El edema es común durante la segunda mitad del embarazo. En general compromete los miembros inferiores, pero a veces aparece en la cara y las manos.
Etiología
La causa más común de edema en el embarazo es
Edema fisiológico
El edema fisiológico se produce por la retención de sodio inducida por hormonas. El edema también puede producirse cuando el útero agrandado comprime intermitentemente la vena cava al acostarse y obstruye el flujo en ambas venas femorales.
Las causas patológicas de edema son menos comunes, pero a menudo más peligrosas. Incluyen
Celulitis (véase tabla Algunas causas de edema durante el embarazo)
La trombosis venosa profunda es más común durante el embarazo debido al estado hipercoagulable y a que las mujeres pueden moverse menos.
La preeclampsia es un tipo de hipertensión inducida por el embarazo; sin embargo, no todas las mujeres con preeclampsia desarrollan edema facial o de los miembros superiores.
La miocardiopatía periparto es una enfermedad rara pero grave. Puede causar otros síntomas inespecíficos del embarazo, como disnea y fatiga.
Cuando es demasiado extensa, la celulitis (que en general produce un eritema local) puede parecer un edema generalizado.
Evaluación
La evaluación de pacientes con edema de los miembros inferiores durante la última parte del embarazo tiene como objetivo excluir la trombosis venosa profunda, la preeclampsia, la miocardiopatía periparto y otras causas patológicas de edema. El edema fisiológico es un diagnóstico de exclusión.
Anamnesis
Los antecedentes de enfermedad actual deben incluir la fecha estimada de parto (y si esto se basa en la fecha de última menstruación o la ecografía), los factores de riesgo para complicaciones obstétricas, y las pruebas previas o las complicaciones durante el embarazo actual. Debe incluir síntomas de inicio y duración, factores que exacerban y alivian el problema (el edema fisiológico se reduce al acostarse en posición de decúbito lateral izquierdo) y los factores de riesgo para trombosis venosa profunda, preeclampsia y miocardiopatía periparto.
Los factores de alto riesgo para preeclampsia incluyen
Embarazo previo con preeclampsia
Hipertensión crónica
Diabetes de tipo 1 o 2
Nefropatías
Los factores de riesgo moderado para la preeclampsia incluyen
Primer embarazo
Obesidad (índice de masa corporal > 30)
Antecedentes familiares de preeclampsia
Ascendencia de África
Menores ingresos
Edad ≥ 35
Fertillización in vitro
Factores de la historia personal (p. ej., lactantes anteriores con bajo peso al nacer o pequeños para la edad gestacional, resultado adverso en un embarazo previo, intervalo > 10 años entre embarazos)
Los factores de riesgo para la trombosis venosa profunda incluyen
Insuficiencia venosa
Traumatismo
Trastornos de hipercoagulabilidad
Trastornos trombóticos
Tabaquismo
Inmovilidad
Cáncer
Los factores de riesgo para miocardiopatía periparto incluyen
Edad > 30
Antecedentes de miocardiopatía
Ascendencia de África
Antecedentes de hipertensión y/o trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia)
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente:
Hipertensión arterial, náuseas y vómitos: preeclampsia
Dolor, eritema o calor en una extremidad: trombosis venosa profunda o celulitis
Disnea: edema pulmonar, miocardiopatía periparto o preeclampsia
Aumento repentino de peso o edema de las manos y la cara: preeclampsia
Cefalea, confusión, cambios en el estado mental, visión borrosa, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o convulsiones: preeclampsia
Antecedentes médicos: debe incluir antecedentes de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, enfermedad cardíaca, preeclampsia e hipertensión.
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales, en especial la presión arterial.
Se evalúa la distribución de las áreas de edema (es decir, si es bilateral y simétrico o unilateral) y la presencia de enrojecimiento, calor y dolor.
El examen general se enfoca en los aparatos y sistemas que muestran signos de preeclampsia. El examen oftálmico incluye el campo visual en busca de déficit, y el fondo de ojo debe buscar edema de papila.
El examen cardiovascular incluye auscultación del corazón y los pulmones en busca de sobrecarga de líquidos (p. ej., sonidos cardíacos S3 o S4, taquipnea, rales, crepitantes) e inspección de las venas del cuello por ingurgitación de las venas yugulares. El abdomen debe palparse en busca de dolor, en especial en el epigastrio y el cuadrante superior derecho. El examen neurológico evalúa el estado mental en busca de confusión y déficit focal.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg
Dolor, calor o enrojecimiento unilateral de un muslo o pantorrilla, con o sin fiebre
Síntomas o signos sistémicos de preeclampsia, en especial cambios en el estado mental
Síntomas o signos de edema pulmonar
Interpretación de los hallazgos
Aunque el edema es común durante el embarazo, es importante considerar y descartar las causas más peligrosas (preeclampsia, miocardiopatía periparto y trombosis venosa profunda):
Si la presión arterial es > 140/90 mmHg, debe tenerse en cuenta la preeclampsia.
Si el edema compromete sólo un miembro inferior (p. ej., especialmente cuando hay enrojecimiento, calor y dolor) deben tenerse en cuenta la trombosis venosa profunda y la celulitis.
El edema bilateral de la pierna sugiere un proceso fisiológico, preeclampsia o miocardiopatía periparto como causa.
Los signos o los síntomas del edema pulmonar, en particular en pacientes con preeclampsia (u otros factores de riesgo), sugieren miocardiopatía periparto.
Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir una causa (véase tabla Algunas causas de edema durante el embarazo). Los hallazgos adicionales pueden indicar preeclampsia (véase tabla Algunos hallazgos que sugieren preeclampsia).
Estudios complementarios
Si se sospecha preeclampsia, se miden las proteínas urinarias y se obtiene hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, glucosa, creatinina y pruebas hepáticas; la aparición reciente de hipertensión más proteinuria indica preeclampsia. Pueden usarse pruebas de tiras reactivas en orina. Muchos laboratorios puede evaluar más rápidamente la proteinuria midiendo y calculando la relación proteína:creatinina en orina. Si el diagnóstico no es claro, la proteína en orina puede medirse en una muestra de 24 horas. La proteinuria ya no es necesaria para diagnosticar la preeclampsia; hallazgos de laboratorio o clínicos anormales compatibles con la preeclampsia en pacientes con hipertensión también pueden confirmar este diagnóstico.
Si se sospecha una trombosis venosa profunda, debe realizarse una ecografía dúplex de los miembros inferiores.
Si se sospecha una miocardiopatía periparto, se realizan ECG, radiografía de tórax y ecocardiografía. Se mide el BNP (péptido natriurético cerebral [tipo B]) o el NT-proBNP (propéptido natriurético tipo b N-terminal).
Tratamiento
Se tratan las causas específicas de edema durante el embarazo.
El edema fisiológico se puede reducir de la siguiente manera:
Intermitente acostado sobre el lado izquierdo (decúbito lateral izquierdo), que mueve el útero fuera de la vena cava inferior
Elevación intermitente de las extremidades inferiores
Uso de medias compresivas elásticas
Ropa suelta que no restrinja el flujo de sangre, especialmente en las piernas
Conceptos clave
El edema es común y, en general, benigno (fisiológico) durante el embarazo.
El edema fisiológico se reduce acostando a la paciente en el decúbito lateral izquierdo, elevando los miembros inferiores, usando medias de compresión elásticas y prendas holgadas que no restrinjan el flujo sanguíneo.
La hipertensión de reciente comienzo y la proteinuria indican preeclampsia; la ausencia de proteinuria no excluye la preeclampsia.
Evalúe a los pacientes para detectar trombosis venosa profunda si tienen edema, eritema, aumento de la temperatura e hipersensibilidad unilateral de la pierna.
Evalúe a las pacientes para detectar una miocardiopatía periparto si tienen disnea y si el examen físico detecta evidencias de sobrecarga de líquidos.
Debido a que la preeclampsia aumenta significativamente el riesgo de miocardiopatía periparto, evalúe rápidamente a las pacientes que tienen preeclampsia y posible disfunción cardíaca y/o edema pulmonar para detectar una miocardiopatía periparto.
