La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios; puede formarse un absceso tuboovárico. La enfermedad inflamatoria pélvica suele estar causada por infecciones de transmisión sexual. Los signos y síntomas frecuentes incluyen fiebre, dolor pélvico o hipogástrico, flujo cervical mucopurulento y dolor a la movilización cervical. Las posibles complicaciones a largo plazo incluyen infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. El diagnóstico se realiza mediante exploración pélvica; hemograma completo; análisis de muestras cervicales para detectar Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y otras infecciones; y, en ocasiones, ecografía o laparoscopia. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos.
La enfermedad inflamatoria pélvica puede afectar el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y/o los ovarios. La infección del cuello (cervicitis) produce una secreción mucopurulenta. La infección de las trompas uterinas (salpingitis) y del útero (endometritis) tiende a producirse de forma simultánea. Cuando es grave, la infección puede diseminarse a los ovarios (ooforitis) y al peritoneo (peritonitis). La salpingitis con endometritis y ooforitis, con o sin peritonitis, a menudo se llama sólo salpingitis aunque haya otras estructuras comprometidas. Puede acumularse pus en las trompas (piosálpinx), y formarse un absceso (absceso tuboovárico).
Etiología de la enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica se produce por la contaminación de microorganismos de la vagina a través del cuello uterino que pasan al útero y las trompas uterinas. Las infecciones de transmisión sexual Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas frecuentes de enfermedad inflamatoria pélvica. Mycoplasma genitalium, que también se transmite por vía sexual, también puede causar o contribuir a la enfermedad inflamatoria pélvica. La incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica de transmisión sexual está disminuyendo; aproximadamente el 50% de las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica aguda presentan resultados positivos para gonorrea o clamidia (1).
En general, la enfermedad inflamatoria pélvicainvolucra a otras bacterias aerobias y anaerobias, como los patógenos que se asocian con la vaginosis bacteriana. Los microorganismos vaginales como Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, y los bacilos gramnegativos entéricos pueden estar involucrados en la enfermedad inflamatoria pélvica, al igual que especies de Ureaplasma. La inflamación vaginal y la vaginosis bacteriana contribuyen a la propagación ascendente de los microorganismos vaginales.
La enfermedad inflamatoria pélvica por N. gonorrhoeae es en general más aguda y produce síntomas más graves que la debida a C. trachomatis, la cual puede ser silenciosa. La enfermedad inflamatoria pélvica debida a M. genitalium, al igual que la causada por C. trachomatis, también es leve y se debe considerar en mujeres que no responden al tratamiento de primera línea para la EPI.
Factores de riesgo
La enfermedad inflamatoria pélvica es más frecuente en mujeres jóvenes en edad reproductiva. Es rara antes de la menarca, después de la menopausia y durante el embarazo. Los factores de riesgo incluyen (2, 3):
Edad < 25 años
Edad de la primera relación sexual < 15 años
Una nueva pareja sexual en los últimos 12 meses o ≥ 2 parejas sexuales previas
Antecedentes de flujo vaginal o dolor pélvico en los últimos 6 meses
Antecedentes de resultados obstétricos adversos
Ser soltera
Raza no blanca
Bajo estado socioeconómico
Referencias de la etiología
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
2. Simms I, Stephenson JM, Mallinson H, et al. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2006;82(6):452-457. doi:10.1136/sti.2005.019539
3. Hay PE, Kerry SR, Normansell R, et al. Which sexually active young female students are most at risk of pelvic inflammatory disease? A prospective study. Sex Transm Infect. 2016;92(1):63-66. doi:10.1136/sextrans-2015-052063
Signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica suele cursar con fiebre, dolor pélvico o abdominal bajo, flujo vaginal (cuando la secreción cervical pasa a través de la vagina) y/o hemorragia uterina anormal. Algunas pacientes refieren dispareunia, disuria, dolor abdominal alto, náuseas y vómitos. Sin embargo, muchas pacientes son asintomáticas o tienen síntomas leves.
En la exploración física se observa dolor a la palpación en el hemiabdomen inferior, a menudo con dolor a la descompresión. Los hallazgos de la exploración pélvica incluyen dolor a la movilización del cuello uterino y dolor a la palpación uterina y anexial bilateral. Una masa anexial palpable sugiere un absceso tuboovárico.
En la especuloscopia, suele observarse cervicitis, y el cuello uterino se muestra eritematoso y friable (sangra con facilidad). La secreción cervical mucopurulenta es frecuente.
Aproximadamente el 15% de las mujeres con salpingitis desarrollan un absceso tuboovárico (colección de pus en los anexos). Puede acompañar a una infección aguda o crónica y es más probable si el tratamiento es tardío o incompleto. En general hay dolor, fiebre y signos peritoneales y puede ser grave. Una masa anexial puede ser palpable, aunque la sensibilidad extrema puede limitar el examen. El absceso puede romperse, lo que lleva a síntomas cada vez más graves e incluso al shock séptico.
Diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica
Examen pelviano
Pruebas cervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
A veces, ecografía pélvica
En raras ocasiones, laparoscopia
Los médicos deben tener un alto índice de sospecha clínica de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), sobre todo en pacientes con factores de riesgo, porque la presentación clínica es variable e incluso una infección mínimamente sintomática puede provocar secuelas graves.
Se debe hacer un diagnóstico presuntivo de enfermedad inflamatoria pélvica e iniciar el tratamiento en mujeres jóvenes sexualmente activas y en otras mujeres con riesgo elevado de ITS si experimentan dolor pélvico o hipogástrico, si no se puede identificar una causa de la enfermedad que no sea EPI, y si al menos 1 o más de los siguientes 3 criterios clínicos están presentes en el examen pélvico:
Dolor a la movilización cervical
Dolor uterino
Dolor anexial
El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica es fundamentalmente clínico, y no se requiere un recuento sistemático de leucocitos ni un hemograma completo para establecerlo (1). Una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada se considera uno de los diversos criterios adicionales que pueden mejorar la especificidad diagnóstica al utilizarse junto con los criterios clínicos. Debe realizarse una prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva.
Si se sospecha una enfermedad inflamatoria pélvica, se realiza una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) en muestras cervicales para detectar N. gonorrhoeae y C. trachomatis (que tiene una sensibilidad y una especificidad de aproximadamente el 99%) o, si la PAAN no está disponible, se obtienen cultivos cervicales. Sin embargo, la infección del tracto superior es posible incluso si las pruebas para la infección cervical son negativas.
Si una paciente no puede ser examinada adecuadamente debido al dolor a la palpación, se realizan pruebas de imagen lo antes posible. La ecografía es la prueba de primera línea de elección. Si la ecografía no está disponible o no es concluyente, pueden realizarse otras pruebas de imagen, como la TC, para buscar abscesos, incluido el absceso tuboovárico, y para descartar otras causas de dolor en la parte inferior del abdomen (p. ej., apendicitis).
Diagnósticos diferenciales
Si una prueba de embarazo es positiva, debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico, que puede producir hallazgos similares.
Otras causas comunes de dolor pelviano son la endometriosis, la torsión anexial, la rotura de un quiste de ovario y la apendicitis. En otro sitio, se describen las características que diferencian estos trastornos en el Manual.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede simular una colecistitis aguda, pero en general puede diferenciarse por la presencia de signos de salpingitis en la exploración pélvica o, si es necesario, mediante una ecografía.
Referencia del diagnóstico
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica
Antibióticos para cubrir Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y la flora vaginal
Cuando se sospecha un diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica pero no se ha confirmado la infección cervical o si la paciente no cumple con todos los criterios clínicos, el tratamiento empírico de la enfermedad inflamatoria pélvica se administra debido a varias razones:
Los resultados de las pruebas pueden tardar algunos días.
Los criterios clínicos tienen una baja sensibilidad (1)
No tratar una enfermedad inflamatoria pélvica mínimamente sintomática puede dar lugar a complicaciones graves.
Los antibióticos se administran empíricamente para cubrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis y flora vaginal, incluidos los anaerobios, y se modifican según los resultados de las pruebas de laboratorio.
Las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica clínicamente leve o moderada no requieren hospitalización. Los regímenes terapéuticos de las pacientes ambulatorias (véase tabla ) en general también incluyen la erradicación de la vaginosis bacteriana, que a menudo coexiste.
Las parejas sexuales de las pacientes con infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis deben tratarse.
Pautas de tratamiento para la enfermedad inflamatoria pélvica
Tratamiento | Regímenes recomendados | Regímenes alternativos |
|---|---|---|
Parenteral† | Régimen A: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 h MÁS Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas MÁS Metronidazol 500 mg por vía oral o IV cada 12 horas Régimen B: cefotetán 2 g IV cada 12 horas O Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas MÁS Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas | Régimen C: Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas MÁS Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas Régimen D: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas MÁS Gentamicina en dosis de 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga), seguida de 1,5 mg/kg cada 8 horas (dosis de mantenimiento); puede ser sustituida por una sola dosis diaria (3–5 mg/kg una vez al día) |
Oral o IM† | Esquema A: ceftriaxona 500 mg IM en una sola dosis‡ MÁS Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días CON Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Esquema B: cefoxitina 2 g IM en 1 sola dosis con probenecid 1 g por vía oral en 1 sola dosis MÁS Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días CON Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Esquema C: otra cefalosporina de tercera generación parenteral (p. ej., ceftizoxima, cefotaxima) MÁS Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días CON Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días | Régimen D§: levofloxacina en dosis de 500 mg por vía oral una vez al día durante 14 días O Moxifloxacina en dosis de 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 14 días CON Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Régimen E: azitromicina en dosis de 500 mg IV 1 vez al día en 1 o 2 dosis, luego 250 mg por vía oral 1 vez al día durante una total de 7 días CON O SIN Metronidazol 500 mg por vía oral 3 veces al día durante 12-14 días |
Las recomendaciones provienen de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés). Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70(4):1-187, 2021 doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 | ||
† Puede considerarse la terapia oral o intramuscular para las enfermedades inflamatorias pélvicas leves y moderadas porque los resultados clínicos con los tratamientos intramusculares/orales y parenterales son similares. Si la paciente no responde a la terapia oral dentro de las 72 horas, debe revaluarse para confirmar el diagnóstico, y se debe administrar terapia intravenosa. | ||
‡Si la paciente pesa > 150 kg y tiene una infección gonocócica documentada, se debe administrar 1 g de ceftriaxona. | ||
§Este régimen puede ser considerado si la paciente tiene alergia a la cefalosporina, si la prevalencia comunitaria y el riesgo individual de gonorrea son bajos, y si el seguimiento es probable. Deben realizarse pruebas para detectar gonorrea antes de iniciar el tratamiento, y se recomienda la siguiente pauta:
| ||
Si las pacientes no mejoran tras el tratamiento dirigido a los patógenos habituales, debe considerarse el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica por Mycoplasma genitalium. Cuando se dispone de pruebas de resistencia, se debe tratar M. genitalium con doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días) seguida de azitromicina (si es sensible a macrólidos, 1 g por vía oral en dosis única y luego 500 mg diarios durante 3 días adicionales) o moxifloxacino (si es resistente a macrólidos, 400 mg por vía oral una vez al día durante 7 días) (2). Si no se dispone de pruebas de resistencia, se debe tratar con doxiciclina seguida de moxifloxacino.
Las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvicahabitualmente son hospitalizadas si está presente cualquiera de las siguientes situaciones:
Diagnóstico incierto, con incapacidad para excluir un trastorno que requiere tratamiento quirúrgico (p. ej., apendicitis)
Embarazo
Síntomas graves o fiebre alta
Absceso tuboovárico
Incapacidad para tolerar o seguir el tratamiento ambulatorio (p. ej., debido al vómito)
Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio (oral)
En estos casos, los antibióticos intravenosos (véase tabla ) comienzan en cuanto se toman los cultivos y continúan hasta que la paciente permanece afebril durante 24 horas.
Si las pacientes no responden a los antibióticos en un plazo de 48 a 72 horas, se realiza una ecografía pélvica o una tomografía computarizada abdominopélvica lo antes posible para descartar un absceso tuboovárico.
Si el diagnóstico es incierto tras la ecografía u otras pruebas de diagnóstico por la imagen y las pacientes no responden al tratamiento antibiótico, debe considerarse la laparoscopia; el material peritoneal purulento observado durante la laparoscopia confirma el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica.
Esta fotografía muestra un útero y un ovario que habían sido extirpados debido a un absceso ovárico en una paciente con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
CDC
Los abscesos tuboováricos pueden requerir tratamientos con antibióticos intravenosos más prolongados. Debe considerarse el tratamiento con drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ecografía o TC si la respuesta al tratamiento antibiótico exclusivo es incompleta o si el tamaño del absceso tuboovárico es > 7 cm (3). A veces se requiere laparoscopia o laparotomía para el drenaje. La sospecha de rotura de un absceso tuboovárico requiere una laparoscopia o laparotomía inmediata, a criterio del especialista. En las mujeres en edad reproductiva, la cirugía debe preservar los órganos pelvianos (con la esperanza de preservar la fertilidad).
Referencias del tratamiento
1. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039-2048. doi:10.1056/NEJMra1411426
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
3. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Complicaciones de la enfermedad inflamatoria pélvica
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis que causa dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen) puede deberse a una salpingitis aguda por gonococo o Chlamydia. La infección puede cronificarse, con exacerbaciones y remisiones intermitentes.
El hidrosálpinx es la obstrucción de las fimbrias tubarias y distensión de las trompas con líquido no purulento; en general es asintomático, pero puede causar una presión pelviana, dolor pelviano crónico, dispareunia, y/o infertilidad.
La salpingitis puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
Conceptos clave
Los patógenos transmitidos sexualmente Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas comunes de enfermedad inflamatoria pélvica, pero la infección suele ser polimicrobiana.
La enfermedad inflamatoria pélvica puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
Como hasta la infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha debe ser alto.
La PCR y los cultivos son pruebas precisas; sin embargo, si los resultados no están disponibles en el punto de atención, usualmente se recomienda el tratamiento empírico.
Hospitalizar a mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica sobre la base de los criterios clínicos (véase arriba).
