La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) puede afectar el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y/o los ovarios. La infección del cuello (cervicitis Cervicitis La cervicitis es la inflamación infecciosa o no infecciosa del cervix. Los hallazgos pueden incluir flujo vaginal, sangrado vaginal, y eritema y friabilidad cervical. Las mujeres se deben estudiar... obtenga más información 
) produce una secreción mucopurulenta. La infección de las trompas uterinas (salpingitis) y el útero (endometritis) tienden a producirse juntas. Cuando es grave, la infección puede diseminarse a los ovarios (ooforitis) y al peritoneo (peritonitis). La salpingitis con endometritis y ooforitis, con o sin peritonitis, a menudo se llama sólo salpingitis aunque haya otras estructuras comprometidas. Puede acumularse pus en las trompas (piosálpinx), y formarse un absceso (absceso tubo-ovárico).
Etiología
La EPI se produce por la contaminación de microorganismos de la vagina a través del cuello uterino que pasan al endometrio y las trompas uterinas. La Neisseria gonorrhoeae Gonorrea La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas... obtenga más información 
y la Chlamydia trachomatis Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas... obtenga más información 
son causas comunes de EPI; son transmitidas sexualmente. Mycoplasma genitalium, que también se transmite por vía sexual, también puede causar o contribuir a la EPI. La incidencia de EPI transmitida sexualmente está disminuyendo; < 50% de los pacientes con EPI aguda presentan resultados positivos para gonorrea o infección por Chamydia.
En general, la EPI involucra a otras bacterias aerobias y anaerobias, como los patógenos que se asocian con la vaginosis bacteriana Vaginosis bacteriana Una vaginosis bacteriana es una vaginitis debida a una alteración compleja de la flora vaginal en la que disminuye la cantidad de lactobacilos y aumenta la de anaerobios patógenos. Los síntomas... obtenga más información 
. Los microorganismos vaginales como Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, y los bacilos gramnegativos entéricos pueden estar involucrados en la EPI, al igual que especies de Ureaplasma. La inflamación vaginal y la vaginosis bacteriana ayudan en la propagación ascendente de los microorganismos vaginales.
Factores de riesgo
Signos y síntomas
La enfermedad inflamatoria pélvica causa dolor hipogástrico, fiebre, flujo cervical y sangrado uterino anormal, especialmente durante o después de la menstruación.
Cervicitis
En la cervicitis Signos y síntomas La cervicitis es la inflamación infecciosa o no infecciosa del cervix. Los hallazgos pueden incluir flujo vaginal, sangrado vaginal, y eritema y friabilidad cervical. Las mujeres se deben estudiar... obtenga más información , el cuello uterino aparece rojo y sangra fácilmente. La secreción mucopurulenta es común; en general es amarillo-verdoso y puede verse saliendo del canal endocervical.
Salpingitis aguda
El dolor abdominal bajo en general es bilateral, pero puede ser unilateral aunque estén comprometidas ambas trompas. El dolor también puede aparecer en el abdomen superior. Las náuseas y los vómitos son comunes cuando el dolor es intenso. El sangrado irregular (causado por la endometritis) y la fiebre aparecen en hasta un tercio de las pacientes.
En las etapas tempranas, los signos pueden ser leves o no encontrarse. Luego es común encontrar dolor a la movilización del cuello uterino, defensa abdominal y rebote peritoneal.
Ocasionalmente hay dispareunia o disuria.
Muchas mujeres con inflamación lo suficientemente grave para dejar secuelas fibrosas presentan pocos o ningún síntoma.
La EPI por N. gonorrhoeae es en general más aguda y produce síntomas más graves que la debida a C. trachomatis, la cual puede ser silenciosa. La EPI debida a M. genitalium, al igual que la causada por C. trachomatis, también es leve y se debe considerar en mujeres que no responden al tratamiento de primera línea para la EPI.
Complicaciones
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis que causa dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen) puede deberse a una salpingitis aguda por gonococo o Chlamydia. La infección puede cronificarse, con exacerbaciones y remisiones intermitentes.
El 15% de las mujeres con salpingitis presentan un absceso tuboovárico (la colección de pus en los anexos). Puede acompañar a una infección aguda o crónica y es más probable si el tratamiento es tardío o incompleto. En general hay dolor, fiebre y signos peritoneales y puede ser grave. Una masa anexial puede ser palpable, aunque la sensibilidad extrema puede limitar el examen. El absceso puede romperse, lo que lleva a síntomas cada vez más graves e incluso al shock séptico.
El hidrosálpinx es la obstrucción de las fimbrias tubarias y distensión de las trompas con líquido no purulento; en general es asintomático, pero puede causar una presión pelviana, dolor pelviano crónico, dispareunia, y/o infertilidad.
La salpingitis puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
Diagnóstico
La enfermedad pelviana inflamatoria se sospecha cuando una mujer en edad reproductiva, especialmente si tiene factores de riesgo, presenta un dolor abdominal bajo o un flujo cervical o vaginal inexplicable. La EPI debe tenerse en cuenta cuando se encuentra un sangrado vaginal irregular, una dispareunia o una disuria inexplicables. La EPI es más probable si se encuentran dolor abdominal bajo y dolor a la movilización anexial unilateral o bilateral o cervical. Una masa anexial palpable sugiere un absceso tuboovárico. Como hasta la infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha debe ser alto.
Si se sospecha una EPI, deben realizarse una PCR de las muestras cervicales en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis (que tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 99%) y una prueba de embarazo. Si el estudio de PCR no está disponible, debe realizarse cultivo. Sin embargo, la infección del tracto superior es posible incluso si las muestras cervicales son negativas. En el consultorio, debe examinarse el flujo cervical para confirmar si es purulento; también en el consultorio se usan una tinción de Gram o un preparado fresco, pero aquí estos estudios no son sensibles ni específicos.
Si una paciente no puede ser adecuadamente examinada debido al dolor, debe realizarse una ecografía lo más rápido posible.
Los leucocitos en sangre pueden estar elevados, pero este estudio no es útil para el diagnóstico.
Si la prueba de embarazo es positiva, debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es deci, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información , que puede producir hallazgos similares.
Otras causas comunes de dolor pelviano Dolor pelviano Un dolor pelviano es una molestia en la parte baja del tórax; es un motivo de consulta común en las mujeres. Se considera por separado del dolor perineal, que aparece en los genitales externos... obtenga más información son la endometriosis Endometriosis En la endometriosis, el tejido endometrial funcionante es implantado en la pelvis fuera de la cavidad uterina. Los síntomas dependen de la localización de los implantes y pueden incluir dismenorrea... obtenga más información , la torsión anexial Torsión anexial La torsión anexial es la torsión de los ovarios y a veces las trompas uterinas que interrumpe la irrigación arterial y provoca isquemia. La torsión anexial no es común, y se produce más a menudo... obtenga más información , la rotura de un quiste de ovario Masas ováricas benignas Las masas ováricas benignas incluyen quistes y tumores funcionales; la mayoría son asintomáticos. El tratamiento varía según el estado reproductivo de la paciente. Hay 2 tipos de quistes funcionales... obtenga más información y la apendicitis Apendicitis La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo... obtenga más información 
. En otro sitio, se describen los signos que diferencian estos trastornos.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede imitar una colecistitis aguda Colecistitis aguda La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Los síntomas abarcan dolor en... obtenga más información pero en general puede diferenciarse por la evidencia de una salpingitis en el examen pelviano o, si es necesario, con una ecografía.
Si se sospecha clínicamente una masa anexial o pelviana o si la paciente no responde a los antibióticos dentro de las 48 a 72 horas, debe realizarse una ecografía lo más rápidamente posible para excluir un absceso tuboovárico, un piosálpinx y trastornos no relacionados con una EPI (p. ej., un embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es deci, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información , una torsión anexial Torsión anexial La torsión anexial es la torsión de los ovarios y a veces las trompas uterinas que interrumpe la irrigación arterial y provoca isquemia. La torsión anexial no es común, y se produce más a menudo... obtenga más información ).
Si el diagnóstico no está claro después de la ecografía, debe realizarse una laparoscopia; el material peritoneal purulento observado durante la laparoscopia es el patrón de referencia para el diagnóstico para esta enfermedad.
Tratamiento
Los antibióticos se administran empíricamente para cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis y se modifican según los resultados de las pruebas de laboratorio. Es necesario un tratamiento empírico siempre que el diagnóstico está en duda por varias razones:
Las pacientes con cervicitis o con una EPI clínicamente leve o moderada no requieren internación. Los regímenes terapéuticos de las pacientes ambulatorias (véase tabla Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana* La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede... obtenga más información ) en general también incluyen la erradicación de la vaginosis bacteriana Tratamiento Una vaginosis bacteriana es una vaginitis debida a una alteración compleja de la flora vaginal en la que disminuye la cantidad de lactobacilos y aumenta la de anaerobios patógenos. Los síntomas... obtenga más información , que a menudo coexiste.
Las parejas sexuales de las pacientes con infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis deben tratarse.
Si las pacientes no mejoran después del tratamiento que cubre los patógenos habituales, se debería considerar una EPI debida a M. genitalium. Las pacientes pueden ser tratadas empíricamente con moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 7 a 14 días (p. ej., durante 10 días).
Las mujeres con EPI habitualmente son hospitalizadas si está presente cualquiera de las siguientes situaciones:
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Diagnóstico incierto, con incapacidad para excluir un trastorno que requiere tratamiento quirúrgico (p. ej., apendicitis)
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Embarazo
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Síntomas graves o fiebre alta
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Absceso tubo-ovárico
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Incapacidad para tolerar o seguir el tratamiento ambulatorio (p. ej., debido al vómito)
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Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio (oral)
En estos casos, los antibióticos intravenosos (véase tabla Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana* La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede... obtenga más información ) comienzan en cuanto se toman los cultivos y continúan hasta que la paciente permanece afebril durante 24 horas.
Los abscesos tuboováricos pueden requerir tratamientos con antibióticos intravenosos más prolongados. El tratamiento con drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ecografía o TC puede considerarse si la respuesta a los antibióticos solos es incompleta. A veces se requiere laparoscopia o laparotomía para el drenaje. La sospecha de una rotura de un absceso tuboovárico exige una laparotomía inmediata. En las mujeres en edad reproductiva, la cirugía debe preservar los órganos pelvianos (con la esperanza de preservar la fertilidad).
Conceptos clave
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Los patógenos transmitidos sexualmente Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas comunes de EPI, pero la infección suele ser polimicrobiana.
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La EPI puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
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Como hasta la infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha debe ser alto.
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La PCR y los cultivos son pruebas precisas; sin embargo, si los resultados no están disponibles en el punto de atención, usualmente se recomienda el tratamiento empírico.
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Hospitalizar a mujeres con EPI sobre la base de los criterios clínicos (véase arriba).
