La reanimación con líquidos intravenosos es con frecuencia un componente clave en el manejo del shock hipovolémico y distributivo (incluido el séptico), aunque generalmente está contraindicada en el shock cardiogénico y obstructivo. La reanimación con líquidos IV también se emplea en numerosos pacientes sin shock, entre ellos aquellos con deshidratación grave, pancreatitis aguda y enfermedades relacionadas con el calor, incluida la rabdomiólisis de esfuerzo.
En el shock hipovolémico, para preservar una perfusión adecuada, el déficit de volumen intravascular se compensa de forma aguda mediante vasoconstricción y taquicardia para mantener el gasto cardíaco, seguidas horas después por la migración de líquido del compartimento extravascular al intravascular, manteniendo así el volumen circulante a expensas del agua corporal total. No obstante, si la reposición de volumen es insuficiente, puede producirse un shock descompensado.
Este tema se centra principalmente en la reanimación con líquidos en caso de hemorragia. Véase Metabolismo hídrico para una descripción de los requerimientos de mantenimiento de líquidos y Deshidratación e hidroterapia en niños para una descripción de la deshidratación leve.
Los procedimientos para realizar cateterización vascular periférica o cateterización vascular central se analizan por separado.
Tipos de líquidos para la reposición IV
La eleccion del líquido para la reanimación dependerá de la causa del déficit.
Soluciones cristaloides
Las soluciones cristaloides contienen moléculas pequeñas que atraviesan libremente las membranas capilares. Los cristaloides utilizados para la reposición del volumen intravascular suelen ser isotónicos (p. ej., solución fisiológica al 0,9%, solución de Ringer lactato). El agua se desplaza libremente del compartimento intravascular al espacio extravascular. Durante la infusión rápida de soluciones cristaloides isotónicas, el volumen plasmático se expande y aproximadamente del 50 al 60% del volumen infundido permanece en el espacio intravascular (1). Una vez que el líquido se redistribuye y alcanza un estado estacionario, aproximadamente entre un 15 y un 25% de las soluciones isotónicas permanece en el espacio intravascular.
Los líquidos hipotónicos (p. ej., solución salina al 0,45%, dextrosa al 5% en agua [D5W]) no deben utilizarse en la reanimación, ya que una proporción aún menor permanece en el compartimento intravascular.
La solución salina hipertónica (p. ej., solución salina al 3%, al 7,5%) no se recomienda para la reanimación en pacientes críticos, pero se emplea en pacientes con lesión neurológica para contribuir a la reducción de la presión intracraneal (2).
Aunque tanto la solución fisiológica al 0,9% como la solución de Ringer lactato expanden el volumen, se prefieren los cristaloides balanceados en el shock hemorrágico porque minimizan en parte la acidosis y no producen hipercloremia (3).
En pacientes con lesión cerebral traumática, se prefiere la solución fisiológica al 0,9%.
Soluciones coloidales
Las soluciones coloidales (p. ej., hidroxietilalmidón, albúmina, dextranos) contienen grandes macromoléculas. Los coloides también son efectivos para la reposición de volumen durante una hemorragia grave. Sin embargo, las soluciones coloidales no ofrecen ninguna ventaja significativa sobre las soluciones cristaloides (4). En comparación con la solución salina, la albúmina se ha asociado con tasas de mortalidad más elevadas cuando se administra a pacientes con traumatismo craneoencefálico (5).
Ciertos coloides tienen posibles efectos adversos. El hidroxietilalmidón puede aumentar el riesgo de lesión renal. Tanto los dextranos como el hidroxietilalmidón pueden alterar la coagulación (6).
Hemoderivados
Por lo general, la sangre se administra como concentrado de eritrocitos, que debe someterse a pruebas cruzadas; sin embargo, en una situación de urgencia, la sangre del tipo O Rh negativo es una alternativa aceptable. (Véase también Hemoderivados).
Si se transfunden > 1 a 2 unidades (p. ej., en un traumatismo mayor), debe calentarse la sangre a 37° C.
Los pacientes que reciben > 6 unidades pueden requerir la reposición de factores de la coagulación con infusión de plasma fresco congelado o crioprecipitado y transfusión de plaquetas (7).
Los sustitutos de la sangre son líquidos que transportan oxígeno y pueden basarse en hemoglobina o en perfluorocarbonos. Los líquidos basados en hemoglobina pueden contener hemoglobina libre encapsulada en liposomas o modificada (p. ej., mediante modificación de la superficie o enlaces cruzados con otras moléculas) para limitar la excreción renal y la toxicidad. Dado que la membrana de los hematíes que contiene antígenos no está presente, estas sustancias no requieren pruebas de compatibilidad cruzada. Los perfluorocarbonos son emulsiones de carbono-flúor que transportan gran cantidad de oxígeno. Sin embargo, no se ha demostrado un aumento de la supervivencia con ningún sustituto sanguíneo y algunos tienen efectos adversos significativos (p. ej., toxicidad renal, vasoconstricción/hipertensión por depleción de óxido nítrico) (8). Actualmente, no hay a la venta sustitutos de la sangre disponibles. Actualmente hay investigaciones en curso para desarrollar sustitutos sanguíneos de uso clínico.
Referencias de líquidos
1. Hahn RG. Understanding volume kinetics. Acta Anaesthesiol Scand. 2020;64(5):570-578. doi:10.1111/aas.13533
2. Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024;50(6):813-831. doi:10.1007/s00134-024-07369-9
3. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088
4. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD000567. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub7
5. SAFE Study Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; Australian Red Cross Blood Service. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007;357(9):874-884. doi:10.1056/NEJMoa067514
6. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit Care Med. 2001;29(6):1261-1267. doi:10.1097/00003246-200106000-00038
7. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370-379. doi:10.1056/NEJMra1705649
8. Chen JY, Scerbo M, Kramer G. A review of blood substitutes: examining the history, clinical trial results, and ethics of hemoglobin-based oxygen carriers. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(8):803-813. doi:10.1590/S1807-59322009000800016
Vía y velocidad de administración
Los catéteres intravenosos periféricos convencionales de gran calibre (p. ej., 14 a 16 G) son adecuados para la mayoría de las infusiones de líquidos intravenosos. Las bombas de infusión suelen permitir la administración de 1 L de cristaloides en 10 a 15 minutos y de 1 unidad de eritrocitos en 20 minutos.
En pacientes con depleción significativa de volumen o hemorragia continua, un catéter venoso central de gran calibre (p. ej., 8,5 French) permite una velocidad de infusión más rápida; un dispositivo de infusión a presión puede infundir 1 unidad de glóbulos rojos en < 5 minutos. Los pacientes en shock hipovolémico requieren y toleran una infusión a velocidad máxima. A los adultos se les administra 1 L de cristaloides (20 mL/kg en niños) o, en el shock hemorrágico, de 5 a 10 mL/kg de glóbulos rojos, y luego se reevalúa al paciente. La infusión intravenosa de líquidos en grandes volúmenes y de forma rápida suele estar contraindicada en pacientes con shock cardiogénico u obstructivo.
Los pacientes con depleción del volumen intravascular sin shock pueden recibir infusión de 500 mL/hora a una velocidad controlada.
En niños, debe calcularse su déficit de líquidos y hacer reposición en 24 horas (la mitad, en las 8 primeras horas).
Criterios de valoración y monitorización de reposición de líquidos
El objetivo de la administración de líquidos en el paciente con shock es optimizar la perfusión tisular. Sin embargo, este parámetro no se mide habitualmente en forma directa. Entre los marcadores indirectos se incluyen los indicadores clínicos de perfusión de los órganos y medición de la precarga.
La monitorización sistemática del estado del paciente, incluidos los signos vitales y la diuresis, proporciona cierta información sobre la perfusión tisular. Una diuresis de > 0,5 a 1 mL/kg/hora indica una perfusión renal adecuada. La frecuencia cardíaca, el estado mental y el relleno capilar pueden estar afectados por la enfermedad de base y son marcadores menos confiables.
La monitorización seriada del déficit de bases también proporciona información parcial sobre el estado del paciente. Un nivel elevado de lactato en sangre arterial puede reflejar hipoperfusión y/o estimulación simpática persistente dependiente de una producción endógena de catecolaminas; sin embargo, los niveles de lactato disminuyen solo varias horas después de una reanimación exitosa. La tendencia del déficit de bases puede ayudar a indicar si la reanimación es adecuada.
Monitorización invasiva y no invasiva de la volemia
La diuresis no brinda una indicación minuto a minuto del estado del volumen; por lo tanto, la medición de la precarga puede ser útil para guiar la reanimación con líquidos en pacientes críticos.
Debido a la vasoconstricción compensadora, la tensión arterial media (TAM) es solo un indicador aproximado del estado del volumen; puede haber hipoperfusión orgánica a pesar de una TAM aparentemente normal.
La presión venosa central es la presión media en la vena cava superior, que refleja la presión de fin de diástole en el ventrículo derecho o precarga. La presión venosa central normal varía entre 2 y 7 mmHg (3 a 9 cm agua). Se considera que un paciente enfermo o con traumatismo con una presión venosa central < 3 mmHg tiene depleción de volumen y puede recibir líquidos (o sangre si es necesario). Cuando la PVC se encuentra dentro del rango normal, la administración de líquidos adicionales puede optimizar el gasto cardíaco al aumentar la precarga (1). Tras la administración de pequeños bolos de líquidos (p. ej., 250 mL en 10 minutos), se reevalúan la PVC, la tensión arterial sistólica y la TAM. Una presión venosa central > 12 a 15 mmHg indica que es probable que la hipovolemia no sea la única etiología de la hipoperfusión, y la administración de líquidos conlleva un riesgo de sobrecarga hídrica.
Sin embargo, la PVC puede no ser fiable para evaluar el estado de volemia o la función ventricular izquierda. Si no se observa mejoría cardiovascular luego del tratamiento inicial, se puede considerar el cateterismo de la arteria pulmonar para el diagnóstico o para el ajuste más preciso del aporte de líquidos. Aunque la monitorización con catéter en la arteria pulmonar se realiza con frecuencia, no se ha demostrado que reduzca la mortalidad de forma constante (2). Hay que ser cuidadoso al interpretar las presiones de llenado en pacientes con ventilación mecánica, en particular si se emplean valores de presión de fin de espiración positiva (PEEP) que exceden los 10 cm agua o en situaciones de dificultad respiratoria cuando las presiones pleurales fluctúan. Deben obtenerse mediciones al final de la espiración y comparar el valor del transductor con los valores auriculares de referencia (tercio medio del tórax) para calibrarlo con cuidado.
La ecografía en el punto de atención de la vena cava inferior y el ventrículo derecho puede proporcionar información sobre el estado del volumen circulante (1). La ecocardiografía a la cabecera del paciente también puede estimar la función cardíaca global. Sin embargo, la interpretación de las imágenes depende mucho del usuario y puede complicarse por la presencia de disfunción valvular y el uso de ventilación con presión positiva.
La espectroscopia cercana al infrarrojo es una técnica no invasiva y rápida que puede medir el grado de shock al evaluar la oxigenación tisular; sin embargo, aún se necesitan estudios de alta calidad (3). Otro método en fase de investigación es la medición del dióxido de carbono tisular sublingual (capnometría).
Referencias sobre criterios de valoración y monitorización de reposición de líquidos
1. Zampieri FG, Bagshaw SM, Semler MW. Fluid Therapy for Critically Ill Adults With Sepsis: A Review. JAMA. 2023;329(22):1967-1980. doi:10.1001/jama.2023.7560
2. Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(2):CD003408. doi:10.1002/14651858.CD003408.pub3
3. Varis E, Pettilä V, Wilkman E. Near-Infrared Spectroscopy in Adult Circulatory Shock: A Systematic Review. J Intensive Care Med. 2020;35(10):943-962. doi:10.1177/0885066620907307
Complicaciones de la reanimación con líquidos IV
Una infusión excesivamente rápida de cualquier tipo de líquido puede precipitar edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, o incluso un síndrome compartimental (p. ej., síndrome compartimental abdominal, síndrome compartimental de una extremidad).
La hemodilución por infusión de cristaloides no resulta dañina por sí misma, aunque debe controlarse el hematocrito para comprobar si se cumplen los valores umbral para la transfusión.
La transfusión de glóbulos rojos conlleva un riesgo bajo de transmisión directa de infecciones. Sin embargo, parece estar asociada con una tasa ligeramente más elevada de infección intrahospitalaria en pacientes críticos, aunque el mecanismo no está del todo claro (1). Este riesgo puede disminuirse utilizando sangre de < 12 días de antigüedad; estos hematíes son más plásticos y tienen menos riesgo de causar taponamiento en los microvasos. Otras complicaciones de las transfusiones masivas se analizan en otro apartado.
Referencia de complicaciones
1. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014;311(13):1317-1326. doi:10.1001/jama.2014.2726
Indicaciones clínicas para la reanimación con líquidos IV
Hemorragia
La pérdida de hematíes disminuye la capacidad de transporte de oxígeno. Sin embargo, el cuerpo aumenta el gasto cardíaco para mantener el transporte de oxígeno (DO2) y aumenta la extracción de oxígeno (1). A pesar de la pérdida de sangre, el aporte y el consumo de oxígeno a nivel celular pueden mantenerse mediante diversos mecanismos compensadores (p. ej., efecto Bohr/desplazamiento a lo largo de la curva de disociación de oxígeno-hemoglobina) (2). Así, en caso de pérdida de sangre leve a moderada, pueden utilizarse los líquidos que no transportan oxígeno (p. ej., soluciones cristaloides o coloides) para restaurar el volumen intravascular. Sin embargo, en estado de shock hemorrágico grave, se requieren hemoderivados.
La administración temprana de plasma y plaquetas minimiza la coagulopatía dilucional y por consumo que acompaña a hemorragias importantes. Se recomienda una relación de 1 unidad de plasma por cada 1 unidad de glóbulos rojos y cada 1 unidad de plaquetas (3). También deben considerarse las transfusiones de sangre entera cuando estén disponibles (4). Se necesitan transfusiones si la hemoglobina es < 7 g/dL (70 g/L), en ausencia de enfermedad cardíaca o cerebrovascular (5). Los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular activa o con hemorragia en curso requieren infusión de sangre en caso de hemoglobina < 10 g/dL (100 g/L).
Shock hemorrágico traumático
Los pacientes con shock hemorrágico traumático pueden requerir un enfoque algo distinto. La evidencia experimental y clínica indica que una hemorragia interna (p. ej., por laceración o aplastamiento visceral o vascular) puede empeorar durante la reanimación hasta una TAM normal o supranormal. En consecuencia, algunos médicos permiten una hipotensión permisiva con una presión arterial sistólica objetivo de 80 a 90 mmHg o una PAM de 55 a 60 mmHg como límite de la reanimación en estos pacientes hasta un control quirúrgico de la hemorragia, a menos que sea necesaria una presión mayor para proveer una perfusión cerebral adecuada (6, 7).
Una vez controlado el sangrado, se utiliza la hemoglobina como guía para determinar la necesidad de transfusión. Se sugiere una hemoglobina de 9 g/dL (90 g/L) para minimizar el uso de hemoderivados. Los pacientes que puedan tener dificultad para tolerar una anemia moderada (p. ej., aquellos con enfermedad de las arterias coronarias o cerebrales) deben recibir transfusiones hasta alcanzar una hemoglobina objetivo de 10 g/dL (100 g/L). Un nivel más alto de hemoglobina no mejora el pronóstico y, al aumentar la viscosidad sanguínea, puede comprometer la perfusión en los lechos capilares.
Hipovolemia no hemorrágica
Las soluciones de cristaloides isotónicas se administran para la repleción intravascular durante el shock y la hipovolemia (8). No se ha demostrado que las soluciones coloidales sean más beneficiosas que los cristaloides (9). Los pacientes con deshidratación y un volumen circulatorio adecuado tienen un déficit de agua libre, y se utilizan soluciones hipotónicas (p. ej., suero glucosado al 5%, solución fisiológica al 0,45%).
Referencias de indicaciones clínicas
1. Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet. 2007;370(9585):415-426. doi:10.1016/S0140-6736(07)61197-0
2. Hsia CC. Respiratory function of hemoglobin. N Engl J Med. 1998;338(4):239-247. doi:10.1056/NEJM199801223380407
3. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. doi:10.1001/jama.2015.12
4. Morgan KM, Abou Khalil E, Feeney EV, et al. The Efficacy of Low-Titer Group O Whole Blood Compared With Component Therapy in Civilian Trauma Patients: A Meta-Analysis. Crit Care Med. 2024;52(7):e390-e404. doi:10.1097/CCM.0000000000006244
5. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med. 2009;37(12):3124-3157. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b39f1b
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7. Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):687-697. doi:10.1097/TA.0000000000000600
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9. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD000567. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub7
