Para retirar el apoyo ventilatorio, lo mejor es identificar y eliminar sistemáticamente los factores precipitantes de la insuficiencia respiratoria, que harán que no sea necesario continuar con el respirador, en lugar de ir reduciendo gradualmente el apoyo ventilatorio (destete).
Una vez eliminados los factores que desencadenan la insuficiencia respiratoria, ya no es necesario el respirador. Sin embargo, si los factores precipitantes persisten o la recuperación es incompleta, reducir el soporte ventilatorio necesario con demasiada rapidez tiene más probabilidades de retrasar la recuperación.
Una vez que el paciente salió del shock, tiene una saturación arterial adecuada (≥ 90%) con una fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) ≤ 0,4 a 0,5 con presión de fin de espiración positiva (PEEP) ≤ 8 cm H2O, y tiene una carga respiratoria sostenible (p. ej., frecuencia respiratoria < 35 respiraciones/minuto) (1, 2), se hace una prueba diaria de respiración espontánea con un dispositivo en T o con presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) de 5 cm H2O.
Se recomienda el soporte de presión inspiratoria para la prueba de respiración espontánea inicial (2, 3). Los ensayos demuestran que el uso de soporte de presión frente a la pieza en T se traduce en un menor tiempo hasta la extubación y una mayor probabilidad de éxito de la misma, aunque no necesariamente en una menor probabilidad de reintubación (2, 4, 5).
Los pacientes que pueden mantener una respiración espontánea suelen respirar lenta y profundamente, y no en forma rápida y superficial. Esta observación se ha formalizado como el índice de respiraciones superficiales rápidas (rapid shallow breathing (RSB) index), que se determina dividiendo la frecuencia respiratoria del paciente sin asistencia (en respiraciones/min) por el volumen corriente (en L). Un valor < 105 sugiere que la respiración espontánea probablemente tendrá éxito, aunque una sola medición aislada no permite predecir el éxito a la perfección (6, 7).
La decisión de extubar al paciente luego de una prueba de respiración espontánea se basa en la evaluación clínica durante la prueba, complementada con la medición de gases en sangre arterial (GSA). Los pacientes que responden bien durante una prueba de respiración espontánea de 1 a 2 h y que tienen además gases en sangre arterial favorables son buenos candidatos para la extubación. La decisión de extubar es independiente de la de interrumpir la asistencia respiratoria y hay que evaluar el estado mental del paciente, y también los reflejos protectores y la permeabilidad de la vía aérea. Los pacientes con alto riesgo de reintubación (mayores de 65 años, con enfermedad cardíaca o respiratoria crónica subyacente) que hayan superado una prueba de respiración espontánea deben ser extubados y pasar inicialmente a ventilación no invasiva (3).
Los sedantes y opioides pueden prolongar la ventilación mecánica. Estos fármacos pueden tener un efecto acumulativo y causar sedación prolongada, que frustra los intentos de pruebas de respiración espontánea incluso cuando se ha corregido la causa de la insuficiencia respiratoria. El nivel de sedación debe evaluarse en forma continua, y es preciso comenzar a retirar los sedantes progresivamente lo más pronto posible (3). Pueden utilizarse protocolos formales o simplemente una interrupción diaria. Se interrumpe la infusión hasta que el paciente esté despierto y pueda responder a órdenes o haya necesidad de resedación por agitación, descoordinación con el respirador u otras alteraciones fisiológicas. Si sigue siendo necesaria la sedación, debe recomenzarse con la mitad de la dosis previa y ajustar según necesidad. Ciertas pruebas, aunque no todas, sugieren que la duración promedio de la ventilación mecánica se reduce en instituciones que utilizan "interrupciones diarias de la sedación" u otros protocolos de sedación (8, 9, 10).
Referencias
1. Shahu A, Banna S, Applefeld W, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit. JACC Adv. 2023;2(1):100173. doi:10.1016/j.jacadv.2022.100173
2. Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, et al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece. N Engl J Med. 2022;387(20):1843-1854. doi:10.1056/NEJMoa2209041
3. Ouellette DR, Patel S, Girard TD, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Inspiratory Pressure Augmentation During Spontaneous Breathing Trials, Protocols Minimizing Sedation, and Noninvasive Ventilation Immediately After Extubation. Chest. 2017;151(1):166-180. doi:10.1016/j.chest.2016.10.036
4. Burns KEA, Khan J, Phoophiboon V, et al. Spontaneous Breathing Trial Techniques for Extubating Adults and Children Who Are Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(2):e2356794. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.56794
5. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al. Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi: 10.1001/jama.2019.7234
6. Karthika M, Al Enezi FA, Pillai LV, Arabi YM. Rapid shallow breathing index. Ann Thorac Med. 2016;11(3):167-176. doi: 10.4103/1817-1737.176876
7. Trivedi V, Chaudhuri D, Jinah R, et al. The Usefulness of the Rapid Shallow Breathing Index in Predicting Successful Extubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2022;161(1):97-111. doi:10.1016/j.chest.2021.06.030
8. Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(7):CD009176. doi:10.1002/14651858.CD009176.pub2
9. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-134. doi:10.1016/S0140-6736(08)60105-1
10. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477. doi:10.1056/NEJM200005183422002
