El prolapso uterino es el descenso del útero hasta o más allá del introito. El prolapso apical es el descenso de la cúpula vaginal (manguito vaginal) después de la histerectomía. Los síntomas incluyen presión y plenitud vaginal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la reducción, los pesarios y la cirugía.
En el prolapso uterino, el cuello desciende y puede visualizarse en el examen pélvico o, con el prolapso grave, puede visualizarse más allá del introito. En pacientes que han tenido una histerectomía total (extirpación del cuello uterino y el útero), la bóveda vaginal puede prolapsar. Con un prolapso vaginal grave, la vagina puede evertirse por completo.
Signos y síntomas del prolapso apical y uterino
Los síntomas del prolapso uterino o apical leves tienden a ser mínimos. En el prolapso uterino o apical más grave, son frecuentes la plenitud vaginal o pelviana, la presión, la disfunción sexual y la sensación de caída de órganos. El síntoma de presentación más común es un bulto vaginal, aunque esto puede ser intermitente porque puede ocurrir una reducción espontánea. Puede haber dolor en la región baja de la espalda. Son posibles el vaciado incompleto de la vejiga y el estreñimiento.
Si la mucosa vaginal o cervical sobresale más allá de la vagina, puede volverse seca, engrosarse, inflamarse de forma crónica, volverse edematosa y ulcerarse. Las úlceras pueden ser dolorosas o sangrantes y deben diferenciarse de la infección vulvovaginal o la dermatosis.
Esta fotografía muestra un prolapso uterino en estadio III.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
En general, también hay un cistocele o un rectocele.
Esta fotografía muestra el prolapso de las paredes anterior y posterior de la vagina.
JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La incontinencia urinaria también es frecuente. Alternativamente, los órganos pelvianos descendidos pueden obstruir intermitentemente el flujo urinario, provocando una retención urinaria y una incontinencia por rebosamiento, que enmascara una incontinencia de esfuerzo. La polaquiuria y la necesidad imperiosa de orinar pueden acompañar el prolapso uterino o vaginal.
Diagnóstico del prolapso apical y uterino
Examen pélvico en reposo y mientras la paciente hace un esfuerzo
El diagnóstico de prolapso uterino o apical vaginal se realiza con un espéculo de examen pélvico y un examen bimanual pélvico con la paciente en reposo y, luego, mientras hace un esfuerzo. El sistema de cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos (POP-Q) suele utilizarse para documentar la gravedad.
La incontinencia urinaria o la retención urinaria concomitantes requieren evaluación.
Tratamiento del prolapso uterino y apical
Para el prolapso sintomático leve, pesarios
Reparación quirúrgica de las estructuras de sostén si es necesario, en general combinada con histerectomía
Prolapso uterino
El prolapso asintomático no requiere tratamiento. El prolapso uterino sintomático que sobrepasa el introito no responderá a los ejercicios del suelo pélvico. Un pesario es una buena opción de tratamiento de primera línea. La cirugía se puede ofrecer a las pacientes que no desean o no pueden usar un pesario (1).
La cirugía para el prolapso uterovaginal puede realizarse por vía transvaginal o transabdominal utilizando diversas técnicas. Los factores que determinan la elección de las técnicas incluyen la experiencia del cirujano y la preferencia de la paciente. Las técnicas pueden incluir una de las siguientes o una combinación de ellas:
Histerectomía
Reparación quirúrgica de las estructuras de soporte pélvico (colporrafia)
Suspensión de la parte superior de la vagina (sutura de la región superior de la vagina a una estructura estable cercana)
Colpocleisis (cierre de la vagina después de la extracción del útero o con el útero en su lugar [procedimiento de Le Fort])
Independientemente de la vía quirúrgica, los síntomas a menudo recurren, especialmente en la pared vaginal anterior.
La cirugía se posterga hasta que las úlceras hayan curado.
Prolapso vaginal apical
El prolapso apical vaginal se trata de manera similar al uterino.
Si las mujeres no son buenas candidatas para una intervención quirúrgica prolongada (p. ej., si tienen comorbilidades graves) y no tienen planes de relaciones sexuales vaginales en el futuro, se les puede ofrecer colpocleisis (sutura de la vagina cerrada). Las ventajas del cierre vaginal incluyen una corta duración de la intervención quirúrgica, un bajo riesgo de morbilidad perioperatoria y un riesgo muy bajo de recidiva del prolapso (2).
La incontinencia urinaria también requiere tratamiento.
Pesarios
Los pesarios son dispositivos que se introducen en la vagina para mantener la anatomía normal y la reducción de las estructuras prolapsadas, lo que produce una mejoría clínica objetiva y subjetiva (3). Los pesarios suelen ser de silicona y tienen forma y tamaño variables; algunos son inflables.
Para adaptar un pesario, el médico debe realizar una exploración de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) para guiar la elección del pesario. Luego se inserta el pesario y se le pide a la paciente que camine para evaluar la comodidad, y que vacíe la vejiga para asegurarse de que el pesario no obstruya la uretra. El médico debe proporcionar instrucciones para extraer, limpiar y volver a colocar el pesario, y programar una consulta de seguimiento al mes. El tamaño, el ajuste y la posición adecuados son importantes, porque un pesario puede causar ulceración vaginal con sangrado si no encaja correctamente y flujo vaginal si no se limpia con regularidad (al menos mensualmente, si no con mayor frecuencia).
La frecuencia de las visitas de seguimiento para una paciente con pesario se basa en la capacidad de la paciente para manejarlo de forma independiente. Las pacientes que puedan retirar, limpiar y colocar nuevamente el pesario por sí mismas al menos una vez por semana pueden ser evaluadas anualmente, mientras que aquellas que no puedan realizar el autocuidado necesitarán visitas más frecuentes (4).
Referencias del tratamiento
1. Pelvic Organ Prolapse. ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Berger AA, Bretschneider CE, Gregory WT, Sung V. Longitudinal Reoperation Risk After Apical Prolapse Procedures in Women Aged 65 Years and Older. Obstet Gynecol. 2024;143(3):411-418. doi:10.1097/AOG.0000000000005511
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al. Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
4. Vaginal Pessary Use and Management for Pelvic Organ Prolapse: Developed by the joint writing group of the American Urogynecologic Society and the Society of Urologic Nurses and Associates. Individual writing group members are noted in the Acknowledgments section. Urogynecology (Phila). 2023;29(1):5-20. doi:10.1097/SPV.0000000000001293
Conceptos clave
El prolapso uterino es el descenso del útero hasta o más allá del introito. El Prolapso vaginal apical es el descenso de la cúpula vaginal (el manguito vaginal) después de la histerectomía.
Los síntomas incluyen la sensación de plenitud o de masa pelviana o vaginal, de presión y una sensación de que los órganos se caen. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser.
Los órganos pelvianos descendidos pueden obstruir intermitentemente el flujo urinario, provocando una retención urinaria y una incontinencia por rebosamiento, que enmascara una incontinencia de esfuerzo.
El diagnóstico de prolapso uterino o apical vaginal se realiza con un espéculo de examen pélvico y un examen bimanual pélvico con la paciente en reposo y, luego, mientras hace un esfuerzo.
El tratamiento conservador de primera línea es el uso de pesarios; tratar quirúrgicamente si las mujeres prefieren la cirugía a un pesario.
