Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico ginecológico ayudan a identificar infecciones vaginales (p. ej., tricomoniasis, vaginosis bacteriana, infección por levaduras) y cáncer y proporcionan información sobre el ciclo menstrual y los niveles hormonales.
Prueba de embarazo
Puede obtenerse una prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva si están tratando de quedar embarazadas, están preocupadas por tener un embarazo no deseado o tienen síntomas ginecológicos. Se prefiere la determinación cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (hCG) sérica cuando se sospecha un embarazo ectópico, una gestación de localización desconocida o complicaciones de una gestación incipiente.
La prueba en suero de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) es la prueba de embarazo más sensible. El embarazo se puede detectar justo antes o después del período menstrual perdido. Un nivel de hCG ≤ 5 mUI/mL es indetectable con los ensayos utilizados en la mayoría de los laboratorios y casi todos los laboratorios lo consideran un resultado negativo de la prueba de embarazo. Algunos ensayos pueden detectar concentraciones tan bajas como 1 o 2 mUI/mL.
Las pruebas de embarazo en orina también miden la beta-hCG, pero son menos sensibles que las pruebas séricas. Las pruebas de orina suelen detectar niveles de beta-hCG de 12 a 50 mUI/mL (1). Además, la concentración de hCG es menor en la orina que en el suero. Las pruebas de orina suelen ser positivas alrededor de 1 semana después del primer día del período menstrual faltante. El primer día de retraso menstrual, aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas tendrá un resultado negativo debido a un embarazo muy incipiente o, en raras ocasiones, al efecto gancho por dosis altas.
La sensibilidad y la especificidad de la prueba de embarazo en orina que se realiza en el domicilio pueden ser variables dependiendo de la prueba específica, la técnica y la interpretación. Por lo tanto, cualquier prueba de embarazo casera positiva debe confirmarse con una prueba de laboratorio en orina o suero. Las pruebas en orina siguen siendo apropiadas en muchos contextos clínicos, pero un resultado negativo en orina no descarta una gestación incipiente si la sospecha clínica es alta (2).
Referencias sobre las pruebas de embarazo
1. Cole LA. The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med. 2012;50(4):617-630. doi:10.1515/CCLM.2011.808
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Opinion No. 755: Well-woman visit. Obstet Gynecol. 2018;132(4):p e181-e186. doi: 10.1097/AOG.0000000000002897
Pruebas para la infección
Pruebas para vaginitis
Las pruebas para evaluar la vaginitis incluyen
pH vaginal: evaluado con papel de pH (el pH vaginal normal es de 3,8 a 4,2; aumento del pH [más alcalino] en la vaginosis y la tricomoniasis bacteriana)
Preparación en fresco con solución fisiológica: Preparada con cloruro de sodio al 0,9%; los hallazgos pueden indicar vaginosis bacteriana (células clave, leucocitos polimorfonucleares) o tricomoniasis (tricomonas móviles); la microscopía en fresco tiene una sensibilidad limitada en comparación con las pruebas moleculares
Montaje húmedo en hidróxido de potasio (KOH): preparado con hidróxido de potasio al 10%; los hallazgos pueden indicar vaginosis bacteriana (prueba de olor positiva) o candidiasis (hifas)
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN): los paneles de PAAN para vaginitis se utilizan cada vez más debido a su mayor sensibilidad en comparación con la microscopia sola, sobre todo cuando esta no está disponible en la consulta o sus resultados no son concluyentes.
Pruebas de cribado para infecciones de transmisión sexual
Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual (ETS) del tracto genital femenino incluyen las siguientes (véase CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources [Centros para el control y la prevención de enfermedades, CDC por sus siglas en inglés: Recomendaciones de cribado y consideraciones referenciadas en las Directrices de tratamiento y Fuentes originales]):
Prueba de amplificación de ácidos nucleicos de una muestra del cuello uterino, la vagina o la uretra, o de una muestra de orina para detectar ciertas infecciones locales (p. ej., por Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium); la muestra preferida varía según el microorganismo, los síntomas y los hallazgos en la exploración física (p. ej., la secreción cervical purulenta debe evaluarse con una muestra de dicha secreción). Las PAAN también se utilizan para analizar una muestra de una lesión sospechosa para detectar la infección genital por el virus del herpes simple. La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) también se utiliza para detectar la resistencia a los macrólidos a fin de orientar el tratamiento de M. genitalium. No se recomienda la detección sistemática de M. genitalium en individuos asintomáticos.
El cultivo se utiliza para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos de N. gonorrhoeae en casos de sospecha de gonorrea resistente a las cefalosporinas, fracaso terapéutico o como prueba de curación de la infección faríngea.
Análisis de sangre para infecciones sistémicas (VIH, hepatitis B o C, o sífilis)
La tinción de Gram y el cultivo rara vez se utilizan para el diagnóstico de las ITS, a menos que no se disponga de PAAN.
Pruebas de cáncer de cuello uterino
detección sistemática del cáncer de cuello uterino
La detección sistemática del cáncer de cuello uterino es eficaz para identificar la enfermedad preinvasora y en estadio temprano y disminuye las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino:
Pruebas para genotipos del virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) de alto riesgo
Prueba de Papanicolaou (citología cervical)
Las recomendaciones varían respecto de la elección de la prueba de cribado, la frecuencia y la edad para comenzar y suspender el cribado (véase tabla ). El American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos, ACOG por sus siglas en inglés) sigue las recomendaciones del United States Preventive Services Task Force (Grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos, USPSTF por sus siglas en inglés) (1, 2):
21 años: comenzar la detección del cáncer de cuello uterino
21 a 29 años: citología cervical cada 3 años (alternativamente, las pacientes con riesgo promedio ≥ 25 años pueden comenzar el cribado solo con prueba de HPV cada 5 años)
≥ 30 a 65 años: citología cervical sola cada 3 años; o prueba de HPV (Virus del papiloma humano, por sus siglas en inglés) sola cada 5 años; o citología y co-pruebas de HPV cada 5 años
> 65 años: suspender el cribado si la paciente tiene una evaluación negativa adecuada durante los 10 años anteriores; para las mujeres sin pruebas de cribado previas documentadas, continuar el cribado hasta que se cumplan los criterios para la interrupción
Para las mujeres con ciertas indicaciones (p. ej., las mujeres con infección por VIH [Virus de inmunodeficiencia humana, por sus siglas en inglés], están inmunosuprimidas, tienen resultados previos de cribado del cáncer cervical anormales), puede ser necesario un cribado más frecuente.
En las mujeres que se han sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y el cuello uterino) y no tienen antecedentes de cáncer de cuello uterino o neoplasia intraepitelial cervical de alto grado, no está indicada otra prueba de detección de cáncer de cuello uterino.
Los resultados anormales de las pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino requieren evaluación adicional, según corresponda. El manejo de los resultados anormales de las pruebas de cribado debe seguir el enfoque basado en el riesgo elaborado por la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) y avalado por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (2).
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos cervicales
Los procedimientos de diagnóstico o tratamiento del cuello uterino se realizan si hay hallazgos anormales en el examen pélvico, la citología cervical o las pruebas de HPV. También se realiza una biopsia cervical si hay una lesión cervical visible y el diagnóstico es incierto en el examen.
Los procedimientos diagnósticos incluyen
Colposcopia: Examen de la vagina y el cuello uterino con una lente de aumento tras la aplicación de ácido acético en la vagina y el cuello uterino. Se deben tomar biopsias dirigidas de las zonas acetoblancas o de otras zonas anormales identificadas durante la colposcopia.
Biopsia cervical: biopsia del cuello uterino, en general para obtener una muestra de 1 a 2 mm
Legrado endocervical: inserción de una cureta para obtener tejido del sector más profundo del canal cervical
Los procedimientos de conización cervical (biopsia en cono) pueden utilizarse para el diagnóstico y/o el tratamiento. Estos procedimientos eliminan una cuña cónica de tejido cervical usando diferentes técnicas que incluyen
Exéresis electroquirúrgica con ansa (LEEP, por sus siglas en inglés): realizada con una ansa de alambre fino que conduce una corriente eléctrica
Conización con bisturí frío: realizada con un bisturí
Conización con láser: realizado con láser
Los procedimientos utilizados solo para el tratamiento incluyen
Ablación cervical: Las técnicas incluyen crioterapia, terapia con dióxido de carbono, ablación térmica o diatermia. Los procedimientos ablativos solo deben realizarse una vez que se haya descartado un cáncer invasivo y se visualice adecuadamente toda la zona de transformación.
Referencias sobre las pruebas cervicales
1. U.S Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Updated cervical cancer screening guidelines. Published 2021
Otras biopsias ginecológicas
Además de la biopsia cervical, podría requerirse una biopsia de otras regiones del tracto genital inferior.
Biopsia vulvar
Las biopsias vulvares están indicadas en pacientes con
Síntomas o hallazgos en la exploración que sugieran una neoplasia intraepitelial vulvar, una neoplasia vulvar maligna (p. ej., carcinoma epidermoide) o una dermatosis vulvar (p. ej., liquen escleroso, liquen plano)
Toda lesión vulvar visible que no puede confirmar de manera concluyente el diagnóstico en el examen físico
Lesiones que no respondieron en forma completa o que recurrieron después del tratamiento médico
Lesiones con un patrón vascular anormal
Lesiones que requieren un tratamiento definitivo mediante procedimientos escisionales
Lesión con cambios rápidos de tamaño, color o bordes, ulceración, o bien dolor o prurito persistentes
Lesiones vulvares pigmentadas sospechosas de melanoma o de lesiones melanocíticas atípicas
La biopsia vulvar es un procedimiento de consulta que se realiza con anestesia local (lidocaína al 1 a 2%) con o sin epinefrina, la cual se inyecta por vía subdérmica en la zona a biopsiar. La biopsia en sacabocados de 3 a 5 mm es la que se realiza con mayor frecuencia, según el tamaño y la ubicación de la lesión, mediante el uso de un instrumento de biopsia en sacabocados (punch). En algunos casos, una lesión se elimina con una tijera quirúrgica (p. ej., una pequeña lesión pedunculada), se realiza una biopsia escisional con un bisturí (p. ej., para la escisión local amplia de una neoplasia vulvar) o una biopsia por raspado (p. ej., para marcas en la piel, verrugas). La hemostasia se logra mediante compresión, solución de subsulfato férrico (de Monsel), lápices de nitrato de plata o, muy rara vez, electrocauterio. Puede ser necesario suturar si el sangrado persiste o si el área biopsiada es grande. La biopsia debe tomarse del borde de una úlcera o de la porción de aspecto más anormal de una lesión, evitando el tejido completamente necrótico siempre que sea posible. En caso de sospecha de liquen escleroso, la biopsia debe tomarse, siempre que sea posible, de las zonas con enfermedad activa en lugar de las zonas con cicatrices densas.
Las contraindicaciones relativas para la biopsia vulvar incluyen la diátesis hemorrágica y el tratamiento anticoagulante en curso; sin embargo, la biopsia puede realizarse después de una evaluación individualizada del riesgo. Las pacientes deben recibir instrucciones sobre el cuidado local de la herida, la higiene y los signos de infección o sangrado tras el procedimiento.
Biopsia vaginal
Las biopsias vaginales no se realizan con frecuencia y están indicadas cuando se sospecha una neoplasia intraepitelial vaginal, una neoplasia maligna de vagina o una ulceración vaginal persistente; el sangrado vaginal de origen desconocido asociado a una lesión visible también justifica la biopsia.
Las lesiones vaginales sospechosas suelen evaluarse bajo control colposcópico antes de realizar la biopsia para mejorar la precisión diagnóstica. La biopsia se realiza habitualmente con pinzas de biopsia de Tischler, pinzas de biopsia de Kevorkian, un sacabocados para biopsia o una técnica de punto y corte (se aplica un punto de sutura en la lesión o área sospechosa y se extirpa con tijeras). La hemostasia se logra con otro punto o con solución de subsulfato férrico (Monsel) o barras de nitrato de plata.
Las contraindicaciones relativas a la biopsia vaginal incluyen diátesis hemorrágica y tratamiento anticoagulante actual. Las pacientes deben evitar las relaciones sexuales por vía vaginal, el uso de tampones y la medicación intravaginal hasta que se haya completado la cicatrización, salvo que se indique lo contrario.
Biopsia endometrial
La muestra de endometrio puede obtenerse con un procedimiento de biopsia endometrial ambulatoria o quirúrgica (dilatación y legrado con o sin histeroscopia).
Las indicaciones para la biopsia endometrial incluyen las siguientes (1):
Sangrado uterino posmenopáusico
Sangrado uterino anormal en pacientes ≥ 45 años o < 45 años con factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, antecedentes de exposición a estrógeno sin oposición), fracaso del tratamiento médico o sangrado uterino anormal persistente
Control de seguimiento para la hiperplasia endometrial
Citología cervical con células glandulares asociada con mayor riesgo de cáncer de endometrio: células endometriales de aspecto benigno en pacientes ≥ 45 años; células glandulares atípicas endometrial; células glandulares atípicas o adenocarcinoma in situ (AIS) en pacientes ≥ 35 o en pacientes < 35 años con factores de riesuna citología cervical anormal persistente en presencia de cualquier categoría de células glandulares atípicas (2)
Cribado en pacientes con alto riesgo de cáncer de endometrio (p. ej., síndrome de Lynch)
También debe considerarse la biopsia endometrial en pacientes con sangrado intermenstrual persistente o sangrado uterino anormal de origen desconocido a pesar del tratamiento médico, en particular cuando existen factores de riesgo de hiperplasia o carcinoma de endometrio.
La única contraindicación absoluta para la biopsia endometrial es un embarazo intrauterino conocido o sospechado. Las contraindicaciones relativas son
Diátesis hemorrágica o tratamiento anticoagulante actual
Infección aguda de la vagina, el cuello uterino, el útero o las trompas uterinas o de Falopio
Estenosis cervical uterina
Anomalías congénitas del tracto reproductor femenino
La biopsia endometrial se suele realizar como un procedimiento ambulatorio. No se recomienda la preparación cervical sistemática con misoprostol antes de la biopsia endometrial en la consulta, ya que no ha mejorado de manera constante el éxito del procedimiento y se asocia con un aumento del dolor tipo cólico y de los efectos adversos. Sin embargo, la preparación cervical puede considerarse en pacientes seleccionadas con estenosis cervical, biopsia fallida previa o acceso cervical previsiblemente difícil, en particular en mujeres posmenopáusicas. La preparación cervical con misoprostol (200 a 400 mcg por vía vaginal u oral la noche anterior al procedimiento) puede ayudar a dilatar el cuello uterino (3). No se requiere anestesia, pero la administración de antiinflamatorios no esteroideos antes del procedimiento puede reducir el dolor tipo cólico posterior. La lidocaína tópica, la anestesia intracervical o el bloqueo paracervical pueden emplearse de forma selectiva en pacientes en quienes se prevean molestias importantes (4). No se requiere profilaxis antibiótica.
Durante el procedimiento, se introduce una cureta de succión fina (<3 mm), flexible, de plástico, desechable y de baja presión a través del cuello hasta el nivel del fondo uterino; la dilatación mecánica no suele ser necesaria. Por lo general, se coloca una pinza erina en el labio anterior del cuello uterino para estabilizar el útero. La aspiración se aplica retirando el émbolo interno. Para obtener una muestra adecuada de la cavidad endometrial, el médico gira el dispositivo 360° y lo mueve 3 veces en dirección cefalocaudal. Como alternativa, aunque no se recomienda de forma sistemática en las mujeres posmenopáusicas, la obtención de muestras endometriales con un dispositivo tipo cepillo puede proporcionar una muestra adecuada (5).
Los efectos adversos más comunes son cólicos uterinos o reacciones vasovagales. La perforación uterina es una complicación potencial rara pero más grave.
La biopsia endometrial en el consultorio es muy sensible para detectar carcinoma de endometrio e hiperplasia atípica, pero es menos sensible para las lesiones intracavitarias focales, como los pólipos endometriales y los leiomiomas submucosos. Cuando persiste la sospecha clínica pese a un resultado benigno o insuficiente de la biopsia, debe considerarse la histeroscopia con biopsia dirigida.
Otras referencias sobre las biopsias ginecológicas
1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525
3. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD005998. Published 2015 Apr 23. doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2
4. Charoenkwan K, Nantasupha C. Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(1):9-30. doi:10.1111/jog.14152
5. Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG. 2008;115(8):1028-1036. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x
Estudios de diagnóstico por imágenes
La ecografía pélvica es la prueba de imagen de primera elección para la evaluación de la mayoría de los trastornos ginecológicos.
La ecografía transvaginal se realiza durante la exploración siempre que sea posible, ya que ofrece una mejor resolución del útero, el endometrio, los ovarios y los anexos.
La ecografía transabdominal resulta útil ante masas pélvicas de gran tamaño, en el embarazo, o cuando la exploración transvaginal no es adecuada.
La ecografía transrectal puede utilizarse en pacientes seleccionadas cuando la ecografía transvaginal no es factible (p. ej., pacientes que no han tenido relaciones sexuales con penetración o aquellas con estenosis vaginal importante).
La ecografía Doppler color y espectral se utiliza de forma habitual para evaluar la vascularización de las masas pélvicas y puede contribuir a la valoración de la torsión ovárica, las masas anexiales y la sospecha de neoplasia maligna ginecológica.
Se recomienda el uso de una terminología y unos sistemas de registro y elaboración de informes estandarizados en el diagnóstico por imagen, incluido el Sistema de datos y elaboración de informes de imágenes ováricas y anexiales (O-RADS) para ecografía y RM, con el fin de mejorar la estratificación del riesgo y el tratamiento de las masas anexiales (1, 2).
RM o TC: la RM es la técnica de imagen de segunda línea de elección para caracterizar mejor las masas pélvicas indeterminadas identificadas en la ecografía. Se recomienda la RM para evaluar la endometriosis infiltrante profunda, la adenomiosis, las anomalías uterinas congénitas y las masas anexiales complejas cuando los hallazgos ecográficos no son concluyentes o es necesaria la planificación quirúrgica (2, 4). La TC es principalmente útil para la estadificación de neoplasias malignas, la identificación de enfermedad metastásica, la evaluación de afecciones abdominales o pélvicas agudas y la valoración de complicaciones posoperatorias (1, 2).
Histerosonografía (ecografía por infusión de solución salina): se inyecta líquido isotónico a través del cuello uterino durante la ecografía. La histerosonografía con infusión de suero salino mejora la detección de la patología intracavitaria, incluidos los pólipos endometriales, los leiomiomas submucosos, las adherencias intrauterinas, los restos ovulares y las anomalías endometriales focales (1, 2).
Histerosalpingografía: las imágenes fluoroscópicas del útero y las trompas de Falopio se toman después de la inyección de un agente radiopaco en la cavidad uterina. La histerosalpingografía sigue siendo un componente importante del estudio de la esterilidad, ya que permite valorar la permeabilidad tubárica y el contorno de la cavidad uterina. Sin embargo, la histerosalpingoecografía con contraste (HyCoSy), que emplea contraste ecográfico, se utiliza cada vez más en algunos centros como alternativa libre de radiación.
Procedimientos diagnósticos
Los procedimientos diagnósticos se realizan cuando el diagnóstico no puede establecerse mediante la anamnesis, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen, o cuando se requiere un diagnóstico histológico o una intervención terapéutica. Muchos procedimientos son tanto diagnósticos como terapéuticos.
Dilatación y curetaje
La toma de muestras mediante biopsia endometrial en la consulta es el método inicial de elección para evaluar el sangrado uterino anormal y la sospecha de hiperplasia o carcinoma endometrial, ya que es menos invasiva y ofrece una alta precisión diagnóstica. La dilatación y legrado (D y L) se realiza en la actualidad con menor frecuencia y, por lo general, se reserva para las pacientes en las que la biopsia en la consulta fracasa, resulta inadecuada o está contraindicada, o cuando se precisa el tratamiento quirúrgico de un sangrado uterino anormal o de restos ovulares. Durante el procedimiento, se dilata el cuello uterino y se introduce la legra para extraer el tejido endometrial (1).
Histeroscopia
La histeroscopia diagnóstica y la quirúrgica permiten la visualización directa de la cavidad endometrial y se consideran el método de referencia para la evaluación y el tratamiento de numerosas lesiones intracavitarias. Después de la dilatación cervical, se inserta una cámara (histeroscopio) a través del cuello en la cavidad uterina. Se inspecciona la cavidad en busca de anomalías. Intervenciones como la biopsia dirigida, la polipectomía endometrial, la adhesiólisis, la resección de tabiques y la miomectomía histeroscópica a menudo pueden realizarse en el mismo acto quirúrgico. La histeroscopia en consulta se utiliza cada vez más porque evita la anestesia general en muchas pacientes (1).
Laparoscopia
Este es un procedimiento abdominal en el cual se inserta una cámara (laparoscopio) a través de pequeñas incisiones en la piel para inspeccionar la cavidad abdominal o realizar procedimientos quirúrgicos. La laparoscopia diagnóstica está indicada cuando las pruebas de imagen no son concluyentes o la afección requiere visualización directa (endometriosis, dolor pélvico crónico, adherencias pélvicas, embarazo ectópico o masas anexiales) (1, 3). Siempre que esté indicado, se prefiere la laparoscopia mínimamente invasiva a la laparotomía, ya que se asocia con una menor estancia hospitalaria, menor dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y una menor tasa de complicaciones. Aunque la laparoscopia sigue siendo el método definitivo para el diagnóstico visual de la endometriosis, en pacientes seleccionadas con síntomas típicos puede iniciarse un tratamiento médico empírico antes de contar con el diagnóstico quirúrgico (3).
Culdocentesis
La culdocentesis rara vez se realiza; consiste en la aspiración de líquido del fondo de saco de Douglas mediante una punción con aguja a través del fórnix vaginal posterior. Se utilizaba para detectar hemoperitoneo en casos de sospecha de embarazo ectópico roto o de absceso pélvico. En la actualidad, se prefiere la aspiración ecoguiada cuando está clínicamente indicada (1, 2)
Referencias de procedimientos diagnósticos
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016;128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
2. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Pelvic Pain and Adnexal Masses. J Amer Coll Radiology. 2023;21:S3-S20. Accessed July 8, 2026.
3. European Society of Human Reproduction and Embryology Guideline Development Group. ESHRE Guideline Endometriosis. 2022. Accessed July 8, 2026.
