Los pacientes que están experimentando cambios graves del estado de ánimo, los pensamientos o la conducta o efectos medicamentosos adversos graves y potencialmente fatales necesitan una evaluación y un tratamiento urgente. Los médicos generalistas y de atención primaria son en general los no especialistas que deben asistir en principio a pacientes ambulatorios o internados en las unidades clínicas, pero siempre que sea posible, estos casos también deben ser evaluados por un psiquiatra.
Cuando el estado de ánimo, los pensamientos o la conducta del paciente son muy poco comunes o desorganizados, la evaluación debe determinar primero si el paciente es
Una amenaza para sí mismo
Una amenaza para los otros
La amenaza para el paciente puede consistir en su incapacidad de cuidar de sí mismo (provocando el autoabandono) o una conducta suicida. El autoabandono es un problema particular en los pacientes con trastornos psicóticos, demencia o abuso de sustancias porque su capacidad para obtener alimentos, vestimenta y protección apropiada está alterada.
Pacientes que representan una amenaza para los demás, incluidos a aquellos que
Son activamente violentos (es decir, atacan de manera activa a los miembros del personal, tiran y rompen cosas)
Impresionan beligerantes y hostiles (es decir, potencialmente violentos)
No parecen una amenaza para el examinador y los miembros del personal, pero expresan la intención de dañar a otra persona (p. ej., cónyuge, vecino, figura pública)
También es importante identificar los cuidadores que no pueden ocuparse de manera segura y adecuada de los que dependen de ellos.
Causas
Los pacientes agresivos y violentos a menudo son psicóticos y tienen diagnósticos como un trastorno por consumo de sustancias, esquizofrenia, trastorno psicótico breve, trastorno delirante o manía aguda. Otras causas son trastornos físicos que producen delirio agudo (véase Áreas que debe cubrir la evaluación psiquiátrica inicial), demencia e intoxicación por alcohol u otras sustancias, sobre todo metanfetamina, cocaína y a veces fenciclidina (PCP) y éxtasis (p. ej., MDMA [3,4-metilendioximetanfetamina]).
Antecedentes de violencia o agresión vaticinan futuros episodios.
Principios generales
Típicamente, el tratamiento de las emergencias conductuales ocurre de forma simultánea con la evaluación, sobre todo la de un posible trastorno físico (véase Evaluación médica del paciente con síntomas mentales); es un error dar por sentado que la causa de la conducta anormal es un trastorno mental o una intoxicación, incluso en los pacientes que tienen un diagnóstico psiquiátrico conocido o que presentan olor a alcohol. Como los pacientes a menudo no pueden o no desean brindar una historia clara, deben identificarse y consultarse inmediatamente otras fuentes colaterales de información (p. ej., miembros de la familia, amigos, asistentes sociales, historias clínicas).
Perlas y errores
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El profesional debe ser consciente de que la violencia del paciente puede estar dirigida al equipo terapéutico y a otros pacientes.
Los pacientes activamente violentos deben ser inmovilizados primero mediante
Medios físicos
Fármacos (restricción química)
Ambos
Estas intervenciones se realizan para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos y a los demás y poder evaluar la causa del comportamiento (p. ej., controlando los signos vitales y realizando estudios de sangre). Una vez que el paciente está inmovilizado/controlado, se requiere un control estricto, que a veces involucra la observación constante por un cuidador entrenado. Pacientes medicamente estables pueden ser asignados a una sala de aislamiento segura. Aunque los médicos deben conocer las cuestiones legales relacionadas con el tratamiento en contra de la voluntad (véase también Aspectos regulatorios del uso de las sujeciones y restricciones físicas en pacientes violentos y agresivos), estas cuestiones no deben retrasar intervenciones que puedan salvar la vida.
Los pacientes potencialmente violentos requieren medidas para desactivar la situación. Las medidas que pueden ayudar a reducir la agitación y la agresividad incluyen
Trasladar a los pacientes a un entorno tranquilo y silencioso (p. ej., una habitación de aislamiento, cuando se encuentre disponible)
Retirar los objetos que pueden ser utilizados para autoinflingirse daño o dañar a los otros
Expresar una preocupación simpática por los pacientes y sus síntomas
Responder de una manera confidente aunque compasiva
Preguntar qué se puede hacer para resolver la causa de la agitación o la agresividad
Hablar directamente (decir que el paciente parece enojado o molesto, y preguntar si intenta dañar a alguien–) da reconocimiento a sus sentimientos y puede producir una respuesta que brinde información; esta actitud no aumenta su probabilidad de que se comporten peor.
Las medidas contraproducentes son
Cuestionar la validez de los miedos y las quejas del paciente
Emitir amenazas (p. ej., llamar a la policía, internarlos en un hospital psiquiátrico)
Hablar de una manera condescendiente
Intentar engañar a los pacientes (p. ej., ocultar fármacos en los alimentos, prometerles que no serán inmovilizados)
Seguridad del personal y el público
Cuando se entrevistan pacientes agresivos y hostiles, debe considerarse la seguridad del personal. La mayoría de los hospitales tienen la política de buscar armas (manualmente o con detectores de metales) en los pacientes que se presentan con alteraciones de la conducta. Siempre que sea posible, se debe evaluarar a los pacientes en áreas con dispositivos de seguridad, tales como cámaras de seguridad, detectores de metales y salas de entrevistas visibles al personal.
Los pacientes hostiles pero no son aún típicamente violentos no agreden al azar a los miembros del personal; más bien, agreden a los que los hacen enojar o que parecen amenazarlos. Las puertas de las salas deben permanecer abiertas. Los enfermeros y médicos también pueden evitar parecer amenazadores sentándose a la misma altura que los pacientes. Pueden evitar hacer enojar a los pacientes no respondiendo a su hostilidad del mismo modo, con acotaciones iracundas y voz en alta o discutiendo. Si los pacientes se vuelven cada vez más agitados y un episodio vilento parece inminente, el personal simplemente debe dejar la habitación y llamar a la cantidad suficiente de personas que se necesiten para demostrar fuerza, lo que a veces disuade a los pacientes. En general alcanza con que haya 4 o 5 personas (algunos deben ser varones jóvenes). El equipo no debe traer sujeciones a la habitación a menos que se vayan a usar; ver las tiras de sujeción puede inquietar más a los pacientes.
Las amenazas verbales deben ser tomadas seriamente. En la mayoría de los estados, cuando un paciente expresa la intención de dañar a una persona en particular, se exige al médico evaluador que advierta a la presunta víctima y notifique a una agencia especifíca de aplicación de la ley. Los requerimientos específicos varían de un estado a otro. En general, las normativas estatales también requieren informar las sospechas de abuso de niños, ancianos y cónyuges.
Restricción física
El uso de la restricción física es controvertido y sólo debe considerarse cuando han fracasado otros métodos y el paciente sigue planteando un riesgo importante para sí o para los otros. La restricción pueden ser necesaria para contener al paciente el tiempo suficiente para poder administrar un medicamento o realizar una evaluación completa. Como las restricciones se usan sin consentimiento del paciente, deben considerarse algunos aspectos legales y éticos (véase Aspectos regulatorios del uso de las sujeciones y restricciones físicas en pacientes violentos y agresivos).
Las sujeciones se utilizan para
Evitar un peligro claro e inminente para el propio paciente o para los demás
Evitar que se interrumpa significativamente el tratamiento farmacológico del paciente (p. ej., por sacarse los tubos o las vías venosas) cuando se ha dado consentimiento para el tratamiento
Prevenir daños al entorno físico, al personal o a otros pacientes
Evitar que un paciente que requiere tratamiento en contra de su voluntad se escape (cuando no se cuenta con una habitación con trabas)
Las sujeciones no deben ser utilizadas para
Castigo
Conveniencia de los miembros del personal (p. ej., evitar que el paciente pasee)
Se requiere precaución en los pacientes manifiestamente suicidas, que pueden utilizar la sujeción como dispositivo para este fin.
Procedimiento
Las sujeciones y restricciones físicas deben ser aplicadas sólo por miembros del personal adecuadamente entrenados en las técnicas correctas y en la protección de los derechos y la seguridad del paciente.
Primero, se reúne el personal adecuado en la habitación y se informa al paciente que se le aplicarán sujeciones. Se le recomienda cooperar para evitar una lucha. Sin embargo, una vez que el médico ha determinado que se necesita un dispositivo de inmovilización, no existe ninguna negociación, y se le dice al paciente que las sujeciones se aplicarán aunque no esté de acuerdo con ello. Algunos comprenden realmente y aprecian el hecho de contar con límites externos para su conducta.
Al prepararse para aplicar las sujeciones, se asigna una persona para cada miembro y otra para la cabeza del paciente. Luego cada persona toma simultáneamente el miembro asignado y se coloca al paciente en decúbito dorsal sobre la cama; una persona en buena condición física puede controlar en general controlar un solo miembro, incluso en pacientes grandes y violentos (siempre que todos los miembros sean controlados al mismo tiempo). Sin embargo, se necesita otra persona para aplicar las sujeciones. Rara vez, puede ser necesario encerrar primero entre dos colchones a un paciente que se encuentra de pie y que es extremadamente combativo.
Se prefieren las sujeciones de cuero. Se aplica una sujeción en cada tobillo y cada muñeca y se la fija al marco de la cama, no a la baranda. No se aplican sujeciones alrededor del tórax, el cuello ni la cabeza, y están prohibidas las mordazas (p. ej., para evitar que los pacientes escupan o digan palabrotas). Los pacientes que siguen aun con las sujeciones colocadas (p. ej., intentan volcar la camilla, morder o escupir) pueden requerir una restricción farmacológica.
Complicaciones
Las personas agitadas o violentas que son conducidas hasta el hospital por la policía casi siempre tienen una restricción física aplicada (p. ej., esposas). A veces, personas sanas y jóvenes han muerto mientras eran inmovilizadas por la policía antes de llegar al hospital o poco después. A menudo, la causa no es muy clara, pero probablemente involucre cierta combinación de sobreesfuerzo con un desarreglo metabólico posterior e hipertermia, uso de fármacos, aspiración del contenido gástrico en el aparato respiratorio, embolia en las personas que quedan inmovilizadas por largo tiempo y, ocasionalmente, algún trastorno médico subyacente grave. La muerte es más probable si las personas son inmovilizadas con las manos en la espalda y las piernas hacia atrás, con una o ambas muñecas atadas a los tobillos; este tipo de inmovilización puede producir asfixia y debe evitarse. Debido a estas complicaciones, los pacientes violentos con custodia policial deben ser evaluados rápida y detalladamente y no ser descartados como simples problemas socioconductuales.
Restricción química
El tratamiento farmacológico, cuando se utiliza, debe dirigirse a controlar síntomas específicos.
Fármacos
Es relativamente rápido calmar o tranquilizar al paciente con
Benzodiazepinas
Antipsicóticos (típicamente un antipsicótico convencional, pero puede utilizarse uno de segunda generación)
Estos fármacos se titulan mejor y actúan más rápida y fiablemente cuando se administran por vía IV (véase tabla Tratamiento farmacológico de los pacientes agitados o violentos), la administración IM pero puede ser necesaria cuando no puede lograrse el acceso venoso en un paciente que opone mucha resistencia. Ambas clases de fármacos son sedantes eficaces para los pacientes agitados y violentos. Las benzodiazepinas son preferibles probablemente para las sobredosis de agentes estimulantes y para los síndromes de abstinencia de alcohol y benzodiazepinas, y se prefieren los antipsicóticos para la exacerbaciones claras de trastornos mentales conocidos. A veces, una combinación de ambos fármacos es más eficaz; cuando dosis grandes de un fármaco no han conseguido todo el efecto deseado, usar otra clase de fármaco en vez de continuar aumentando la dosis del primer fármaco puede limitar los efectos adversos.
Efectos adversos de las benzodiazepinas
Las benzodiazepinas parenterales, sobre todo en las dosis que a veces son necesarias para los pacientes extremadamente violentos, pueden producir depresión respiratoria. Puede ser necesario el manejo de la vía aérea con intubación y ventilación asistida. Se puede utilizar un antagonista de las benzodiazepinas, el flumazenilo, pero se requiere precaución porque si se revierte significativamente la sedación, puede volver a aparecer el problema original de conducta.
A veces, las benzodiazepinas producen una mayor desinhibición de la conducta.
Efectos adversos de los antipsicóticos
Los antipsicóticos, sobre todo los antagonistas de los receptores de dopamina, tanto en dosis terapéuticas como tóxicas, pueden tener efectos adversos extrapiramidales agudos (véase tabla Tratamiento de los efectos adversos agudos de los antipsicóticos), que incluyen distonía aguda y acatisia (una sensación desagradable de inquietud motora). Estos efectos adversos pueden ser dosis dependientes y resolverse una vez que se interrumpe el fármaco.
Varios antipsicóticos, que incluyen tioridazina, haloperidol, droperidol, olanzapina, risperidona y ziprasidona, pueden producir un síndrome de intervalo QT largo y, en último término, aumentan el riesgo de arritmias fatales. También es una posibilidad el síndrome neuroléptico maligno.
Para otros efectos adversos, véase Efectos adversos de los antipsicóticos.
Aspectos legales
Los pacientes que presentan cambios importantes en el estado de ánimo, los pensamientos o el comportamiento suelen ser hospitalizados cuando su situación puede deteriorarse sin intervención psiquiátrica y no se cuenta con alternativas apropiadas.
Consentimiento y tratamiento en contra de la voluntad
Si el paciente rechaza la hospitalización, el médico debe decidir si lo retiene en contra de su voluntad. Esta medida puede ser necesaria para garantizar la seguridad inmediata del paciente o de los otros o para permitir la finalización de una evaluación y la implementación del tratamiento.
Los criterios y procedimientos para la hospitalización involuntaria varían en cada jurisdicción. Por lo general, la hospitalización involuntaria requiere un médico o un psicólogo y un médico adicional, un miembro de la familia o un contacto cercano que certifiquen que el paciente tiene un trastorno mental, es un peligro para sí mismo o para los demás, y rechaza el tratamiento voluntario. Los médicos deben obtener el consentimiento de los padres o tutores para el tratamiento farmacológico de niños menores.
El peligro para sí mismo incluye, entre otras conductas
El fracaso al cubrir las necesidades básicas, que incluyen nutrición, alojamiento o los fármacos necesarios
En la mayoría de las jurisdicciones, el conocimiento de un intento de suicidio requiere que el médico actúe inmediatamente para prevenir el suicidio, por ejemplo, avisando a la policía u otra agencia responsable.
El peligro para los demás incluye
Expresar la intención de homicidio
Poner a los demás en peligro
No cubrir las necesidades o la seguridad de las personas que dependen de él como consecuencia de su trastorno mental
