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Cómo hacer un lavado peritoneal diagnóstico

Por

Dorothy Habrat

, DO, University of New Mexico School of Medicine

Revisado/Modificado mar. 2021
Vista para pacientes

El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es un procedimiento de emergencia invasivo utilizado para detectar el hemoperitoneo y ayudar a determinar la necesidad de laparotomía después de un traumatismo abdominal. Se introduce un catéter en la cavidad peritoneal, seguido de aspiración del contenido intraperitoneal, a menudo después de su dilución con cristaloides.

El LPD rara vez se realiza para la detección de la hemorragia digestiva en el mundo desarrollado porque ha sido reemplazado por la evaluación focalitismo (E-FAST) Cómo hacer el examen E-FAST E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma, evaluación enfocada extendida con ecografía en trauma) es un protocolo ecográfico diseñado para detectar líquido peritoneal, líquido... obtenga más información Cómo hacer el examen E-FAST . El LPD tiene baja especificidad, identifica muchas lesiones que causan sangrado pero no requieren reparación quirúrgica, y resulta en una alta tasa de laparotomías negativas. El LPD es invasivo y se corre el riesgo de dañar iatrogénicamente los órganos abdominales durante el procedimiento. El LPD tampoco detecta lesiones retroperitoneales. Sin embargo, el LPD es más sensible que E-FAST para la lesión de las vísceras mesentéricas, diafragmáticas y huecas porque estas lesiones (y el menor volumen de hemorragia que producen) son más difíciles de visualizar en las imágenes.

Las técnicas de LPD más comunes son

  • Cerrado: inserción percutánea de la aguja en la cavidad peritoneal seguida de catéter sobre guía de alambre (técnica de Seldinger)

  • Semiabierto: disección hacia abajo (y a veces a través) de la fascia del recto, seguida de una técnica con aguja y catéter sobre alambre guía en la cavidad peritoneal

Una técnica abierta (minilaparotomía) en la que el operador ingresa en la cavidad abdominal para visualizar el peritoneo en forma directa y lo incide para insertar el catéter de una manera más dirigida se realiza con menor frecuencia y no se analiza aquí.

Indicaciones

El LVP está indicado si no se dispone de imágenes y se sospecha una lesión intraabdominal que posiblemente requiera cirugía, en general basada en

  • Traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica

  • Herida de arma blanca en el abdomen que penetra en la fascia (es decir, se ve en la exploración local de la herida), o con sospecha de otros problemas por la entrada intraabdominal (p. ej., por el instrumento utilizado, hallazgos clínicos)

  • Politraumatismo con shock de etiología poco clara, en especial en pacientes con un examen físico no fiable del abdomen (p. ej., debido a alteración del estado mental por una lesión en la cabeza, intoxicación, lesión de la médula espinal u otras lesiones dolorosas que confunden el cuadro)

En raras ocasiones, el LPD está indicado cuando se dispone de imágenes, como en la hipotensión con un resultado de examen E-FAST incierto o imágenes que muestran líquido pélvico libre pero sin lesión aparente de órganos sólidos (p. ej., ascitis).

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

  • Indicaciones clínicas absolutas de laparotomía (p. ej., herida de bala en el abdomen o el flanco, otras lesiones abdominales penetrantes con shock, evisceración, empalamiento)

Contraindicaciones relativas

  • Disponibilidad de imágenes apropiadas (p. ej., E-FAST, TC)

  • Fractura de la pelvis*

  • Incapacidad para colocar una sonda uretral*

  • Embarazo (segundo o tercer trimestre)*

  • Cirugía abdominal previa†

  • Obesidad mórbida‡

*Se necesita LPD abierto supraumbilical para evitar una hemorragia retroperitoneal que se extienda en dirección anterior, una vejiga distendida o un fondo uterino grávido, respectivamente.

†Las adherencias ocurridas en cirugías previas dificultan la distribución uniforme del líquido en el abdomen y aumentan el riesgo de perforación de una víscera. Se realiza un LPD abierto, lo que hace que la abertura se aleje del sitio de la incisión quirúrgica (si es posible, en otro sitio de la línea media o en el cuadrante inferior izquierdo).

‡El LPD infraumbilical con técnica semiabierta o abierta se realiza para acceder con mayor seguridad y precisión al espacio peritoneal a través de la grasa subcutánea gruesa.

Complicaciones

Las complicaciones del LPD incluyen

  • Herniación del intestino a través de la incisión

  • Lesión de órganos y/o vasos por aguja o catéter

  • Infección

  • Sangrado y/o hematoma cutáneo

Los problemas no considerados complicaciones incluyen e rletorno inadecuado de los líquidos.

Equipo

Procedimiento estéril, protección de barrera

  • Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada)

  • Campos estériles (grandes), compresas

  • Gorras, barbijos, batas, guantes estériles

  • Protectores faciales

Equipamiento general

  • Sonda nasogástrica

  • sonda uretral

  • Gasas estériles

  • Bolsa de 1 L de solución fisiológica o Ringer lactato IV, calentada en forma ideal a la temperatura corporal, para infusión peritoneal

  • Tubo IV, sin válvula unidireccional

  • Tubo de recolección de sangre para recuentos de células sanguíneas

  • Sutura no reabsorbible (p. ej., nailon 3-0 o 4-0), o grapas, para el cierre de la piel

Técnica cerrada (de Seldinger, catéter sobre alambre guía)

Pueden usarse equipos preenvasados o bandejas quirúrgicas, pero el equipo típico incluye

  • Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina)

  • Aguja de diámetro 25 y jeringa de 5 a 10 mL para anestésico

  • Aguja introductora de calibre 18 (aproximadamente 7,5 cm de longitud) y jeringa de 5 a 10 mL

  • Alambre flexible con punta en forma de J (de unos 45 cm de longitud)

  • Bisturí (con hoja No. 11 o No. 15)

  • Catéter de diálisis peritoneal flexible

Técnica semiabierta

Equipo como el anterior, más

  • Bisturí

  • Separadores de ángulo recto

  • Tijeras, pinzas hemostáticas y rectas

  • Electrocoagulador o sutura reabsorbible para la hemostasia

Consideraciones adicionales

  • La coagulopatía, sea terapéutica (es decir, debido al uso de anticoagulantes) o clínica (p. ej., debido a enfermedad hepática grave), aumenta el riesgo de sangrado durante el procedimiento, pero no es una contraindicación; el diagnóstico de lesión intraabdominal grave es una preocupación más acuciante.

  • Antes de realizar el LPD, colocar una sonda uretral y un tubo gástrico para descomprimir la vejiga y el estómago y así evitar lesiones por la inserción de la aguja, el alambre guía o la sonda. Antes de intentar el cateterismo uretral, debe excluirse la sospecha de traumatismo uretral (p. ej., en presencia de sangre en el meato, lesiones o hematomas perineales) en la uretrografía retrógrada.

  • No se necesitan antibióticos profilácticos para el LPD.

Posicionamiento

  • El paciente está en decúbito supino.

Anatomía relevante

  • El catéter se inserta en la línea media longitudinal 2 cm por debajo del ombligo. Este sitio está lejos del estómago y el epiplón, y la fascia subyacente (línea alba) no está muy vascularizada.

Descripción paso a paso del procedimiento

Por lo general, la técnica cerrada es apropiada. La técnica semiabierta es una alternativa (p. ej., para pacientes con panículo abdominal grueso).

Preparar al paciente

*El sitio de entrada tradicional es en la línea media, 2 cm por debajo del ombligo.

Acceder a la cavidad peritoneal

Técnica cerrada

  • Insertar la aguja introductora en la línea media del abdomen 2 cm por debajo del ombligo en un ángulo de 45 grados respecto de la piel y en dirección inferoposterior hacia la pelvis.

  • Avanzar la aguja hasta percibir un resalto a través de la fascia y la membrana peritoneal y luego continuar otros 2 a 3 mm.

  • Mantener la aguja inmóvil y aspirar con delicadeza: si se aspiran > 10 mL de sangre, se diagnostica hemoperitoneo y se finaliza el procedimiento. El resultado de esta prueba también es positivo si hay se aspira contenido gastrointestinal o bilis libres.

  • Si no se aspira sangre, insertar el extremo de la curva en J del alambre guía en la aguja, con la curva apuntando en la misma dirección que el bisel de la aguja, para dirigir el alambre guía hacia el canal pélvico derecho o izquierdo.

  • Avanzar el alambre guía hasta que se detenga o hasta que la longitud del alambre que sobresale de la aguja quede un poco más sobresalida que el catéter peritoneal. Si se siente resistencia o si el paciente experimenta dolor a medida que avanza el alambre guía, se debe detener el procedimiento y retirar la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja desgarre el alambre guía y dañe al paciente). Volver a insertar la aguja en un sitio diferente, pero aún en la línea media.

  • Sujetar el extremo del alambre guía y retirar la aguja hasta que la punta salga por la piel.

  • Sujetar el alambre guía en la superficie de la piel y separar la aguja del alambre.

  • Usar el bisturí para hacer una pequeña incisión en el sitio donde el alambre guía ingresa en la epidermis, para permitir el paso del catéter.

  • Enhebrar el catéter sobre el alambre guía y deslizarlo hasta recuperarlo, mientras se sostiene el alambre guía bajo la piel. El extremo del alambre guía ahora debe sobresalir del extremo del centro del catéter; si no es así, retirar el alambre guía con lentitud fuera del abdomen hasta que el extremo sobresalga.

  • Sujetar y controlar el alambre guía donde sobresale del centro del catéter y avanzar el catéter sobre el alambre mediante un movimiento de sacacorchos según sea necesario, hasta que el catéter esté insertado por completo.

Técnica semiabierta (alternativa)

Un asistente es útil, sobre todo si el paciente es obeso.

  • Hacer una incisión vertical de 4 a 6 cm en la línea media hasta la fascia que comienza justo debajo del ombligo.

  • Detener todo sangrado con electrocauterio o suturas.

  • Sujetar la fascia con pinzas hemostáticas para estabilizarla e insertar la aguja introductora directamente a través de la fascia.

  • Continuar según la técnica cerrada.

Hacer el lavado peritoneal

  • Conectar la bolsa de solución de lavado tibia al catéter con una tubuladura IV y permitir que el líquido fluya hacia la cavidad peritoneal.

  • Infundir 1 L en adultos y 10 mL/kg en niños.

  • Una vez instilado el líquido, bajar la bolsa con la solución casi vacía por debajo del nivel del abdomen y permitir que el líquido regrese a la bolsa. Recuperar la mayor cantidad de líquido posible, pero una cantidad mínima de 250 mL es adecuada.

  • Enviar líquido para su análisis. El lavado es positivo si hay > 100.000 eritrocitos/mL, > 500 leucocitos/mL, o una prueba de tinción de Gram positiva. Una prueba negativa no excluye lesiones de órganos sólidos, la perforación de una víscera, desgarros diafragmáticos o una lesión retroperitoneal.

  • Retirar el catéter.

  • Cerrar todas las incisiones de la piel con suturas o grapas y vendar el sitio.

Cuidados posteriores

  • Retirar la sonda uretral y la nasogástrica si no son necesarias.

  • Después de un LPD negativo, la mayoría de los médicos consideran la indicación de pruebas de diagnóstico adicionales y admiten al paciente en el hospital para observación y exámenes abdominales seriados. En un principio mantener al paciente en ayunas, pero introducir líquidos y luego alimentos, según el estado clínico.

Advertencias y errores comunes

  • Si no se logra la hemostasia cutánea durante un procedimiento semiabierto, se corre el riesgo de permitir que la sangre de los vasos cutáneos ingrese en el abdomen y eleve el recuento de glóbulos rojos en forma falsa

  • Durante un procedimiento semiabierto, disección inadvertida a través de la fascia y entrada en el abdomen

Recomendaciones y sugerencias

  • Si el flujo de líquido es débil, el epiplón puede estar bloqueando los orificios del catéter. La palpación abdominal, el reposicionamiento del paciente para permitir que el líquido de lavado se mueva o el ligero reposicionamiento del catéter pueden mejorar el flujo.

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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