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Trombocitopenia: otras causas

Por

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Última modificación del contenido jun. 2020
Información: para pacientes
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Puede haber destrucción plaquetaria por causas inmunitarias (infección viral, fármacos, trastornos del tejido conectivo o linfoproliferativos, transfusiones de sangre) o no inmunitarias (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda). Las manifestaciones son petequias, púrpura y hemorragia mucosa. Los hallazgos de laboratorio dependen de la causa. La anamnesis puede ser lo único que sugiera el diagnóstico. El tratamiento consiste en corregir el trastorno de base.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

Transfusiones de sangre

La púrpura postransfusional consiste en una destrucción plaquetaria inmunitaria indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria Tromboticopenia inmunitaria La trombocitopenia inmunitaria (PTI) es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños.... obtenga más información Tromboticopenia inmunitaria (TPI), excepto por los antecedentes de transfusión de sangre en los 7-10 días precedentes. El paciente, en general de sexo femenino, carece de un antígeno plaquetario (PLA-1), presente en la mayoría de las personas. La transfusión de plaquetas PLA-1–positivas estimula la formación de anticuerpos anti–PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las plaquetas PLA-1–negativas del paciente. Se produce trombocitopenia grave, cuya remisión demanda de 2 a 6 semanas. El tratamiento con inmunoglobulina IV (IGIV) suele tener éxito.

Tejido conectivo y trastornos linfoproliferativos

Los trastornos del tejido conectivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información Lupus eritematoso sistémico , síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es una enfermedad autoinmunitaria en la que los pacientes tienen anticuerpos contra las proteínas de unión a fosfolípidos. Pueden ocurrir trombos... obtenga más información ) o los trastornos linfoproliferativos (p. ej., leucemia linfocítica crónica [LLC o leucemia de linfocitos grandes granulares, LGL] Leucemia linfocítica crónica (LLC) La leucemia linfocítica crónica (LLC) se caracteriza por la acumulación progresiva de linfocitos B malignos fenotípicamente maduros. Los sitios primarios de la enfermedad incluyen la sangre... obtenga más información ) pueden causar PTI secundaria. Los corticosteroides y los tratamientos habituales para la trombocitopenia inmunitaria Tratamiento La trombocitopenia inmunitaria (PTI) es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños.... obtenga más información Tratamiento son eficaces; el tratamiento del trastorno subyacente no siempre prolonga la remisión y podría no ser necesario.

Destrucción inmunitaria inducida por fármacos

Los fármacos de uso frecuente que en ocasiones inducen trombocitopenia son

  • Heparina

  • Quinina

  • Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX)

  • Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (p. ej., abciximab, eptifibatida, tirofibán)

  • Hidroclorotiazida

  • Carbamazepina

  • Clorpropamida

  • Ranitidina

  • Rifampicina

  • Vancomicina

En general, la trombocitopenia inducida por fármacos ocurre cuando un fármaco unido a la plaqueta crea un antígeno nuevo y "extraño", que produce una reacción inmunitaria. Este trastorno es indistinguible de la PTI, excepto por los antecedentes de ingestión del fármaco. Al suspender la medicación, el recuento de plaquetas en general comienza a aumentar en el término de 1 a 2 días y se normaliza dentro de los 7 días. (Puede consultarse un cuadro de los fármacos que se ha comunicado causan trombocitopenia, junto con el análisis de la evidencia de una relación causal con la trombocitopenia, en Platelets on the Web [Plaquetas en la web]).

Trombocitopenia inducida por heparina

La trombocitopenia inducida por heparina se produce en hasta un 1% de los pacientes que recibieron heparina no fraccionada. La trombocitopenia inducida por heparina puede aparecer aun cuando se use heparina en muy bajas dosis (p. ej., usada como lavado para mantener permeables las vías IV o arteriales). Por lo general, el mecanismo es inmunitario. Pocas veces ocurre una hemorragia, pero es más frecuente que las plaquetas se agrupen en grandes conglomerados que producen la obstrucción vascular con las consiguientes trombosis arteriales y venosas paradójicas, que pueden ser potencialmente fatales (p. ej., oclusión tromboembólica de arterias de los miembros, accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares , infarto de miocardio agudo Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información Infarto agudo de miocardio ).

Debe suspenderse la heparina de inmediato en cualquier paciente que se vuelva trombocitopénico y desarrolle una nueva trombosis o cuyo recuento de plaquetas descienda en más del 50% mientras se realizan las pruebas para detectar anticuerpos contra la heparina unidos al factor plaquetario 4. La anticoagulación con un anticoagulante distinto de la heparina (p. ej., argatrobán, bivalirudina, fondaparinux) debe reemplazarse al menos hasta la recuperación de las plaquetas.

La heparina de bajo peso molecular es menos inmunogénica que la heparina no fraccionada, pero no se puede utilizar para anticoagular pacientes con trombocitopenia inducida por heparina porque la mayoría de los anticuerpos en este trastorno tienen una reacción cruzada con la heparina de bajo peso molecular. El fondaparinux es una alternativa aceptable en muchos pacientes, pero dada su larga vida media de 17 horas, no es apropiado en aquellos pacientes que pronto pueden necesitar un procedimiento o tienen un alto riesgo de sangrado. La warfarina no debería ser sustituida por heparina en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina y, si se requiere anticoagulación a largo plazo, debe iniciarse sólo después de que el recuento de plaquetas se ha recuperado.

Infecciones

La infección por HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) puede causar una trombocitopenia inmunitaria indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria Tromboticopenia inmunitaria La trombocitopenia inmunitaria (PTI) es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños.... obtenga más información Tromboticopenia inmunitaria , salvo por la asociación con HIV. El recuento de plaquetas puede aumentar cuando se administran glucocorticoides. Sin embargo, los glucocorticoides a menudo no se administran a menos que el recuento plaquetario descienda < 20.000/mcL porque estos fármacos pueden deprimir aún más la función inmunitaria. Por lo general, el recuento de plaquetas aumenta después del tratamiento con fármacos antivirales.

La infección por hepatitis C Hepatitis C, aguda La hepatitis C es causada por un virus RNA que a menudo se transmite por vía parenteral. A veces causa síntomas típicos de hepatitis viral, incluyendo anorexia, malestar e ictericia, pero puede... obtenga más información se asocia generalmente con trombocitopenia. La infección activa puede crear una trombocitopenia que es indistinguible de la trombocitopenia inmunitaria con plaquetas < 10.000/mcL. Los grados más leves de trombocitopenia (recuentos de plaquetas de 40.000 a 70.000/mcL) pueden ser debidos a daños en el hígado que redujeron la producción de trombopoyetina, el factor de crecimiento hematopoyético que regula el crecimiento de los megacariocitos y la producción de plaquetas. La trombocitopenia inducida por la hepatitis C responde a los mismos tratamientos como lo hace la trombocitopenia inmunitaria Tratamiento La trombocitopenia inmunitaria (PTI) es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños.... obtenga más información Tratamiento .

Embarazo

En etapas gestacionales tardías, se observa trombocitopenia, en general asintomática, en alrededor del 5% de los embarazos normales (trombocitopenia gestacional); suele ser leve (son raros los recuentos de plaquetas < 70.000/mcL), no requiere tratamiento y resuelve después del parto. Sin embargo, puede aparecer una trombocitopenia grave en embarazadas con preeclampsia Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia... obtenga más información y síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets); en general debe inducirse el parto inmediatamente en estas mujeres, y considerar la transfusión de plaquetas si el recuento plaquetario es < 20.000/mcL (o < 50.000/mcL si se va a realizar una cesárea).

Sepsis

Información: para pacientes
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