientes heterocigotos con defectos en 2 de los 4 genes, como 2 alelos alfa + (alfa/--; alfa/--) o un alelo alfa 0 (alfa/alfa; --/--), tienden a presentar anemia microcítica de leve a moderada, pero sin síntomas. Estos pacientes tienen el rasgo de alfa-talasemia (también llamado alfa-talasemia menor).
Los defectos en 3 de los 4 genes causados por la herencia conjunta de alfa + y alfa 0 (alfa/--; --/--) afectan gravemente la producción de cadenas alfa. El deterioro de la producción de cadenas alfa da como resultado la formación de tetrámeros con el exceso de cadenas beta, denominados hemoglobina H, o, durante la lactancia se forma hemoglobina de Bart a partir del exceso de cadenas gamma. Los pacientes con hemoglobinopatía H suelen tener anemia hemolítica sintomática y esplenomegalia.
Los defectos en los 4 genes debidos a 2 alelos alfa 0 (--/--; --/--) son un trastorno letal en la vida intrauterina (hidropesía fetal), porque la hemoglobina que carece de cadenas alfa no puede transportar oxígeno.
Beta-talasemia
En la beta-talasemia, los fenotipos clínicos se clasifican en 3 grupos en función del grado en que se deteriora la producción de betaglobina:
Menor (o rasgo)
Talasemia intermedia/no dependiente de transfusiones
Talasemia mayor/dependiente de transfusiones
La beta-talasemia menor (rasgo) ocurre en pacientes que son heterocigotos (beta/beta + o beta/beta 0). Estos pacientes suelen ser asintomáticos, con anemia microcítica leve. Este fenotipo también puede ocurrir en casos leves de beta +/beta +.
La beta-talasemia intermedia es un cuadro clínico variable que es intermedio entre la talasemia mayor y la menor y se debe a la herencia de dos alelos de beta talasemia (beta +/beta 0 o casos graves de beta +/beta +).
La beta-talasemia mayor (o anemia de Cooley) ocurre en pacientes homocigotas (beta 0/beta 0) o heterocigotas compuestos graves (beta 0/beta +) y es el resultado de la deficiencia grave de la betaglobina. Estos pacientes desarrollan anemia grave e hiperactividad de la médula ósea. La beta-talasemia mayor se manifiesta a la edad de 1-2 años con síntomas de anemia grave y sobrecarga transfusional y absortiva de hierro. Los pacientes presentan ictericia y desarrollan úlceras en las piernas y colelitiasis (como en la enfermedad drepanocítica). La esplenomegalia, a menudo masiva, es frecuente. Puede desarrollarse hiperesplenismo, lo que acelera la destrucción de los eritrocitos normales transfundidos. La hiperactividad de la médula ósea causa engrosamiento de los huesos craneales y las eminencias malares. La afectación de los huesos largos predispone a fracturas patológicas y afecta el crecimiento, posiblemente retrasando o impidiendo la pubertad.
Los subtipos actuales de beta talasemia han evolucionado hacia una clasificación en dependiente de transfusiones y no dependiente de transfusiones. Los individuos previamente designados como intermedia caen principalmente en el subtipo no dependiente de transfusiones, aunque una minoría se clasifica como talasemia dependiente de transfusiones.
Con sobrecarga de hierro, los depósitos de hierro en el músculo cardíaco pueden causar insuficiencia cardíaca. La esclerosis hepática es típica e induce deterioro funcional y cirrosis. Suele ser necesaria la quelación de hierro.
Diagnóstico de las talasemias
Evaluación para anemia hemolítica si se sospecha
Frotis de sangre periférica
Electroforesis de hemoglobina
Pruebas de ADN (para diagnóstico prenatal, a veces para diagnóstico de alfa talasemia, o si hay incertidumbre diagnóstica o necesidad de confirmación en la beta talasemia)
El rasgo de talasemia se detecta comúnmente cuando el frotis de sangre periférica de rutina y el hemograma completo muestran anemia microcítica y un recuento de glóbulos rojos elevado (véase también Diagnóstico de la anemia hemolítica). Si se desea, el diagnóstico del rasgo de beta-talasemia se puede confirmar con estudios cuantitativos de hemoglobina. No se requiere ninguna intervención. En las mujeres, la anemia puede empeorar con el embarazo.
Se sospechan talasemias más graves en pacientes con antecedentes familiares, signos o síntomas sugestivos, o anemia hemolítica microcítica. Si se sospecha talasemia, se solicitan pruebas de laboratorio para anemias microcíticas y hemolíticas y estudios cuantitativos de hemoglobina (electroforesis de hemoglobina). Las concentraciones séricas de bilirrubina, hierro y ferritina están aumentadas (1).
En las alfa-talasemias, los porcentajes de Hb F y Hb A2 generalmente son normales, y el diagnóstico de talasemias con defecto génico único o doble puede realizarse con pruebas genéticas. El diagnóstico a menudo se basa en la exclusión de otras causas de anemia microcítica.
En la beta-talasemia mayor, la anemia es grave, a menudo con hemoglobina ≤ 6 g/dL (≤ 60 g/L). El recuento de eritrocitos es elevado respecto de la hemoglobina, y la microcitosis es pronunciada. El frotis de sangre en prácticamente diagnóstico, con numerosos eritroblastos nucleados; dianocitos; eritrocitos pequeños, pálidos; y punteado basofílico difuso.
Las células en blanco de tiro (dianocitos) (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina; flecha) se deben a un desequilibrio entre el volumen de la célula y su contenido de hemoglobina y caracterizan a la talasemia, otras hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de hemoglobina C y enfermedad de hemoglobina S-C), pero también pueden ocurrir después de la esplenectomía y en la enfermedad hepática.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
En los estudios cuantitativos de hemoglobina, el aumento leve de la Hb A2 (> 3,5 a 4%) por sí solo es diagnóstico de la beta-talasemia menor. En la beta-talasemia mayor, suele haber también aumento de hemoglobina F, a veces hasta el 90%, y en general, está elevada la hemoglobina A2 a > 3%.
La hemoglobinopatía H puede diagnosticarse demostrando la presencia de hemoglobina H de migración rápida o fracciones de Bart en la electroforesis de la hemoglobina.
Si se realiza un examen de médula ósea para anemia (p. ej., descartar otras causas), éste revela hiperplasia eritroide marcada.
Los estudios por la imagen efectuadas por otros motivos en pacientes con beta-talasemia mayor muestran cambios secundarios a hiperactividad crónica de la médula ósea. El cráneo puede mostrar adelgazamiento cortical, ensanchamiento del espacio diploico, aspecto de rayos solares de las trabéculas y un aspecto granuloso o en vidrio esmerilado. Los huesos largos pueden presentar adelgazamiento cortical, ensanchamiento del espacio medular y áreas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales pueden tener aspecto granuloso o de vidrio esmerilado. Las falanges pueden impresionar rectangulares o biconvexas. Las imágenes de tórax pueden revelar evidencia de hematopoyesis extramedular paravertebral.
El diagnóstico prenatal y el asesoramiento genético son una práctica tradicional para las pacientes con embarazos de alto riesgo y pueden guiar la terapia fetal en la talasemia alfa mayor.
Referencia del diagnóstico
1. Taher AT, Farmakis D, Porter JB, et al., editors. Guidelines for the Management of Transfusion-Dependent β-Thalassaemia (TDT) [Internet]. 5th edition. Nicosia, Cyprus: Thalassaemia International Federation; 2025. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK614251/
Tratamiento de las talasemias
En ocasiones, transfusión de eritrocitos con o sin terapia de quelación de hierro
Esplenectomía si la esplenomegalia está presente
Alotrasplante de células madre o terapia génica
Luspatercept para el tratamiento de la beta-talasemia dependiente de transfusiones
El tratamiento de las talasemias a menudo incluye transfusiones de eritrocitos, esplenectomía si es necesario y alotrasplante de células madre o terapia génica (1).
En pacientes con raasgo de alfa-talasemia o rasgo de beta-talasemia: no se requiere tratamiento.
En la enfermedad de hemoglobina H, la esplenectomía puede ser útil si la anemia es grave o si existe esplenomegalia.
Los pacientes con beta-talasemia intermedia deben recibir la menor cantidad posible de transfusiones para evitar la sobrecarga de hierro. Sin embargo, la supresión de la hematopoyesis anormal por transfusión periódica de eritrocitos puede ser valiosa en pacientes con compromiso grave. En la beta-talasemia mayor, administrar transfusiones según sea necesario para mantener la hemoglobina alrededor de 9 a 10 g/dL (90 a 100 g/L) y evitar las manifestaciones clínicas graves.
Para prevenir o retrasar las complicaciones secundarias a sobrecarga de hierro, debe eliminarse el exceso (transfusional) de hierro (p. ej., mediante tratamiento quelante del hierro, crónico). La terapia de quelación generalmente se inicia cuando los niveles de ferritina sérica son > 1000 ng/mL (> 1000 mcg/L) o después de aproximadamente 1 a 2 años de transfusiones programadas (2). En pacientes con esplenomegalia significativa, la esplenectomía puede ayudar a disminuir los requerimientos de transfusión.
Luspatercept es una proteína de fusión recombinante inyectable que inhibe la señalización de la vía del factor de crecimiento transformante beta. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo en pacientes con beta-talasemia, este redujo los requerimientos de transfusión en un 33% en el 21% de los pacientes (en comparación con el 4,5% de los controles). Luspatercept es una opción para el tratamiento de los pacientes dependientes de transfusiones (3).
El alotrasplante de células madre y la terapia génica para la beta-talasemia son opciones potencialmente curativas y deben considerarse en todos los pacientes (4, 5, 6).
Referencias del tratamiento
1. Taher AT, Farmakis D, Porter JB, et al., editors. Guidelines for the Management of Transfusion-Dependent β-Thalassaemia (TDT) [Internet]. 5th edition. Nicosia, Cyprus: Thalassaemia International Federation; 2025. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK614251/
2. Wang LE, Muttar S, Badawy SM. The challenges of iron chelation therapy in thalassemia: how do we overcome them?. Expert Rev Hematol. 2025;18(5):351-357. doi:10.1080/17474086.2025.2489562
3. Cappellini MD, Viprakasat V, Taher A, et al: A phase 3 trial of luspatercept in patients with transfusion-dependent β-thalassemia. N Engl J Med. 2020;382(13):1219-1231. doi: 10.1056/NEJMoa1910182
4. Baronciani D, Angelucci E, Potschger U, et al. Hemopoietic stem cell transplantation in thalassemia: a report from the European Society for Blood and Bone Marrow Transplantation Hemoglobinopathy Registry, 2000-2010. Bone Marrow Transplant. 2016;51(4):536-541. doi:10.1038/bmt.2015.293
5. Locatelli F, Lang P, Wall D, et al. Exagamglogene Autotemcel for Transfusion-Dependent Beta-Thalassemia. N Engl J Med. 2024;390(18):1663-1676. doi:10.1056/NEJMoa2309673
6. Locatelli F, Thompson AA, Kwiatkowski JL, et al. Betibeglogene Autotemcel Gene Therapy for Non-β0/β0 Genotype β-Thalassemia. N Engl J Med. 2022;386(5):415-427. doi:10.1056/NEJMoa2113206
Pronóstico de las talasemias
La expectativa de vida es normal en personas con beta-talasemia menor o alfa-talasemia menor. El pronóstico de la enfermedad por hemoglobina H y de la beta-talasemia intermedia varía (1).
En pacientes con beta-talasemia mayor sin acceso a transfusiones y quelación, la esperanza de vida se encuentra en la treintena. La esperanza de vida mejora significativamente en pacientes con acceso a transfusiones regulares y quelación adecuada (> 90% de probabilidad de supervivencia a los 30 años). Sin embargo, la expectativa de vida global es menor en los pacientes con beta-talasemia mayor que reciben tratamiento, principalmente debido a complicaciones de las transfusiones crónicas. Los resultados de supervivencia han mejorado significativamente con el trasplante de médula ósea (2, 3, 4).
Referencias del pronóstico
1. Vitrano A, Calvaruso G, Lai E, et al. The era of comparable life expectancy between thalassaemia major and intermedia: Is it time to revisit the major-intermedia dichotomy? Br J Haematol. 2017;176(1):124-130. doi:10.1111/bjh.14381
2. Forni GL, Gianesin B, Musallam KM, et al. Overall and complication-free survival in a large cohort of patients with β-thalassemia major followed over 50 years. Am J Hematol. 2023;98(3):381-387. doi:10.1002/ajh.26798
3. Kattamis A, Forni GL, Aydinok Y, Viprakasit V. Changing patterns in the epidemiology of β-thalassemia. Eur J Haematol. 2020;105(6):692-703. doi:10.1111/ejh.13512
4. Telfer P, Coen PG, Christou S, et al. Survival of medically treated thalassemia patients in Cyprus. Trends and risk factors over the period 1980-2004. Haematologica. 2006;91(9):1187-1192.
Conceptos clave
Las talasemias son consecuencia de la disminución de la producción de una cadena polipeptídica de globina (beta, alfa, gamma, delta) como mínimo; los glóbulos rojos anormales resultantes son microcíticos, a menudo con una forma anormal y con tendencia a la hemólisis y la eritropoyesis ineficaz debido al daño de las cadenas de hemoglobina desapareadas (lo que causa la anemia).
La esplenomegalia, a menudo masiva, es frecuente y puede provocar hiperesplenismo que acelera la destrucción de los glóbulos rojos (incluidos los transfundidos).
La sobrecarga de hierro es común debido a una mayor absorción (como resultado de la eritropoyesis defectuosa) y las transfusiones frecuentes.
Diagnóstico con electroforesis de hemoglobina o pruebas genéticas.
Transfusiones según sea necesario, pero controlar la sobrecarga de hierro y utilizar la terapia de quelación.
En pacientes con esplenomegalia, la esplenectomía puede ayudar a disminuir los requerimientos de transfusión.
El alotrasplante de células madre y la terapia génica son potencialmente curativos.
Más información
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