Colocada por vía intradérmica, la sutura subdérmica continua se utiliza para el cierre cosmético de una laceración recta y limpia sin tensión, en forma típica en la cara o el cuello y con material de sutura reabsorbible.
Indicaciones
Hay varias indicaciones para el uso de suturas subdérmicas:
Cierre estético de la herida, para laceraciones limpias y rectas ≤ 6 cm de largo y sin tensión
Pacientes propensos a la formación de queloides
Eliminación problemática de las suturas (p. ej., heridas debajo de yesos)
Niños pequeños (que pueden estar asustados e incapaces de cooperar con la extracción de la sutura y en quienes la formación de cicatrices con suturas percutáneas es más probable que en los pacientes mayores)
Pacientes con pocas probabilidades de seguimiento a tiempo para la extracción de la sutura
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Heridas que son irregulares o tienen bordes irregulares
Heridas bajo tensión marcada
Heridas > 6 cm de longitud
A veces, las técnicas de resección y socavación pueden hacer que una herida irregular sea adecuada para un cierre subdérmico continuo. Sin embargo, los médicos generalistas pueden preferir no modificar una herida irregular, sino cerrarla con suturas simples separadas, que a menudo proporcionan un resultado estéticamente aceptable y conservan más tejido para una futura revisión estética, si es necesaria.
Las suturas de cualquier tipo pueden estar contraindicadas en heridas contaminadas relativamente antiguas o que tendrían mayor riesgo de infección si se cierran con suturas, como pequeñas mordidas en las manos o los pies, heridas punzantes o heridas por balas de alta velocidad.
Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) pueden requerir técnicas especializadas o derivación a un especialista quirúrgico, al igual que aquellos que cubren grandes áreas o que comprometen la cara o las manos.
Complicaciones
Dehiscencia de la herida, infección, fibrosis
Equipo
La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Aunque los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles, en pacientes inmunocompetentes pueden usarse guantes limpios no estériles, así como agua limpia pero no estéril. Algunos operadores prefieren el mejor ajuste y la mejor protección de barrera de los guantes estériles.
Procedimiento limpio, protección de barrera
Barbijo y gafas de seguridad (o máscara facial), gorras, batas, guantes
Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)
Solución antiséptica como clorhexidina o yodopovidona
Una bandeja de sutura estándar, que incluya anestesia local
Sutura 4-0 o 5-0: de material reabsorbible (p. ej., ácido poliglicólico, polidioxanona [PDS], poliglactina) o monofilamento no reabsorbible (p. ej., nailon o polipropileno)
Vendaje no oclusivo
Ungüento antibiótico
Consideraciones adicionales
Pueden necesitarse suturas dérmicas enterradas (suturas dérmicas profundas) para la aposición dérmica y subcutánea en las heridas más profundas antes de colocar una sutura subdérmica continua.
La sutura del monofilamento sintético reabsorbible polidioxanona [PDS] está diseñada para el cierre subcuticuldérmico y puede pasar a través de los tejidos con la misma facilidad que las suturas de monofilamento no reabsorbibles.
Las suturas subdérmicas de material reabsorbible no parecen provocar más inflamación que las suturas intradérmicas de monofilamento de nailon (no reabsorbibles).
Anatomía relevante
La subdermis o hipodermis se refiere a la capa subcutánea de tejido que se encuentra debajo de la capa dérmica. Sin embargo, las suturas subdérmicas se colocan por vía intradérmica. La epidermis y la dermis son claramente indistinguibles, y las suturas intradérmicas se colocan en forma típica a 1 o 2 mm de profundidad respecto de la superficie de la piel. El tejido subcutáneo superior puede distinguirse de la dermis por la menor resistencia a la inserción de la aguja en el tejido subcutáneo laxo.
Reducir al mínimo la tensión en la capa epidérmica (y alinear y evertir los bordes de la herida) resulta clave para lograr el mejor resultado en la herida.
Considerar si las laceraciones en la piel están sujetas a tensión dinámica antes del cierre (véase figura Líneas representativas de tensión mínima de la piel).
Representación mínima de las líneas de tensión de la piel
Dirección de la fuerza es a lo largo de cada línea. Las laceraciones perpendiculares a estas líneas están bajo mayor tensión y es probable que los bordes se separen. |
Posicionamiento
Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.
Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.
La laceración debe estar bien iluminada, de ser posible con una frontoluz durante el procedimiento.
Descripción paso a paso del procedimiento
(Véase Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas para obtener descripciones paso a paso de la preparación de la herida, la anestesia y el vendaje; véase Cómo reparar una laceración con suturas separadas simples para obtener instrucciones sobre cómo manejar los instrumentos, trabajar con agujas y atar el nudo de cirujano usando instrumentos).
Limpiar, anestesiar, irrigar y desbridar la herida según sea necesario.
Colocar un campo estéril fenestrado sobre la herida. Colocar campos adicionales en las adyacencias según sea necesario para proporcionar un área de trabajo estéril bastante grande.
Aproximar la capa subcutánea según sea necesario, utilizando suturas separadas (p. ej., suturas intradérmicas enterradas [cutáneas profundas]).
Para cierres que requieren la eliminación de suturas
Colocar una sutura dérmica o subcutánea a 1 o 2 cm de distancia de un extremo de la herida y asegurarla con un nudo. Usar la aguja con el hilo para colocar las suturas subdémicas.
Colocar suturas subdérmicas de 1 a 2 mm de profundidad en la superficie de la piel.
Realizar tomas pequeñas y de tamaño similar en sentido horizontal, alternando entre los lados de la herida y en el mismo plano para toda la longitud de la laceración. Colocar cada toma sucesiva alrededor de 1 a 2 mm detrás del punto de salida desde el lado opuesto de la herida, de modo que cuando la herida esté cerrada, los puntos de entrada y salida a ambos lados no queden directamente expuestos.
Ajustar la sutura y crear un nudo dejando una cola y un lazo de sutura de 1 a 2 cm desde el extremo de la herida.
Si es necesario para alinear con precisión los bordes de la laceración, se coloca una sutura continua de material delicado (p. ej., 6-0) en la superficie, además de la sutura subdérmica. En un extremo de la laceración, realizar una sutura simple con un nudo, pero dejar la aguja junto a la sutura. Evertir los bordes de la piel a lo largo de la laceración si es posible. Se avanza la aguja con pequeñas tomas en un ángulo de 45 grados respecto del eje longitudinal de la laceración (perpendicular a la piel) para abarcar toda la longitud de la laceración. Después de la toma final, extender un lazo de la sutura desde la herida y utilizar este lazo en la atadura final.
Para cierres que no requieren la eliminación de las suturas
Colocar y fijar una sutura dérmica o subdérmica en un extremo de la laceración con un nudo.
Colocar y fijar una sutura dérmica o subdérmica en un extremo de la laceración con un nudo.
Tirar de las suturas para que queden tensas, luego realizar un nudo con una cola y un lazo de la sutura.
Enterrar este último nudo mediante la inserción de la aguja en el tejido más profundo y sacar la aguja a varios milímetros del borde de la herida. Tirar del extremo de la aguja para que el nudo desaparezca dentro de la herida.
Cuidados posteriores
Vendar la herida (véase Laceraciones y Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas).
Férulas articulares cuyo movimiento genera tensión en la herida (p. ej., férula en el codo para una laceración dorsal del codo).
Indicarle al paciente que mantenga el vendaje seco y en su lugar y que regrese en 2 días para controlar la herida.
Indicarle al paciente que regrese si aparecen signos de infección (p. ej., aumento del dolor, edema, eritema, fiebre, estrías rojas que se propagan en dirección proximal [linfangitis infecciosa])
Indicarle al paciente cuándo debe regresar para retirar la sutura, lo que suele basarse en la ubicación de la herida: 3 a 5 días para la cara, 6 a 10 días para el cuero cabelludo y el tronco, 10 a 14 días para los brazos y las piernas y 14 días para heridas sobre las articulaciones. La extracción temprana de la sutura puede causar dehiscencia de la herida; sin embargo, para disminuir la formación de cicatrices no deseadas en las suturas faciales, la mitad de la línea de sutura (es decir, una sutura cada dos) puede retirarse el día 3 y el resto, el día 5.
Recomendaciones y sugerencias
Si la técnica subdérmica se utiliza solo para aproximar la superficie de la piel, aplicar cinta (o suturas superficiales) para corregir la irregularidad de la superficie y para lograr una aposición más precisa de la epidermis.
