La blastomicosis es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de esporas del género fúngico dimorfo Blastomyces dermatitidis. Se han identificado dos especies principales: B. dermatitidis y B. gilchristii. En ocasiones, estos hongos se diseminan por vía hematógena y causan enfermedad extrapulmonar. Los síntomas son secundarios al desarrollo de neumonía o a la diseminación hacia varios órganos, con mayor frecuencia a la piel. El diagnóstico se basa principalmente en la evaluación clínica, la radiografía de tórax, o ambos y se confirma mediante la identificación de los hongos en pruebas de laboratorio. Para las infecciones leves a moderadas que no comprometen el sistema nervioso central y no requieren hospitalización, el itraconazol es el tratamiento recomendado. Para las infecciones graves, el tratamiento se inicia con una formulación lipídica de anfotericina B. Una vez confirmada la mejoría clínica, puede cambiarse el tratamiento a itraconazol.
La blastomicosis es una enfermedad rara. En un informe de los Estados Unidos, se informaron 240 casos de blastomicosis en 2019, y las tasas de hospitalización fueron altas (65%) (1). Afecta predominantemente a adultos y se caracteriza por un predominio marcado en hombres, que representan aproximadamente el 70% de los casos. Este predominio probablemente refleje exposiciones ocupacionales y/o recreativas selectivas (en hombres) a suelo húmedo y vegetación en descomposición, que son los reservorios principales. Se ha observado variación estacional, con un ligero aumento de casos durante los meses de invierno.
Blastomyces prolifera como moho a temperatura ambiente en suelo enriquecido con excrementos de animales y en material orgánico húmedo y ácido en descomposición, con frecuencia cerca de ríos.
En América del Norte, el área endémica de la blastomicosis incluye:
Cuencas de los ríos Ohio y Misisipí (extendido a los estados del centro adyacentes al Océano Atlántico y sudorientales)
Noroeste central
Norte de Nueva York (Valle del Río Mohawk)
Sur de Canadá
Raramente, la infección aparece en Oriente Medio y en África.
Los individiduos inmunocompetentes pueden contraer la infección. Si bien la blastomicosis puede ser más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos que en pacientes inmunocompetentes, es una infección oportunista menos común en general que la histoplasmosis o la coccidioidomicosis.
Se han identificado dos especies principales: B. dermatitidis y B. gilchristii. Aunque estas especies son morfológicamente indistinguibles, son especies genéticamente distintas. Ambas especies causan enfermedad clínica similar.
En los pulmones, las esporas inhalados se convierten en levaduras grandes (15 a 20 micrómetros) e invasoras, que forman yemas con base ancha características. La infección puede permanecer confinada a los pulmones o diseminarse por vía hematógena. La diseminación hematógena puede causar infecciones localizadas en varios órganos, como la piel, la próstata, los epidídimos, los testículos, las vesículas seminales, los riñones, las vértebras, los extremos de los huesos largos, los tejidos subcutáneos, el encéfalo, la mucosa bucal o nasal, la tiroides, los ganglios linfáticos y la médula ósea.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
Referencia general
1. Smith DJ, Williams SL; Endemic Mycoses State Partners Group, Benedict KM, Jackson BR, Toda M. Surveillance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis - United States, 2019. MMWR Surveill Summ. 2022;71(7):1-14. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.ss7107a1
Síntomas y signos de la blastomicosis
Blastomicosis pulmonar
La blastomicosis pulmonar puede ser asintomática o causar una enfermedad grave autolimitada que suele pasar inadvertida. También puede manifestarse de manera insidiosa y convertirse en una infección crónica y progresiva. A veces aparece un derrame pleural.
Sus síntomas incluyen tos productiva o seca metálica, dolor torácico, disnea, fiebre, escalofríos y sudoración profusa. Algunos pacientes presentan infecciones rápidamente progresivas y pueden desarrollar un síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La presentación clínica inespecífica y los hallazgos radiológicos de la blastomicosis pulmonar pueden imitar la neumonía bacteriana, causando retrasos diagnósticos y la posibilidad de tratamiento inapropiado o retrasado.
Blastomicosis extrapulmonar diseminada
En la blastomicosis extrapulmonar generalizada, los síntomas dependen del órgano comprometido.
Las lesiones cutáneas son el sitio de diseminación más frecuente; pueden ser solitarias o múltiples y asociarse o no con compromiso pulmonar evidente. Suelen identificarse pápulas o papulopústulas sobre las superficies expuestas, que se diseminan lentamente. Se desarrollan pequeños abscesos indoloros en los bordes de avance. En las superficies pueden formarse papilas irregulares semejantes a verrugas. A veces se desarrollan ampollas. A medida que las lesiones se agrandan, los centros cicatrizan y se forman cicatrices atróficas. En su máximo desarrollo, una lesión individual se presenta como un parche verrugoso sobreelevado, en general ≥ 2 cm de ancho, con un borde bien delimitado de color rojo violáceo cubierto de abscesos. La lesión puede ulcerarse si se desarrolla una sobreinfección bacteriana.
La diseminación hematógena puede causar infecciones localizadas en varios órganos, como la piel, la próstata, los epidídimos, los testículos, las vesículas seminales, los riñones, las vértebras, los extremos de los huesos largos, los tejidos subcutáneos, el encéfalo, la mucosa bucal o nasal, la tiroides, los ganglios linfáticos y la médula ósea.
Esta imagen muestra una lesión cutánea ulcerosa con bordes irregulares, costrosa y sobreelevada, con pequeños microabscesos en la periferia de la lesión.
Esta imagen muestra una lesión cutánea ulcerosa con bordes irregulares, costrosa y sobreelevada, con pequeños microabsc
© Springer Science+Business Media
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas se presentan como pápulas, pústulas o ampollas. Esta fotografia muestra una lesión cutánea ampollosa.
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas se presentan como pápulas, pústulas o ampol
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas pueden desarrollarse en forma de papilas verrugosas o pueden dar una apariencia verrugosa generalizada. Esta fotografía muestra una lesión cutánea verrugosa.
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas pueden desarrollarse en forma de papilas ve
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Esta imagen muestra una lesión cutánea ulcerosa con bordes irregulares, costrosa y sobreelevada, con pequeños microabscesos en la periferia de la lesión.
Esta imagen muestra una lesión cutánea ulcerosa con bordes irregulares, costrosa y sobreelevada, con pequeños microabsc
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La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas se presentan como pápulas, pústulas o ampollas. Esta fotografia muestra una lesión cutánea ampollosa.
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas se presentan como pápulas, pústulas o ampol
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas pueden desarrollarse en forma de papilas verrugosas o pueden dar una apariencia verrugosa generalizada. Esta fotografía muestra una lesión cutánea verrugosa.
La blastomicosis extrapulmonar puede afectar la piel. Las lesiones cutáneas pueden desarrollarse en forma de papilas ve
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Si se desarrollan lesiones óseas, las áreas suprayacentes a veces pueden mostrar signos de inflamación como hinchazón, calor y sensibilidad al tacto.
Las lesiones genitales en los hombres causan con mayor frecuencia prostatitis y epididimitis asociada con edema epididimario doloroso, molestias perineales profundas o hipersensibilidad a la palpación de la próstata durante el tacto rectal. Las lesiones genitales en las mujeres son menos comunes y pueden causar abscesos tuboováricos, endometritis y salpingitis.
El compromiso del sistema nervioso central puede manifestarse como absceso cerebral, absceso epidural, o meningitis.
Diagnóstico de la blastomicosis
Radiografía de tórax
Cultivos y tinciones para hongos
Antígeno de Blastomyces en orina y suero
Diagnóstico molecular
Si se sospecha blastomicosis, debe obtenerse una radiografía de tórax. , donde se identifican los infiltrados localizados o difusos que a veces constituyen una bronconeumonía en parches que se extiende hacia la periferia desde el hilio. Estos hallazgos deben distinguirse de otras causas de neumonía (p. ej., bacterias, otras micosis, tuberculosis, tumores).
Las lesiones cutáneas pueden confundirse con las de esporotricosis, la tuberculosis, el yodismo o el carcinoma basocelular. El compromiso genital puede simular el de la tuberculosis.
La radiografía de la izquierda muestra una consolidación del lóbulo inferior derecho que se diagnosticó en forma errónea como una neumonía bacteriana.
La radiografía de la derecha, tomada tres semanas después, muestra la progresión de la enfermedad con opacidades en el espacio aéreo bilateral en parches y consolidación densa en el lóbulo pulmonar inferior derecho.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
El diagnóstico se puede establecer mediante cultivos del material infectado o por visualización microscópica directa del microorganismo en muestras citológicas o histopatológicas (1). Debido a que el cultivo de Blastomyces puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado. El aspecto característico del microorganismo, observado durante el examen microscópico de los tejidos o el esputo, también suele permitir arribar al diagnóstico.
Las pruebas serológicas no son sensibles, pero resultan útiles si sus resultados son positivos (2).
Una prueba de antígeno en orina y suero es útil, pero la reactividad cruzada con Histoplasma es elevada.
Las pruebas de diagnóstico molecular (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) pueden ayudar al diagnóstico.
Referencias del diagnóstico
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1801-1812. doi:10.1086/588300
2. Martynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques. Chest. 2002;121(3):768-773. doi:10.1378/chest.121.3.768
Tratamiento de la blastomicosis
Para la enfermedad leve a moderada (incluyendo la enfermedad cutánea), itraconazol
En presencia de infección grave que amenaza la vida del paciente, anfotericina B liposomal
El tratamiento de la blastomicosis depende de la gravedad de la infección.
Para enfermedad leve a moderada que no afecta el sistema nervioso central y no requiere hospitalización, se utiliza itraconazol oral durante 6 a 12 meses (1). Aunque generalmente es menos efectivo, el fluconazol en dosis altas puede intentarse en pacientes intolerantes a itraconazol con enfermedad leve.
Para la enfermedad cutánea leve a moderada, se recomienda itraconazol.
Para infecciones graves que amenazan la vida, la anfotericina B IV (liposomal) suele ser eficaz (1). Se administra una vez al día durante 1 a 2 semanas o hasta que se observe mejoría.
La terapia se cambia a itraconazol oral una vez que los pacientes mejoran.
Los pacientes con blastomicosis del sistema nervioso central, pacientes embarazadas e inmunocomprometidos deben tratarse con anfotericina B liposomal IV, usando el mismo esquema de dosis que para la infección que pone en peligro la vida.
El voriconazol, el isavuconazonium y el posaconazol son activos contra B. dermatitidis, pero los datos clínicos son limitados y su papel en esta infección aún no se determinó con precisión.
El pronóstico de la blastomicosis cutánea es generalmente favorable con terapia antimicótica apropiada. La blastomicosis no tratada suele avanzar lentamente y en casos raros, puede ser finalmente fatal.
Referencia del tratamiento
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Conceptos clave
La inhalación de esporas del hongo dimórfico Blastomyces puede causar enfermedad pulmonar y, con menor frecuencia, infección diseminada (particularmente en la piel).
En América del Norte, la blastomicosis es endémica en las regiones que rodean a los Grandes Lagos y los valles de Ohio y el Río Mississippi (que se extienden en los estados en el Atlántico medio y en el sudeste).
El diagnóstico se basa en cultivos del material infectado; las pruebas serológicas no son muy sensibles pero son útiles si son positivas.
En presencia de enfermedad leve o moderada, usar itraconazol.
En cuadros graves, usar anfotericina B liposomal.
