La edad a la que se recomienda el primer examen ginecológico varía según los signos y los síntomas. Educar a la niña y a su familia antes de un examen ginecológico, establecer confianza, proporcionar tranquilidad y comunicarse durante y después del examen son cruciales para una evaluación exitosa (1).
Para las adolescentes, se recomienda que la primera consulta de salud reproductiva tenga lugar entre los 13 y los 15 años, y se centre principalmente en la educación, la promoción de conductas saludables, la atención preventiva, la evaluación menstrual, el asesoramiento confidencial sobre salud sexual y la vacunación; rara vez se realiza una exploración pélvica interna y solo cuando está médicamente indicada (2).
Niños
La evaluación ginecológica de las niñas prepúberes solo se realiza si hay una indicación médica e implica un examen específico basado en los síntomas o los problemas específicos. El conocimiento de la anatomía prepuberal y de los diferentes estadios de la pubertad es importante para la documentación precisa de los hallazgos.
Los antecedentes médicos se obtienen de los padres (o el cuidador) y del niño, si corresponde de acuerdo con su edad. Se les debe explicar el examen al padre y a la niña, para que sepan qué esperar y se genere confianza entre la paciente y el médico. El objetivo del examen debe ser obtener la información necesaria sin causar miedo o molestias innecesarias a la niña. Las exploraciones deben realizarse con un enfoque sensible al trauma y adecuado al nivel de desarrollo, contando con el asentimiento de la menor siempre que sea factible, además del consentimiento de los padres.
En la mayoría de las afecciones vulvares o vaginales en niñas, el examen externo es suficiente. Los niños pequeños pueden ser examinados en el regazo de sus padres. Las niñas mayores pueden ser examinadas en posición genupectoral (rodilla-tórax), en posición de litotomía dorsal o en decúbito lateral con una rodilla flexionada contra el pecho.
Si existe flujo vaginal y se sospecha una infección, se pueden obtener cultivos utilizando una de las siguientes técnicas:
Introduzca suavemente a lo largo del anillo del himen un hisopo de algodón estéril humedecido con solución salina estéril
Se instila solución fisiológica estéril en la vagina; se usan 3 hisopos que se mantienen cerca del introito para recoger la solución que cae mientras la niña tose
Se conecta una jeringa llena con solución fisiológica estéril a un catéter; se nserta el catéter en la vagina y se instila una pequeña cantidad de solución fisiológica; la muestra se obtiene mediante la retracción del émbolo de la jeringa
La candidiasis vulvovaginal es poco frecuente en niñas prepuberales; por lo tanto, en general no debe iniciarse un tratamiento antifúngico sin confirmación microbiológica u otros signos clínicos concluyentes. Cuando se sospeche abuso sexual, la valoración debe seguir los protocolos institucionales mediante una atención sensible al trauma y, siempre que sea posible, debe contar con la participación de médicos con experiencia en pediatría especializada en maltrato infantil o en ginecología pediátrica y de la adolescencia. También se pueden realizar pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual.
Se justifica un examen pélvico interno en algunos casos, como cuando hay síntomas genitourinarios persistentes o se sospecha una anomalía en la vagina o en el tracto genital superior. Algunos ejemplos de problemas que requieren un examen pélvico interno incluyen traumatismo físico, agresión sexual, sangrado vaginal de causa desconocida, sospecha de cuerpo extraño, o tumor en el aparato genital o la pelvis. Las variantes anatómicas normales o los trastornos vulvares comunes (p. ej., falla de la fusión en la línea media, prolapso uretral, adherencias labiales, penfigoides o anomalías del himen) no deben confundirse con una lesión física.
En niñas prepuberales, la exploración pélvica interna rara vez es necesaria y generalmente se realiza bajo sedación o anestesia cuando está clínicamente indicada. La vagina y el cuello uterino pueden examinarse con un espéculo nasal de Killian, un vaginoscopio de fibra óptica, un cistoscopio o un histeroscopio flexible con lavado con solución salina.
En las niñas, las masas pelvianas pueden palparse en el abdomen.
Adolescentes
El historial médico de una adolescente puede obtenerse en presencia o en ausencia de su padre (o de su tutor). La obtención de la historia clínica en ausencia del padre o el tutor puede hacer que una adolescente se sienta más cómoda mientras habla con el médico, especialmente en relación con la historia sexual, las pruebas de infecciones de transmisión sexual (ITS) y los resultados de las pruebas, el asesoramiento anticonceptivo o el abuso sexual. Sin embargo, a veces las pacientes se sienten más cómodas discutiendo la historia menstrual en presencia de su tutor, y a veces este puede proporcionar información más precisa sobre los patrones menstruales de la adolescente, que puede ignorar ciertos detalles. En los Estados Unidos, las leyes estatales varían respecto de la definición de un menor y de las decisiones médicas que un menor puede tomar sin el consentimiento de un padre o un tutor legal.
Solo se realizan exámenes pélvicos en pacientes < 21 años cuando está médicamente indicado (p. ej., síntomas ginecológicos, factores de riesgo para ITS). No se requiere un examen pélvico antes de iniciar la mayoría de los métodos anticonceptivos, excepto para un dispositivo intrauterino (3).
Para los adolescentes que no son sexualmente activos, la exploración es similar a la de los niños (es decir, el examen interno, si es necesario, puede realizarse bajo anestesia).
No se recomienda realizar una exploración pélvica sistemática únicamente porque una adolescente sea sexualmente activa. La exploración pélvica debe realizarse cuando esté clínicamente indicada en función de los síntomas, los hallazgos de la exploración o por problemas ginecológicos específicos. Sin embargo, si la paciente rechaza un examen pélvico y no tiene síntomas, los médicos pueden evaluar algunas ITS utilizando una muestra de orina de la primera micción matutina o un hisopado vaginal obtenido por la misma paciente, lo que evita un examen pélvico interno. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos recomiendan el cribado anual para clamidia y gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años y en mujeres de mayor edad con mayor riesgo de infección (véase CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources [CDC: Recomendaciones y Consideraciones para el cribado referenciadas en directrices de tratamiento y fuentes originales]).
El examen clínico general debe incluir la medición de la altura y el peso. Pueden implementarse otras medidas en caso de baja estatura o trastornos genéticos o cromosómicos. El estado puberal debe evaluarse. Deben registrarse los signos de trastornos endocrinológicos, como aumento del tamaño de la tiroides, hirsutismo, acné, calvicie con patrón masculino o clitoromegalia.
Durante la visita, la información sobre la anticoncepción, el sexo más seguro y las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) debe ofrecerse según corresponda y debe discutirse y ofrecerse la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés). La atención confidencial, cuando lo permita la legislación local, es una parte importante de la atención ginecológica en adolescentes (2).
Referencias
1. French A, Emans SJ. Office Evaluation of the Child or Adolescent. In: Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A, eds. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2019; 3-22
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Adolescent Health Care. The Initial Reproductive Health Visit: ACOG Committee Opinion, Number 811. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e70-e80. doi:10.1097/AOG.0000000000004094
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132(4):e174–e180, 2018 (reaffirmed 2020). doi: 10.1097/AOG.0000000000002895
