La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias, anemia, fenómenos embólicos y vegetaciones endocárdicas. Las vegetaciones pueden provocar incompetencia u obstrucción valvular, absceso miocárdico o aneurismas micóticos. El diagnóstico requiere el aislamiento de los microorganismos en la sangre y en general, ecocardiografía. El tratamiento consiste en antibióticos durante un período prolongado y, a veces, cirugía.
El término endocarditis suele referirse a la infección del endocardio (es decir, una endocarditis infecciosa). También puede incluir la endocarditis no infecciosa, que consiste en la formación de trombos estériles compuestos de plaquetas y fibrina en las válvulas cardíacas y el endocardio adyacente. En ocasiones, la endocarditis no infecciosa termina en una infecciosa. Ambas entidades pueden producir embolias y comprometer la función cardíaca.
El diagnóstico de la endocarditis infecciosa generalmente se basa en una constelación de hallazgos clínicos en lugar de en una sola prueba definitiva.
La endocarditis infecciosa puede aparecer a cualquier edad. Los hombres tienen una frecuencia 2 veces mayor que las mujeres. La incidencia de infección y la mortalidad aumentan con la edad. Los drogadictos IV, los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes con válvulas cardíacas protésicas y otros dispositivos intracardíacos tienen mayor riesgo. También se observa mayor riesgo en pacientes con catéteres intravasculares permeables.
Etiología de la endocarditis infecciosa
El corazón normal es relativamente resistente a las infecciones. Las bacterias y los hongos no se adhieren fácilmente a la superficie endocárdica y el flujo sanguíneo constante ayuda a prevenir su asentamiento en las estructuras endocárdicas. Por lo tanto, habitualmente son necesarios 2 factores para la endocarditis:
Una anormalidad predisponente del endocardio
Microorganismos en el torrente sanguíneo (bacteriemia)
Una bacteriemia masiva o la infección por microorganismos (p. ej., Staphylococcus aureus) particularmente virulentos causan endocarditis en válvulas normales.
Factores endocárdicos
La endocarditis suele comprometer las válvulas cardíacas. Los principales factores predisponentes son las cardiopatías congénitas, la enfermedad valvular reumática, válvulas aórticas bicúspides, las válvulas aórticas bicúspides o calcificadas, el prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía hipertrófica y la endocarditis previa. Las prótesis valvulares y otros dispositivos intracardíacos aumentan un riesgo específico. En ocasiones, un trombo mural, una comunicación interventricular o un conducto arterioso permeable pueden infectarse. El sustrato para la infección suele ser una vegetación estéril formada por fibrina y plaquetas, que se desarrolla cuando las células endoteliales lesionadas liberan factor tisular.
La endocarditis infecciosa es más frecuente del lado izquierdo (p. ej., válvula mitral o aórtica). Alrededor del 10 al 20% de los casos compromete las cavidades cardíacas derechas (válvula tricúspide o pulmonar). Los pacientes que usan drogas intravenosas ilícitas tienen una incidencia mucho mayor de endocarditis en las cavidades cardíacas derechas (alrededor del 30 al 70%).
Microorganismos
Los microorganismos que infectan el endocardio pueden proceder de infecciones distantes (p. ej., abscesos cutáneos, encías inflamadas o infectadas, infecciones urinarias) o de sitios de entradas evidentes como un catéter venoso central o el orificio de punción de una inyección. Casi todos los cuerpos extraños implantados (p. ej., derivaciones ventriculares o peritoneales, prótesis) tienen un riesgo elevado de colonización bacteriana y de constituirse en el origen de una bacteriemia, y en consecuencia de endocarditis. Este cuadro también puede proceder de una bacteriemia asintomática, como la que se produce durante procedimientos odontológicos, médicos o quirúrgicos invasivos. Incluso el cepillado de dientes y la masticación pueden provocar bacteriemia (en general, por Streptococcus viridans) en pacientes con gingivitis.
Los microorganismos causantes varían según la localización de la infección, el origen de la bacteriemia y los factores de riesgo del huésped (p. ej., drogadictos por vía intravenosa), pero en forma global, los estreptococos y el Staphylococcus aureus causan entre el 80 y el 90% de los casos. Los enterococos, los bacilos gramnegativos, los microorganismos del grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) y los hongos causan la mayoría del resto de las endocarditis. Sin embargo, la incidencia de endocarditis estafilocócica y enterocócica está aumentando, y la endocarditis estreptocócica está disminuyendo.
La enfermedad se desarrolla en 3 estadios:
Bacteremia: microorganismos en la sangre
Adherencia: el microorganismo se adhiere al endotelio anormal o dañado a través de adhesinas superficiales
Colonización: proliferación del organismo junto con inflamación, que produce una vegetación madura
Muchos de los microorganismos causantes producen biopelículas de polisacáridos que los protegen de las defensas inmunes del huésped e impiden la penetración de antibióticos
Fisiopatología de la endocarditis infecciosa
La endocarditis produce consecuencias locales y sistémicas.
Consecuencias locales
Las consecuencias locales de la endocarditis infecciosa incluyen
Abscesos miocárdicos con destrucción del tejido y, en ocasiones, trastornos del sistema de conducción (en general, con abscesos septales bajos)
Insuficiencia valvular grave súbita, que lleva a la insuficiencia cardíaca y a la muerte (en general, debido a lesiones en la válvula mitral o la aórtica)
Aortitis como resultado de la diseminación contigua de la infección
Las infecciones de las prótesis valvulares tienen grandes probabilidades de estar relacionadas con abscesos del anillo valvular, vegetaciones que obstruyen el sitio donde se encuentran, abscesos miocárdicos y aneurismas micóticos manifestados por obstrucción o dehiscencia valvular y trastornos de la conducción.
Consecuencias sistémicas
Las consecuencias sistémicas de la endocarditis son sobre todo debido a
Embolia de material infectado de la válvula cardíaca
Fenómenos inmunomediados (principalmente en infecciones crónicas)
Las lesiones en las cavidades cardíacas derechas producen típicamente embolias pulmonares sépticas, que pueden ocasionar infartos pulmonares, neumonías o empiemas. Las lesiones de las cavidades cardíacas izquierdas pueden embolizar a cualquier tejido, en particular a los riñones, el bazo y el sistema nervioso central. Los aneurismas micóticos se pueden formar en cualquier arteria principal. Los émbolos cutáneos y retinianos son comunes. Como resultado del depósito de complejos inmunitarios puede producirse una glomerulonefritis generalizada.
Clasificación de la endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa puede evolucionar de manera lenta y subaguda o en forma más aguda y fulminante, que se asocia con un riesgo más alto de descompensación rápida.
La endocarditis bacteriana subaguda, si bien es agresiva, suele desarrollarse en forma silenciosa y avanzar más lentamente (es decir, en varias semanas o meses). A menudo no se identifica una fuente o una puerta de entrada para la infección. La endocarditis bacteriana subaguda es producida con mayor frecuencia sólo por estreptococos (en especial, viridans, microaerófilos, anaerobios, del grupo D no enterococos y enterococos) y con menor frecuencia por S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (antes denominado, Streptococcus defectivus), especies de Granulicatella y especies de Haemophilus con requerimientos de cultivo especiales. La endocarditis bacteriana subaguda se desarrolla con frecuencia en válvulas anormales después de una bacteriemia asintomática provocada por infecciones periodontales, gastrointestinales o urogenitales.
La endocarditis bacteriana aguda suele producirse en forma súbita y avanza con rapidez (es decir, en el transcurso de varios días). A menudo, se evidencia el origen de la infección o la puerta de entrada. Cuando las bacterias son virulentas o la exposición bacteriana es masiva, la endocarditis bacteriana aguda puede afectar válvulas normales. En general, es secundaria a S. aureus, estreptococos hemolíticos del grupo A, neumococos o gonococos.
La endocarditis en prótesis valvulares aparece en el 2 al 3% de los pacientes dentro del año siguiente al reemplazo valvular y en el 0,5% de los pacientes por año a partir de entonces. Es mucho más frecuente después de un reemplazo de la válvula aórtica que de la mitral y afecta las prótesis valvulares mecánicas y las biológicas en forma equivalente. Las infecciones más tempranas (< 2 meses después de la cirugía) se deben principalmente a la contaminación por bacterias resistentes a los antibióticos (p. ej., S. epidermidis, difteroides, bacilos coliformes) o por hongos (p. ej., especies de Candida, especies de Aspergillus) durante una operación. Las infecciones tardías son el resultado de la contaminación por microorganismos de baja virulencia durante la operación o de bacteriemias asintomáticas transitorias, provocadas con mayor frecuencia por estreptococos, S. epidermidis, difteroides y los bacilos gramnegativos con requerimientos de cultivo especiales incluidos dentro de las especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans y Cardiobacterium hominis.
Signos y síntomas de la endocarditis infecciosa
Los signos y síntomas varían según la clasificación, pero no son específicos.
Endocarditis bacteriana subaguda
En un principio, los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda son indefinidos: febrícula (< 39° C), sudoración nocturna, cansancio, malestar general y pérdida de peso. El paciente también puede presentar escalofríos y artralgias. Los signos y síntomas de la insuficiencia valvular pueden constituir la primera clave. En un primer momento, ≤ 15% de los pacientes desarrolla fiebre o un soplo, pero por último casi todos presentan ambos signos. El examen físico puede ser normal o incluir palidez, fiebre, cambios en un soplo preexistente o el desarrollo de un nuevo soplo de insuficiencia y taquicardia.
Las embolias retinianas pueden producir lesiones retinianas hemorrágicas redondas u ovaladas con centros pequeños de color blanco (máculas de Roth). Las manifestaciones cutáneas incluyen petequias (en la parte superior del tronco, las conjuntivas, las mucosas y la parte distal de los miembros), nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas o cerca de las puntas de los dedos (nodos de Osler), máculas o pápulas hemorrágicas indoloras en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway) y hemorragias en astilla debajo de las uñas. Alrededor del 35% de los pacientes presenta manifestaciones en el sistema nervioso central, como ataques isquémicos transitorios, accidente cerebrovascular, encefalopatía tóxica (debida a microembolias infecciosas) y, si un aneurisma micótico en el sistema nervioso central se rompe, puede producirse un absceso encefálico y hemorragia subaracnoidea. Las embolias renales pueden causar dolor en el flanco y, rara vez, hematuria macroscópica. Las embolias esplénicas pueden ocasionar dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La infección prolongada puede producir esplenomegalia o hipocratismo digital en las manos y los pies.
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Imagen cortesía de CDC/Dr. Thomas F. Sellers via the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
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Endocarditis bacteriana aguda y endocarditis valvular protésica
Los síntomas y los signos de endocarditis bacteriana aguda y endocarditis valvular protésica son similares a los de la endocarditis bacteriana subaguda, pero la evolución es más rápido. La primera manifestación suele ser la fiebre y los pacientes impresionan tóxicos; en ocasiones, se produce un shock séptico. En alrededor del 50 al 80% de los pacientes, se ausculta un soplo cardíaco en el momento del diagnóstico, que más adelante puede identificarse finalmente en > 90% de los casos. En raras oportunidades aparece una meningitis purulenta.
Endocarditis de las cavidades cardíacas derechas
Las embolias pulmonares sépticas pueden causar tos, dolor torácico pleurítico y, a veces, hemoptisis. El soplo de la insuficiencia tricuspídea es característico.
Diagnóstico de la endocarditis infecciosa
Hemocultivos
Ecocardiografía y, a veces, otras modalidades de diagnóstico por imágenes
Criterios clínicos
Dado que los signos y síntomas son inespecíficos, varían significativamente y pueden aparecer lenta y gradualmente, para diagnosticar este cuadro el médico debe tener muy presente la probabilidad. Debe sospecharse una endocarditis en pacientes con fiebre sin un origen evidente de la infección, en particular si se identifica un soplo cardíaco. En pacientes con antecedentes de una valvulopatía cardíaca, sometidos recientemente a ciertos procedimientos invasivos o drogadictos por vía intravenosa, el hallazgo de un hemocultivo positivo debe sugerir con firmeza este cuadro. Los pacientes con bacteriemia documentada deben examinarse de manera exhaustiva y seriada para identificar nuevos soplos y signos de embolia.
Además de los hemocultivos positivos, la enfermedad no produce otros hallazgos específicos en las pruebas de laboratorio. Las infecciones suelen causar anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, niveles aumentados de inmunoglobulinas, y la presencia de complejos inmunitarios circulantes y factor reumatoideo, aunque estos hallazgos no son útiles para confirmar el diagnóstico. A menudo, el análisis de orina revela hematuria microscópica y, en ocasiones, cilindros eritrocíticos, piuria o bacteriuria.
Identificación de microorganismos
La identificación del microorganismo y su sensibilidad a los antibióticos resulta fundamental para guiar el tratamiento.
Si se sospecha una endocarditis, deben obtenerse 3 hemocultivos (de 20 mL cada uno) idealmente > 6 horas de diferencia (si la presentación sugiere una endocarditis bacteriana aguda, es preciso obtener 2 hemocultivos dentro de las primeras 1 o 2 horas). Cada conjunto de cultivos se debe obtener de un sitio de punción venosa separado, fresco (es decir, no desde catéteres vasculares preexistentes). No es necesario obtener los hemocultivos solo durante los períodos de escalofríos o fiebre, porque la mayoría de los pacientes tienen bacteriemia continua. En un paciente con endocarditis que no recibió previamente antibióticos, en general los 3 hemocultivos son positivos porque la bacteriemia es continua; al menos 1 hemocultivo es positivo en el 99% de los pacientes. La administración prematura de antibióticos en forma empírica debe evitarse en pacientes con valvulopatías adquiridas o congénitas o con un cortocircuitos para evitar una endocarditis con cultivos negativos. Si el paciente ya recibió antibióticos, deben obtenerse hemocultivos, pero los resultados pueden ser negativos.
Los hemocultivos pueden tardar entre 3 y 4 semanas para la proliferación de algunos microorganismos; no obstante, algunos sistemas automáticos de monitorización de cultivos pueden identificar cultivos positivos en una semana. Otros microorganismos (p. ej., especies de Aspergillus) pueden no producir cultivos positivos. Algunos organismos (p. ej., Coxiella burnetii, especies de Bartonella, Chlamydia psittaci, especies de Brucella) requieren serodiagnóstico; otros (p. ej., Legionella pneumophila) requieren medios de cultivo especiales o PCR (polymerase chain reaction) (p. ej., Tropheryma whippelii). Los resultados negativos en el hemocultivo pueden indicar una supresión inducida por la antibioticoterapia previa, una infección por microorganismos que no proliferan en medios de cultivo convencionales u otro diagnóstico (p. ej., endocarditis no infecciosa, mixoma auricular asociado con fenómenos embólicos, vasculitis).
Estudios de diagnóstico por imágenes
Transtorácica ecocardiografía (ETT) debe realizarse inicialmente. Tiene sensibilidad del 50 al 90% y especificidad > 90%. La ecocardiografía transtorácica es más sensible (es decir, tiene mayor capacidad para identificar vegetaciones demasiado pequeñas para hallarse en la ecocardiografía trastorácica). Tiene una sensibilidad del 90 al 100%.
El ecocardiograma transesofágico se debe realizar cuando
Los pacientes tienen una válvula protésica (para la cual la sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica es limitada)
El ecocardiograma transtorácico no es diagnóstico
El diagnóstico de endocarditis infecciosa se ha establecido clínicamente (para detectar perforaciones, abscesos y fístulas)
La ETE seriada permite el diagnóstico de complicaciones que evolucionan durante el tratamiento, como el aumento del tamaño de la vegetación o la formación de abscesos.
La TC se utiliza según sea necesario para delimitar de manera precisa los abscesos paravalvulares y para detectar aneurismas micóticos. La tomografía por emisión de positrones (PET) mejora la sensibilidad de los criterios de Duke modificados sin comprometer la especificidad. Es especialmente útil para la infección asociada con dispositivos implantados, en la cual las imágenes se ven obstaculizadas por la sombra metálica y los cambios posoperatorios (1). La PET también detecta la infección extracardíaca, como la embolia séptica, y es una herramienta nueva para el diagnóstico de la endocarditis que se origina en dispositivos protésicos intracardíacos. Las anomalías en la TC y la PET se incluyen ahora como criterios principales en las directrices europeas (2).
Se han propuesto imágenes cerebrales de rutina porque hasta el 60% de los pacientes tiene lesiones sin manifestaciones clínicas. Su utilidad para el pronóstico y el tratamiento aún no se ha definido.
Criterios diagnósticos
La endocarditis infecciosa se confirma cuando se identifican microorganismos en el examen histológico de (o de una muestra de) vegetaciones endocárdicas obtenidas durante una cirugía cardíaca, una embolectomía o la autopsia. Dado que no suele ser posible la obtención de vegetaciones para el examen, se desarrollaron varios criterios clínicos para establecer un diagnóstico. Incluyen los criterios modificados de Duke (3 con una sensibilidad y especificidad > 90%—véase tablas Requisitos diagnósticos para la endocarditis infecciosa y Criterios clínicos modificados de Duke para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa) and the European Society of Cardiology (ESC) 2015 modified criteria (criterios modificados de la European Society of Cardiology [ESC] 2015 [2]).
Los criterios de ESC son similares a los criterios de Duke modificados, pero incluyen los resultados de imágenes ampliadas como criterios principales, de la siguiente manera:
Vegetación, absceso, seudoaneurisma, fístula intracardíaca, perforación valvular o aneurisma, o nueva dehiscencia parcial de la válvula protésica identificada por ecocardiografía
Actividad anormal alrededor de una válvula protésica (implantada > 3 meses antes) detectada mediante PET/TC o single-photon emission computed tomography (SPECT)/TC con leucocitos radiomarcados
Lesiones paravalvulares identificadas por TC cardíaca
El ESC también difiere de los criterios de Duke menores modificados al especificar que es suficiente la detección de fenómenos vasculares silenciosos solo mediante estudios de diagnóstico por imágenes.
Referencias del diagnóstico
1. Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Pronóstico de la endocarditis infecciosa
En general, la tasa de mortalidad intrahospitalaria por endocarditis es del 15 al 20%, con una tasa de mortalidad a 1 año cercana al 40% (1). La endocarditis infecciosa no tratada siempre es mortal. Incluso con tratamiento, la muerte es más probable en los adultos mayores y las personas con
Infección por microorganismos resistentes
Una enfermedad subyacente
Un retraso prolongado en el tratamiento
Compromiso de la válvula aórtica o multivalvular
Grandes vegetaciones
Bacteriemia polimicrobiana
Infecciones de válvula protésica
Aneurismas micóticos
Absceso del anillo de la válvula
Eventos embólicos mayores
El shock séptico es más probable en pacientes con diabetes, daño renal agudo, infección por S. aureus, tamaño de la vegetación > 15 mm, y signos de infección persistente. La tasa de mortalidad asociada con la endocarditis por Streptococcus viridans sin complicaciones importantes es < 10%, pero se aproxima al 100% en la endocarditis por Aspergillus después de una operación en una prótesis valvular.
El pronóstico es más favorable en la endocarditis de las cavidades cardíacas derechas que en la de las cavidades izquierdas porque la disfunción de la válvula tricúspide se tolera mejor, no se asocia con embolias sistémicas y la endocarditis de las cavidades derechas por S. aureus responde mejor al tratamiento antibiótico.
Referencia del pronóstico
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Tratamiento de la endocarditis infecciosa
Antibióticos por vía intravenosa (en función del microorganismo y su susceptibilidad)
En ocasiones, desbridamiento, reparación o reemplazo valvular
Evaluación y tratamiento odontológicos (para minimizar las fuentes orales de bacteriemia)
Eliminación de la fuente potencial de bacteriemia (p. ej., catéteres internos, dispositivos)
Mantenimiento de la anticoagulación en pacientes con embolia cerebral
El tratamiento consiste en antibióticos durante un período prolongado (1). La cirugía puede ser necesaria en presencia de complicaciones mecánicas o de microorganismos resistentes. Los antibióticos típicos se administran por vía intravenosa. Dado que la duración de la antibioticoterapia debe extenderse entre 2 y 8 semanas, el tratamiento ambulatorio suele continuar por vía intravenosa.
Los orígenes aparentes de la bacteriemia dben tratarse: el tejido necrótico debe deesbridarse, los abscesos deben drenarse y el material extraño y los dispositivos infectados extirparse. Las personas con endocarditis infecciosa deben ser evaluadas por un dentista y tratadas por enfermedades orales que podrían causar bacteriemia y posterior endocarditis. Los catéteres venosos existentes (en particular las vías venosas centrales) deben cambiarse. Si la endocarditis persiste en un paciente con un catéter venoso central recién colocado, también debe retirarse ese catéter. Los microorganismos dentro de las biopelículas adheridas a catéteres y otros dispositivos pueden no responder al tratamiento antibiótico y conducir al fracaso de la terapia o a una recidiva. Si se indican infusiones continuas en lugar de bolos intermitentes, las infusiones no deben interrumpirse durante períodos prolongados.
Regímenes antibióticos
Los fármacos y las dosis dependen del microorganismo y de su susceptibilidad antibiótica. (Para conocer los regímenes típicos, véase tabla Algunos regímenes antibióticos para la endocarditis).
Aunque la mayoría de los pacientes son lo suficientemente estables como para esperar los resultados del cultivo, la terapia empírica con antibióticos antes de la identificación del microorganismo puede ser necesaria en pacientes gravemente enfermos. Los antibióticos no deben administrarse hasta que se hayan obtenido hemocultivos adecuados (como mínimo, generalmente 2 o 3 muestras de diferentes sitios durante 1 hora). Los antibióticos deben ser de amplio espectro para cubrir todos los microorganismos probables, que generalmente incluyen estafilococos, estreptococos y enterococos sensibles y resistentes. Los regímenes de antibióticos empíricos deben reflejar los patrones locales de infección y resistencia a los antibióticos; sin embargo, los ejemplos típicos de cobertura antibiótica de amplio espectro pueden incluir
Válvulas nativas: vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis)
Válvula protésica: vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis) más gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas más cefepima 2 g IV cada 8 horas o imipenem 1 g IV cada 6 a 8 horas (dosis máxima 4 g/día)
Tan pronto como sea posible, el régimen farmacológico empírico debe ajustarse en función de los resultados del cultivo.
Los pacientes que usan drogas ilícitas IV con frecuencia no cumplen al tratamiento, usan las vías de acceso IV de manera inapropiada y tienden a abandonar el hospital demasiado pronto. En estos pacientes, puede usarse un tratamiento breve por vía intravenosa o (de segunda elección) por vía oral. Para una endocarditis de las cavidades cardíacas derechas causada por S. aureus sensible a la meticilina, la indicación de 2 g de nafcilina por vía intravenosa cada 4 horas sumados a 1 mg/kg de gentamicina por vía intravenosa cada 8 horas durante 2 semanas resulta eficaz, de la misma manera que un régimen de 4 semanas por vía oral compuesto por 750 mg de ciprofloxacina y 300 mg de rifampicina 2 veces al día. La endocarditis de las cavidades cardíacas izquierdas no responde al tratamiento durante 2 semanas.
Para la endocarditis del lado izquierdo, las guías actuales recomiendan 6 semanas de terapia antibiótica parenteral. Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente, aleatorizado, no cegado sobre endocarditis izquierda complicada encontró que el cambio a antibióticos orales (después de un mínimo de 10 días de terapia parenteral) no fue inferior a la terapia parenteral continua. Además, la duración de la estancia hospitalaria se acortó en los pacientes que cambiaron a terapia oral. Este enfoque tiene el potencial de reducir el estrés psicológico y algunos de los riesgos inherentes a la terapia parenteral prolongada para pacientes hospitalizados (2).
Cirugía en las válvulas cardíacas
La cirugía (desbridamiento, reparación o reemplazo de la válvula) a veces se requiere para el tratamiento de la endocarditis infecciosa (3). La cirugía está indicada en forma típica en
Pacientes con insuficiencia cardíaca (especialmente aquellos con endocarditis en una válvula nativa o protésica, aórtica o mitral, y aquellos con edema pulmonar o shock cardiogénico)
Pacientes con infección no controlada (aquellos con infección persistente, infección por hongos o microorganismos resistentes, endocarditis recurrente con válvula protésica o endocarditis complicada por bloqueo cardíaco, absceso, aneurisma, fístula o crecimiento de la vegetación)
Pacientes en riesgo de embolia (particularmente aquellos con endocarditis en válvula protésica, aórtica o mitral nativa, y vegetaciones grandes [definidas en los Estados Unidos como > 10 mm] o aquellas con émbolos recurrentes). La cirugía temprana en estos pacientes disminuye el riesgo de eventos embólicos.
La determinación del momento apropiado para la cirugía requiere experiencia clínica. Cuando la insuficiencia cardíaca secundaria a una lesión corregible se agrava (en particular producida por S. aureus, un bacilo gramnegativo o un hongo), puede ser necesaria una operación después de sólo 24 a 72 horas de tratamiento antibiótico.
La endocarditis que involucra un dispositivo cardíaco implantado requiere la extirpación completa del marcapasos o el desfibrilador, incluidos todos los cables y el generador.
La endocarditis de las cavidades cardíacas derechas se suele manejar con tratamiento médico. Si la cirugía es necesaria (debido a insuficiencia cardíaca o falta de respuesta terapéutica), entonces se prefiere la reparación de la válvula antes que su reemplazo para evitar futuras infecciones de la válvula protésica debido al uso continuo de drogas IV.
La cirugía generalmente se retrasa un mes después de una hemorragia intracraneal o un accidente cerebrovascular isquémico mayor.
Anticoagulación
Los pacientes que toman anticoagulantes tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico y de hemorragia como resultado de los procedimientos invasivos urgentes. La anticoagulación debe suspenderse en pacientes con embolias cerebrales porque aumenta el riesgo de transformación hemorrágica. La decisión de suspender la anticoagulación en otros pacientes debe basarse en los riesgos relativos de accidente cerebrovascular hemorrágico y tromboembolia (4).
Respuesta al tratamiento
Después del tratamiento inicial, los pacientes con endocarditis estreptocócica susceptible a la penicilina suelen sentirse mejor y la fiebre suele descender en 3 a 7 días. La fiebre puede continuar debido a razones diferentes de la infección persistente (p. ej., alergia a fármacos, flebitis, infarto secundario a embolia). Los pacientes con endocarditis estafilocócica tienden a responder más lentamente. La disminución del tamaño de las vegetaciones puede controlarse con ecocardiografías seriadas. La ecocardiografía debe realizarse al finalizar la terapia para definir el nuevo estado basal de las válvulas (incluso las vegetaciones estériles) y la insuficiencia.
Las recidivas suelen producirse dentro de las primeras 4 semanas. El retratamiento con antibióticos puede ser eficaz, pero en ciertos casos es necesaria una operación. En los pacientes sin prótesis valvulares, el reagravamiento de la endocarditis después de 6 semanas suele ser el resultado de una nueva infección en lugar de una recidiva. Incluso después de un tratamiento antibiótico exitoso, pueden producirse embolias estériles y rotura valvular hasta 1 año más tarde. El riesgo de recurrencia es significativo, por lo que se recomienda una higiene dental y cutánea continua durante toda la vida. En los pacientes que requieren terapia con antibióticos por cualquier motivo se deben extraer al menos 3 conjuntos de hemocultivos antes de que se inicien los antibióticos.
Referencias del tratamiento
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.
2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Prevención de la endocarditis infecciosa
Se recomienda el examen odontológico preventivo y el tratamiento antes de la cirugía para reparar las válvulas cardíacas o las cardiopatías congénitas.
También se recomiendan las medidas para reducir la bacteriemia adquirida en el cuidado de la salud, tienen como objetivo frenar la creciente incidencia de bacteriemia iatrogénica y posterior endocarditis.
La profilaxis de la endocarditis durante la implantación de prótesis está cambiando para adaptarse al aumento de la endocarditis debido a enterococos. La profilaxis a menudo incluye el uso de amoxicilina/ácido clavulánico en lugar de una cefalosporina.
La higiene dental y cutánea se recomienda para la población general, pero especialmente para pacientes con riesgo intermedio (con valvulopatía nativa) y de alto riesgo.
Pacientes de alto riesgo
La American Heart Association (AHA, Asociación Estadounidense de Cardiología) recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes con endocarditis infecciosa y riesgo elevado de un resultado desfavorable (véase ACC/AHA Guidelines). Estos pacientes presentan los siguientes cuadros
Válvulas cardíacas protésicas, incluidas las prótesis implantadas transcatéter
Material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca (p. ej., anillos de anuloplastia, cuerdas)
Endocarditis infecciosa previa
Ciertas cardiopatías congénitas: cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas (incluso cortocircuitos y conductos paliativos), cardiopatías congénitas sometidas a reparación completa durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía si se empleó material protésico o un dispositivo, cardiopatía congénita reparada en la que quedaron defectos residuales o adyacente al sitio de la reparación
Receptores de trasplantes cardíacos con valvuloplastia
Los regímenes profilácticos de la European Society of Cardiology se describen en la referencia 1.
Procedimientos que requieren profilaxis con antibióticos
Los procedimientos principales que requieren profilaxis en los pacientes con riesgo elevado son los bucales y los odontológicos en los que se manipulan las encías o la región periapical de los dientes o se perfora la mucosa bucral. Otros procedimientos incluyen métodos en las vías aéreas en los que se realiza una incisión en la mucosa, el parto vaginal en algunas pacientes de alto riesgo (pacientes con válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca y pacientes con cardiopatía congénita cianótica no aliviada ni reparada) y procedimientos gastrointestinales, urogenitales o musculoesqueléticos que involucran un área con una infección establecida (véase tabla Procedimientos que requieren profilaxis antibiótica contra la endocarditis). Las normas para la profilaxis de la endocarditis varían según el área geográfica.
Regímenes antibióticos profilácticos
Para la mayoría de los pacientes y los procedimientos, una sola dosis poco antes del procedimiento resulta eficaz. En procedimientos bucodentales y respiratorios, debe usarse un fármaco que actúe contra estreptococos del grupo viridans (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias). Para el parto vaginal, administre ampicilina 2 g IV o IM más gentamicina 1,5 mg/kg (máximo 120 mg) por vía intravenosa administrada 30 minutos antes del parto, seguida de ampicilina 1 g IV o IM (o amoxicilina 1 g [como trihidrato] por víaa oral) 6 horas después.
Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias*
Vía | Fármaco y dosificación en adultos (y niños) | Fármaco y dosificación en adultos (y niños) alérgicos a la penicilina |
|---|---|---|
Oral (1 hora antes del procedimiento) | Amoxicilina 2 g (50 mg/kg) | 600 mg de clindamicina (20 mg/kg) o 2 g de cefalexina o cefadroxilo (50 mg/kg) o 500 mg de azitromicina o claritromicina (15 mg/kg) |
Parenteral (30 minutos antes del procedimiento) | Ampicilina 2 g (50 mg/kg) IM o IV | 600 mg de clindamicina (20 mg/kg) por vía intravenosa o Cefazolina 1 g (25 mg/kg) IM o IV |
*En pacientes sin infección activa. | ||
Adapted from Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007. | ||
En procedimientos gastrointestinales, urogenitales y musculoesqueléticos en áreas de tejido infectado, los antibióticos deben seleccionarse en función del microorganismo documentado y su sensibilidad antibiótica. Si se confirma la infección pero no se aísla el microorganismo, los antibióticos indicados para la profilaxis gastrointestinal y urogenital deben ser eficaces contra enterococos (p. ej., amoxicilina, ampicilina o vancomicina en pacientes alérgicos a la penicilina). Los antibióticos para la profilaxis de la piel y el sistema musculoesquelético deben ser eficaces contra estafilococos y estreptococos beta-hemolíticos (p. ej., una cefalosporina, vancomicina o clindamicina si se sospecha una infección por estafilococos resistentes a la meticilina).
Referencia de la prevención
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36(44):3075–3128, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319
Conceptos clave
Debido a que el corazón normal es relativamente resistente a la infección, la endocarditis ocurre principalmente cuando hay una anormalidad predisponente del endocardio.
Las anormalidades cardíacas predisponentes incluyen las cardiopatías congénitas, la enfermedad valvular reumática, las válvulas aórticas bicúspides o calcificadas, el prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía hipertrófica, la endocarditis previa, y los dispositivos intracardíacos.
Las consecuencias cardíacas locales incluyen los abscesos miocárdicos, las anomalías del sistema de conducción, y la insuficiencia valvular grave y repentina.
Las consecuencias sistémicas incluyen fenómenos inmunológicos (p. ej., glomerulonefritis) y émbolos sépticos, que pueden afectar a cualquier órgano pero particularmente a los pulmones (con endocarditis del lado derecho), riñones, bazo, sistema nervioso central, la piel, y la retina (con endocarditis del lado izquierdo).
Obtener hemocultivos y diagnosticar utilizando los criterios clínicos de Duke modificados o los de la European Society of Cardiology.
Tratar con un esquema de terapia con antibióticos por tiempo prolongado; la cirugía puede ser necesaria en presencia de complicaciones mecánicas o de microorganismos resistentes.
Dar profilaxis antimicrobiana para los pacientes con alto riesgo de un resultado adverso por endocarditis infecciosa, incluyendo aquellos con prótesis valvulares cardíacas o reparación de las válvulas cardíacas, endocarditis infecciosa anterior, ciertas enfermedades congénitas del corazón, o receptores de un trasplante de corazón con valvulopatía.
