Puericultura

La longitud (vértex-talón) o la talla (una vez que los niños pueden pararse) y el peso deben medirse en cada consulta.

Hasta los 36 meses, es preciso medir el perímetro cefálico en cada consulta.

Debe controlarse la velocidad de crecimiento utilizando una curva de crecimiento con percentiles; deben evaluarse las desviaciones de estos parámetros (véase Crecimiento físico de lactantes y niños).

(Véase también Hipertensión en niños).

A partir de los 3 años de edad, debe controlarse sistemáticamente la presión arterial con un manguito de tamaño apropiado. El manguito debe cubrir al menos dos tercios de la parte superior del brazo, y la vejiga (bolsa inflable dentro del manguito) debe rodear del 80 al 100% de la circunferencia del brazo. Si ninguno de los manguitos disponibles cumple los criterios, es mejor usar el manguito más grande.

Las tensiones arteriales sistólicas y diastólicas se consideran normales si son < percentil 90; los valores reales para cada percentil varían según el sexo, la edad y el tamaño (como el percentil de talla), de manera que es esencial remitirse a tablas publicadas (véase a continuación las tablas con los niveles de presión arterial para los percentiles 50-95 en varones y niñas).

Las determinaciones de tensión arterial sistólica y diastólica entre los percentiles 90 y 95 se consideran elevadas y deben sugerir la necesidad de una vigilancia continua y la evaluación de los factores de riesgo para hipertensión. Si las mediciones son en todos los casos ≥ percentil 95 pero < percentil 95 + 12 mmHg, debe considerarse que los niños tienen hipertensión en estadio 1 y debe establecerse la causa. Las mediciones que son ≥ percentil 95 + 12 mmHg o ≥ 140/90, lo que sea menor, representan una hipertensión en estadio 2 y los niños deben ser evaluados por un especialista.

El problema más frecuente es la acumulación de líquido en el oído medio (otitis media con derrame), que se manifiesta por un cambio de aspecto de la membrana timpánica y una pérdida de la movilidad de la membrana timpánica en respuesta a la presión del aire (durante la otoscopia neumática). Los médicos deben buscar déficits auditivos.

Deben examinarse los ojos en cada consulta. Los médicos deben comprobar todo lo siguiente:

• Esotropia o exotropia

• Anomalías en el tamaño del globo: que sugirien glaucoma congénito

• Una diferencia en el tamaño de la pupila, el color del iris o ambos: sugiere síndrome de Horner, traumatismo, o neuroblastoma (las pupilas asimétricas pueden ser normales o representar un trastorno ocular, autonómico o intracraneal)

• Ausencia o distorsión del reflejo rojo: sugiriendo catarata o retinoblastoma

La ptosis y el hemangioma palpebral dificultan la visión y requieren atención.

Los lactantes nacidos < 32 semanas de edad gestacional deben ser evaluados por un oftalmólogo para detectar evidencias de retinopatía del prematuro y de errores de refracción, que son más comunes entre los lactantes en este grupo etario.

Se recomienda la evaluación de la visión a los 4 y 5 años. Los niños también pueden ser evaluados a los 3 años si cooperan. Además de las consultas de control de salud en niños sanos entre 3 y 5 años, puede implementarse un cribado instrumental para evaluar el riesgo a los 12 y a los 24 meses. Se pueden utilizar pruebas de agudeza visual con diagramas de Snellen o equipos más nuevos. Los optotipos E son mejores que los dibujos; la agudeza visual < 20/30 debe ser evaluada por un oftalmólogo.

La detección de caries dentales es importante y debe efectuarse la derivación a un odontólogo si se observan cavidades, aun en niños que sólo tienen dientes de leche.

Si la fuente de agua primaria es deficiente en fluoruro, los suplementos de fluoruro oral deben comenzar cuando el niño tiene 6 meses y continuar diariamente hasta que el niño tenga 16 años (véase tabla Suplementación de flúor basada en contenido de flúor en agua potable).

Una vez que se produce la erupción dental, el barniz de flúor se puede aplicar a todos los niños cada 3 a 6 meses en el entorno de atención primaria o hasta que se cuente con una clínica odontológica. Debe recomendarse el cepillado con pasta dental con flúor en la dosis apropiada para la edad.

Se recomienda que cada niño tenga un "hogar dental" (una relación permanente entre el dentista y el paciente) para el año de edad.

La candidiasis bucal es frecuente en los lactantes y, en general, no es un signo de inmunosupresión.

Se realiza la auscultación para identificar soplos nuevos, alteraciones de la frecuencia cardíaca o arritmias; los soplos de flujo benignos son frecuentes y deben ser distinguidos de los patológicos (véase Generalidades sobre la cardiopatía congénita).

Se palpa la pared torácica para detectar el choque de la punta en busca de cardiomegalia.

Se palpan los pulsos femorales; si están disminuidos y asociados con una discrepancia entre las mediciones de la tensión arterial entre los miembros superiores y los inferiores, el niño puede tener coartación de la aorta.

Se repite la palpación en cada consulta, porque muchas masas, en particular el tumor del Wilms y el neuroblastoma, sólo se manifiestan cuando el niño crece.

A menudo, pueden palparse heces en el cuadrante inferior izquierdo.

En los niños con edad suficiente para pararse, debe buscarse una escoliosis observando la postura, la simetría del extremo del hombro y escapular, la inclinación del torso y, en especial, la asimetría paravertebral cuando el niño se inclina hacia adelante.

En cada consulta antes de que el niño comience a caminar, se debe buscar una de displasia del desarrollo de la cadera. Hasta alrededor de los 4 meses de edad, se usan las maniobras de Barlow y Ortolani. Después de esa edad, la longitud desigual de los miembros inferiores, la tensión de los aductores o la asimetría de la abducción o los pliegues de los miembros inferiores pueden sugerir una displasia.

La desviación de los pies hacia adentro puede deberse a aducción del antepié, torsión tibial o torsión femoral. Sólo los casos pronunciados requieren tratamiento y derivación a un ortopedista. La posición asimétrica de los dedos del pie (hacia dentro en un lado y hacia afuera en el otro- con la apariencia de azotado por el viento) normalmente requiere evaluación ortopédica.

Como mínimo, el examen de los genitales externos debe incluirse como parte del examen físico completo anual de niños y adolescentes de todas las edades.

La mayoría de las adolescentes no necesitan un examen pélvico interno con espéculo o tacto bimanual, excepto en niñas que tienen lo siguiente:

• Secreción vaginal persistente

• Dolor hipogástrico (si la evaluación es negativa para una etiología del tracto urinario o gastrointestinal)

• Dismenorrea grave

• Amenorrea (si se sospecha una anomalía estructural)

• Sangrado vaginal anormal

• Asesoramiento anticonceptivo para un dispositivo intrauterino o un diafragma

• Sospecha de violación o abuso sexual

• Embarazo

Las pautas para el cribado del cáncer de cuello uterino varían en relación con la edad de inicio y se recomienda su inicio en las mujeres de 21 años o de 25 años si existe un riesgo promedio (1, 2). Para las mujeres inmunosuprimidas o con infección por HIV, el cribado del cáncer de cuello uterino debe iniciarse al menos dentro de los 2 años del inicio de la actividad sexual receptiva o a los 21 años (3).

Gracias a la disponibilidad de pruebas para las infecciones de transmisión sexual (ITS) en orina y con hisopados vaginales, no es necesario un examen pélvico interno en una paciente asintomática para arribar al diagnóstico. Otras infecciones no de transmisión sexual, como vaginosis bacteriana e infecciones por levaduras, también pueden diagnosticarse con un hisopado vaginal.

Todos los adolescentes y los adultos jóvenes sexualmente activos deben ser examinados anualmente para detectar ITS.

En los varones, debe realizarse una evaluación testicular e inguinal en cada consulta y buscar específicamente la falta de descenso testicular en lactantes y varones pequeños, masas testiculares en adolescentes mayores y hernia inguinal en varones de todas las edades.

Los adolescentes deben aprender cómo hacer un autoexamen testicular para detectar masas. El autoexamen mamario como único método de cribado no ha ofrecido beneficios y puede dar lugar a tasas más altas de biopsia de mama innecesarias. A las adolescentes se les puede enseñar el autoexamen de las mamas, y si notan cambios en la apariencia o la textura de sus mamas (p. ej., masas, engrosamiento, aumento del tamaño), deben ser alentadas a solicitar una evaluación médica.

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Cervical Cancer: Screening. 2018. Accedido el 3 de abril de 2023.

2. 2. American Cancer Society: Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. 2021. Accedido el 3 de abril de 2023.

3. 3. Clinical Guidelines Program: Screening for Cervical Dysplasia and Cancer in Adults With HIV. 2022. 3 de abril de 2023.

Las recomendaciones sobre la prevención de lesiones varía según la edad. A continuación, se presentan algunos ejemplos.

Para lactantes del nacimiento a los 6 meses:

• Utilizar asientos de seguridad para automóviles orientados en sentido contrario a la dirección de la marcha

• Reducir la temperatura máxima del agua del domicilio a < 49° C

• Prevenir caídas

• Adoptar precauciones para dormir: colocar al bebé de espaldas, no compartir la cama, usar un colchón firme y no permitir animales de peluche, almohadas ni mantas en la cuna

• Evitar alimentos y objetos que los niños puedan aspirar

Para lactantes de 6 a 12 meses:

• Seguir usando asientos de seguridad para automóviles orientados en sentido contrario a la dirección de la marcha

• Seguir colocando a los bebés de espaldas para dormir

• No usar andadores para bebé

• Usar trabas de seguridad en las alacenas

• Prevenir las caídas de los cambiadores y alrededor de las escaleras

• Supervisar estrictamente a los niños cuando se encuentran en la bañadera y mientras aprenden a caminar

Para niños de 1 a 4 años:

• Utilizar un asiento de seguridad adecuado según la edad y el peso (los lactantes y niños pequeños deben utilizar un asiento de seguridad mirando hacia atrás hasta que excedan los límites de peso o altura de su asiento de seguridad convertible para niños; la mayoría de los asientos de seguridad para autos convertibles tienen límites que permiten llevar a los niños mirando hacia atrás durante ≥ 2 años)

• Revisar la seguridad del automóvil, tanto como pasajero como cuando se es peatón

• Atar las tiras de las cortinas

• Usar tapas y trabas de seguridad

• Instalación de las tapas de los tomacorrientes

• Prevenir caídas

• Retirar las armas de fuego del hogar

Para niños ≥ 5 años:

• Todas las recomendaciones para niños de 1 a 4 años

• Usar un casco para bicicleta y dispositivos protectores para practicar deportes

• Enseñar a los niños cómo cruzar la calle en forma segura

• Supervisión estricta al nadar y, a veces, uso de chaleco salvavidas durante la natación

La ingesta calórica excesiva es la base de la epidemia de obesidad infantil. Las recomendaciones de ingesta calórica varían según la edad; para niños de hasta 2 años, véase Nutrición en lactantes.

A medida que los niños crecen, los padres pueden permitirles cierta libertad en la elección de los alimentos, pero deben mantener una dieta sana. Se les debe recomendar no consumir colaciones frecuentes y alimentos ricos en calorías, sal y azúcar. Se ha implicado al consumo excesivo de bebidas gaseosas y zumos de frutas como factores importantes que contribuyen a la obesidad.

El sedentarismo también es un factor subyacente de la epidemia de obesidad infantil, y los beneficios del ejercicio para mantener la buena salud física y emocional debe inducir a los padres a garantizar que sus hijos adquieran buenos hábitos en etapas tempranas de la vida. Durante la lactancia y la primera infancia, debe permitirse que los niños deambulen y exploren en un ambiente seguro bajo estrecha supervisión. Debe alentarse el juego al aire libre desde la lactancia.

A medida que los niños crecen, el juego se torna más complejo y, a menudo, evoluciona a deportes escolares formales. Los padres deben dar buenos ejemplos y estimular el juego tanto informal como formal teniendo en cuenta siempre las medidas de seguridad y promoviendo actitudes saludables acerca del deporte y la competencia. La participación de toda la familia en deportes y actividades permite al niño realizar ejercicio y tiene importantes beneficios en la esfera psicológica y del desarrollo. Se recomienda evaluar a los niños antes de la participación en deportes.

Los límites en el tiempo frente a la pantalla (p. ej., televisión, videojuegos, teléfonos celulares y otros dispositivos portátiles, y el tiempo no educativo en la computadora, que están directamente relacionados con la inactividad y la obesidad) deben comenzar desde el nacimiento y mantenerse durante toda la adolescencia.